Остеома – доброкачественная опухоль костей, происходящая из остеобластов. В зависимости от преобладания составных элементов различают компактную губчатую и смешанную остеомы. Остеомы наиболее часто поражают кости черепа, губчатые и смешанные.
Часто располагаются в длинных костях, преимущественно в бедренной и плечевой.
Клинические проявления зависят от локализации, чаще всего протекают безболезненно.
Лечение хирургическое – сбивание долотом с участка здоровой кости. Операцию производят по показаниям: наличие болей, нарушение функции, большие размеры. Озлокачествления не бывает.
Остеоидостеома. Большинство ученых относят заболевание к доброкачественным первичным опухолям костей, некоторые считают ее воспалительным процессом.
Основная локализация – диафизы длинных костей, иногда встречается и в костях таза.
Для остеоидостеомы характерны сильные боли в очаге поражения, особенно ночные, боли настолько интенсивные, что порой лишают больных сна. Характерный симптом – стихание болей при приеме салициловой кислоты.
Общепринятый метод лечения – радикальное оперативное удаление очага («гнезда» опухоли) единым блоком с окружающей полоской склерозированной костной ткани.
Остеобластокластома (гигантоклеточная опухоль) является первичным костным одиночным новообразованием доброкачественного характера с преимущественной локализацией на концах трубчатых костей: бедренной, большеберцовой, лучевой и т. д. Опухоль поражает спонгиозную ткань, медленно растет, достигая границы суставного хряща.
Клиническая классификация (В. Я. Шлапоберский, 1960 г.)
Доброкачественные формы.
I группа (с более спокойным течением, рентгенологически – ячеистая).
II группа (с более агрессивным течением, рентгенологически – литическая).
III группа – рецидивная форма.
Злокачественные формы:
1) первично-злокачественная;
2) вторично-злокачественная.
Клиническая картина зависит от локализации – это боли в пораженной конечности, опухоль, нарушение функции. Гигантоклеточная опухоль растет медленно, годами и достигает больших размеров.
Боль возникает обычно после травмы и не носит интенсивного характера. Кожа, покрывающая опухоль, растянута, блестяща, с синюшным оттенком.
Лечение проводится дифференцированно, в зависимости от формы опухоли (доброкачественная, рецидивная, злокачественная), стадии течения и возраста больного. Единого мнения лечения до настоящего времени не существует.
При рецидивной и злокачественной формах опухоли применяются комбинированные методы лечения, сочетающие лучевую и химиотерапию с резекцией кости или ампутацией конечности.
30. Задний вывих бедра в тазобедренном суставе. Диагноз. Протокол лечения на этапах оказания помощи в мирное время.
Вывихи в тазобедренном суставе чаще бывают у молодых людей при автомобильных авариях. Они могут быть передними (ацетабулярными) — головка вывихивается из сустава кпереди и остается у запирательного отверстия, и могут быть задними — головка вывихивается кзади от вертлужной впадины. Редко бывают верхние вывихи, их еще называют подвздошные — головка вывихивается вверх и устанавливается возле крыла подвздошной кости. Задние вывихи бедра могут сочетаться с переломом заднего и верхнего края вертлужной впадины. Когда осколок небольшой, то после вправления рецидива вывиха не наступает, и лечение такого пострадавшего после вправления, так же как и обычного вывиха, проводится консервативно вытяжением. Но если осколок заднего края впадины большой, то после вправления очень легко наступает рецидив вывиха. Тогда показано оперативное лечение больного в ортопедо-травматологическом центре.
Вывихи в тазобедренном суставе всегда сопровождаются значительными разрушениями капсулы и связок сустава. Непременно рвется круглая связка с артерией, проходящей в ней и принимающей участие в кровоснабжении головки. Поэтому после вывиха значительно страдает кровоснабжение головки. Это требует педантичного соблюдения режима разгрузки сустава (месяц скелетным вытяжением и еще три месяца ходьба с костылями без нагрузки на ногу) и последующего наблюдения у ортопеда с выполнением рентгеновских снимков сустава в течение двух лет — не развивается ли асептический некроз головки и смещение ее под действием обычных нагрузок. Асептический некроз головки может быть обусловлен и внутри головчаты ми переломами трабекул. Эти переломы видны лишь при компьютерной томографии. Диагностика вывиха в тазобеденном суставе обычно несложна. При самом частом заднем вывихе характерно положение ноги — она чуть согнута в коленном суставе и ротирована кнутри. Обязательно определяется пружинящая фиксация — ногу невозможно отвести. Сгибание ее сохраняется, но при свежем вывихе оно очень болезненно. Сместившаяся кзади головка может давить на седалищный нерв, поэтому может быть жжение по всей голени и стопе. Характерная ротация кнутри и сгибание в коленном суставе могут быть небольшими, а головка смешаться строго кзади за сустав. Поэтому при выполнении рентгеновского снимка сустава контуры головки могут наложиться на контуры сустава и о вывихе может говорить лишь непараллельность контуров головки контурам вертлужной впадины. Очень важный симптом, подтверждающий вывих, — смещение верхушки большого вертела на 3—4 см вверх с линии Розен-Нелятона — линии, соединяющей седалищный бугор и переднюю верхнюю подвздошную ость.
При оказании первой медицинской помощи больному с вывихом в тазобедренном суставе фельдшер должен сделать инъекцию анальгетиков, убедиться в сохранности пульса на магистральных артериях и отправить больного на носилках с небольшим валиком под коленом санитарным транспортом. Вывих должен быть непременно вправлен в районной больнице. Вправить вывих в тазобедренном суставе можно после рентгенологического обследования и обязательно под общим обезболиванием и с хорошей релаксацией мышц. При вправлении заднего вывиха больного следует положить на пол (на жестких носилках с каталки). После введения в наркоз и релаксации помощник двумя руками фиксирует таз больного, а хирург, согнув ногу в тазобедренном и коленном суставах под 90°, подводит под колено петлю из простыни, которую завязывают двумя узлами на шее хирурга. Хирург, выпрямляясь, тянет петлей бедро вверх (кпереди), усиливая это вытяжение сгибанием ноги в колене. При вправлении переднего вывиха положение больного то же, нога так же согнута в тазобедренном и коленном суставах под 90°. Хирург стоит на противоположной стороне, петлей из простыни осуществляет вытяжение вверх и на себя, но дополнительной петлей из простыни следует создать вытяжение за верхнюю треть бедра в наружную сторону. Бедро при этом надо, вытягивая, привести и даже несколько уложить на здоровую сторону. После вправления вывиха обязательно накладывается скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости грузом 3—4 кг на 4 недели. Вытяжение осуществляется без шины. Нога уложена на постели с небольшим вали- ком под коленом. Отведение ее необязательно. После снятия вытяжения больного выписывают домой с рекомендацией полной разгрузки ноги (ходьба с костылем) на 3 месяца. Через 3 месяца выполняются контрольные снимки. Разрешается ходьба с палочкой. На работу больного выписывают через 5—6 месяцев после травмы. Через 6—12—24 месяца после травмы делают контрольные снимки, на которых определяют состояние головки бедренной кости — нет ли асептического некроза и импрессионного перелома. Рентгенологическими признаками этого будут появление более плотного участка в головке на фоне остеопороза и расширение суставной щели с западением участка суставной поверхности головки
31. Работа травматологического пункта КБ СМП им. Н.В. Соловьева г. Ярославль
Основной задачей отделения является оказание амбулаторно-поликлинической помощи населению с травмами опорно-двигательного аппарата и ортопедическими заболеваниями. Для реализации данной задачи в отделении работают 8 врачей травматологов-ортопедов, средний и младший медицинский персонал. Существенную помощь в диагностике оказывает круглосуточно работающий на базе поликлиники рентгенологический кабинет. Для улучшения качества оказания амбулаторной травматолого-ортопедической помощи поток больных и пострадавших в отделении делится на два приема.
Первичный прием, выполняющий следующие функции:
· оказание экстренной помощи, обратившимся с травмами опорно-двигательного аппарата, независимо от места жительства и направление для дальнейшего наблюдения к травматологу- ортопеду по месту жительства с соответствующей медицинской документацией;
· направление на госпитализацию при наличии показаний в соответствующее лечебное учреждение;
· проведение экстренной профилактики столбняка и бешенства;
· обеспечение преемственности в ведении больных с врачами других специальностей и отделений больницы;
· передача информации о пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях — в ГИБДД о телесных повреждениях насильственного характера в соответствующий РОВД;
· ведение документации установленного образца.
Повторный прием, выполняющий следующие функции:
· амбулаторное лечение, в т.ч. и на дому, диспансерное наблюдение за больными с травмами и заболеваниями опорно-двигательного аппарата, проживающими в Ленинском районе г. Ярославля, больных с тяжелой травмой лучезапястного сустава, пострадавших с производственной травмой независимо от места жительства;
· направление на восстановительное лечение в городской восстановительный центр городской и областной врачебно-физкультурный диспансеры, в реабилитационное отделение больницы пострадавших, лечащихся в отделении;
· направление больных с признаками стойкой утраты трудоспособности на медико-социальную экспертизу при очевидном неблагоприятном трудовом прогнозе вне зависимости от сроков временной нетрудоспособности;
· обеспечение преемственности в ведении больных с врачами других специальностей поликлиники и стационара;
· проведение плановой профилактики бешенства;
· ведение документации утвержденного образца.
В среднем за год в отделение обращаются более 30 тысяч пострадавших по более чем 70 нозоологическим формам.
Проблемы и задачи над решением которых работают сотрудники травматологического отделения:
· развитие стационарзамещающих технологий в амбулаторных условиях;
· расширение объема амбулаторных операций путем включения в их состав операций по удалению металлоконструкций, различных операций на кисти;
· освоение методик различных видов кожной пластики, разработка и изучение новых методик лечения больных с посттравматическими нейродистрофическими синдромами;
· постепенный перевод повторного приема из травматологического в реабилитологический и организация кабинетов ЛФК и физиотерапии при поликлинике для динамического наблюдения врачами травматологом и реабилитологом процесса выздоровления пострадавшего.
32. Чрезсиндесмозные повреждения голеностопного сустава. Механизм повреждения. Диагностика. Транспортная и первичная лечебная иммобилизация. Показания к консервативному и оперативному лечению. Техника операции.
По классификации АО/ASIF чрезсиндесмозный перелом голеностопного сустава относится к типу В и в зависимости от характера перелома малоберцовой кости (простой, оскольчатый, с укорочением и без наличия перелома заднего края большеберцовой кости) подразделяется на:
В1 — изолированный;
В2 — с переломом внутренней лодыжки или разрывом дельтовидной связки;
В3 — то же, что и В2, плюс перелом задненаружного края большеберцовой кости.
Механизм. К чрезсиндесмозному перелому малоберцовой кости в сочетании с переломом переднего края большеберцовой кости приводит эверсионное движение стопы с элементами пронации и отведения. Таранная кость ротируется кнутри вокруг продольной оси голени, оказывает давление на наружную лодыжку в направлении кнаружи и кпереди. При этом задняя межберцовая связка, сопротивляясь этому движению, создает "конфликт усилий" в заднем отделе малоберцовой кости на уровне горизонтальной щели голеностопного сустава. Передненаружный блок таранной кости, упираясь в нависающую переднюю межберцовую связку, передает отрывающее действие на малоберцовую кость. Возникает межсвязочный перелом малоберцовой кости, проходящий через зону синдесмоза. Смещающийся кнаружи и кпереди дистальный фрагмент малоберцовой кости оказывает через переднюю межберцовую связку отрывающее действие на передний край большеберцовой кости. Одновременное давление таранной кости на суставную поверхность большеберцовой кости в направлении вперед приводит к отлому значительного фрагмента переднего края и перелому малоберцовой кости до уровня верхней границы прикрепления передней межберцовой связки. Возникает эверсионно-пронационный переломовывих в голеностопном суставе. Передний край большеберцовой кости и смещающийся кнаружи и кпереди дистальный фрагмент малоберцовой кости, связанные между собой передней межберцовой связкой, создают проблему неустойчивости поврежденного голеностопного сустава в указанных направлениях.
Диагностика переломов лодыжек. Обычно имеется явная деформация сустава с вальгусным или варусным отклонением и ротацией стопы. При значительных смещениях быстро развиваются отек и локальное расстройство кровообращения вплоть до эпидермальных пузырей и угрозы пролежня натянутой кожи над внутренней лодыжкой. Любое серьезное повреждение голеностопного сустава всегда связано с выраженными нарушениями венозного оттока и грубыми расстройствами микроциркуляции. Поэтому считается, что пострадавшие с этой травмой должны находиться на стационарном лечении в хирургическом отделении вплоть до полного спадения отека и окончательной фиксации перелома. Амбулаторно могут лечиться только стабильные переломы малоберцовой кости без разрыва межберцового синдесмоза.
В обследование пациента с травмой голеностопного сустава обязательно включается выполнение рентгенограмм в двух проекциях.
Иммобилизация
Транспортная иммобилизация лестничными шинами Крамера по боковым и задней поверхностям голени выше коленного сустава.
Первичная лечебная: спицу проводят через пяточную кость или лодыжки голени; шину Белера устанавливают по оси тела; подвешивают груз в 5-7 кг (при мощной мускулатуре у больного, можно применять контртягу, подняв на подставки ножной конец кровати). Скобу подвешивают на растяжках (обычно, это бинтовые ленты) к шине, для проведения этапной репозиции. Контроль за правильным положением вытяжения проводится визуально: должна быть прямая линия между нижним роликом шины, промежутком между 1 и 2 пальцами стопы, надколенником и крылом подвздошной кости. В последующем коррекцию проводят по контрольным рентгенограммам: с наложением боковой тяги, при смещениях под углом; устраняют ротационное смещение, меняя положение скобы; усиливают или ослабляют осевую тягу - до полного сопоставления отломков.
Показания к консервативному лечению: закрытые неосложненные переломо-вывихи в голеностопном суставе.
Показания к оперативному лечению: 1.Неудача при закрытом однократном вправлении. 2. Вторичное смещение отломков в гипсовой повязке. 3. В случаях, когда для достижения репозиции требуется придание стопе избыточного форсированного варусного, эквинусного или вальгусного положения. 4. Открытые нестабильные переломы лодыжек.
Техника операции:
После стандартной обработки операционного поля на стопу надевается стериль-
ная перчатка. Наложение жгута является предметом выбора хирурга. Доступ к пе-
релому малоберцовой кости или наружной лодыжки обязательно должен быть дуго-
образным и огибать ее спереди или сзади, не совпадая с проекцией расположения
пластины. Особое внимание уделяется тому, чтобы не повредить поверхностный
малоберцовый нерв. Доступ к медиальной лодыжке выполняется в виде дугообразного разреза, окаймляющего ее спереди или сзади. Задний край может быть обнажен из прямого разреза в проекции межберцового синдесмоза.
Этапы выполнения остеосинтеза.
1. Устранение укорочения малоберцовой кости и ее ротационных смещений.
2. Восстановление синдесмоза.
3. Фиксация заднего края.
4. Репозиция и фиксация медиальной лодыжки или шов дельтовидной связки.
5. Зашивание капсулы сустава.
Методика выполнения остеосинтеза малоберцовой кости зависит от уровня и харак-
тера ее повреждения. Фиксация производится путем наложения стягивающего 3,5 мм
винта при поперечном косом и винтообразном переломе с последующей нейтрализацией
третьтрубчатой пластиной, моделированной по контуру наружной лодыжки. Треть трубчатая пластина может быть наложена по задней поверхности малоберцовой кости в качестве противососкальзывающей (методика Вебера), с целью предотвращения смещения дистального отломка наружной лодыжки кзади. После остеосинтеза малоберцовой кости однозубым крючком проверяется стабильность синдесмоза. При наличии патологической подвижности фиксация осуществляется позиционным 4,5 мм кортикальным винтом, введенным через малоберцовую кость и наружный кортикальный слой большеберцовой кости (3 кортикала). После полной репозиции и фиксации перелома малоберцовой кости заднелатеральный край, связанный с ее дистальным отломком посредством межберцового синдесмоза, вправляется самопроизвольно. Если его перелом более 25% от диаметра большеберцовой кости, остеосинтез производится малым 4,0 мм губчатым винтом, введенным спереди назад или сзади наперед. При этом особое внимание уделяется тому, чтобы вся резьбовая часть винта располагалась в отломке заднего края. Остеосинтез внутренней лодыжки выполняется 4,0 мм малым губчатым винтом и деротационной спицей. Если фрагмент внутренней лодыжки мал и при
оскольчатом ее переломе, осуществляется фиксация стягивающей проволочной петлей
по Веберу. Дельтовидная связка сшивается сухожильным швом, или про-
изводится ее пластика местными тканями с фиксацией шва на винте по В. Мюллеру.
Операция заканчивается устранением интерпозиции капсулы из полости сустава
и ее швом.