Пять основных признаков перелома:
Крепитация (появляется при трении отломков друг о друга.Специальной проверки не требует ввиду появления выраженной боли).
Укорочение (из-за смещения отломков по длине. Измеряется мягкой сантиметровой лентойи сравнивается со здоровой конечностью. Верхняя конечность – от акромиального отростка плечевой кости до нижнего края шиловидного отростка лучевой кости. Плечо – от акромиального отростка лопатки до наружного мыщелка плеча. Предплечье – от наружного мыщелка плеча дом нижнего края шиловидного отростка лучевой кости. Нижняя конечность – от верхней передней ости подвздошной кости до нижнего края внутренней лодыжки. Бедро – от верхней передней ости подвздошной кости или верхушки большого вертела до нижнего края наружного мыщелка или до верхнего края надколенника при разогнутом полностью коленном суставе. Голень – от верхнего края бугристости большеберцовой кости до нижнего края внутренней лодыжки).
Боль при осевой нагрузке (Именно при осевой, так как при пальпации боль может определяться и при ушибе кости.Врач давит рукой на пятку при переломе ноги или на локтевой отросток при согнутом под прямым углом предплечье при исследовании руки).
Деформация (из-за смещения отломков по длине, под углом и ротационного смещения)
Патологическая подвижность (может быть замечена при выполнении транспортной иммобилизации. Специальной проверки не требует ввиду появления выраженной боли).
Признаки вывиха:
Деформация сустава (особенно ярко выражен, если вывих произошел в суставе, окруженном малым количеством мягких тканей).
Изменение оси конечности (например, при заднем вывихе в тазобедренном суставе бедро приведено и ротированокнутри, при переднем вывихе – бедро отведено и ротировано кнаружи).
Пружинящая фиксация конечности при попытке совершить пассивное движение (при попытке отведения конечности она занимает прежнее положение).
Признаки обратимой ишемии при нарушении магистрального кровотока:
Снижение температуры конечности дистальнее повреждения
Отсутствие пульса дистальнее повреждения
Бледность кожи
Признаки необратимой ишемии:
Боль дистальнее повреждения
Контрактура мышц, суставов, не объясняющаяся переломом
Нарушение всех видов чувствительности
Надсиндесмозныепереломо-вывихи голеностопного сустава. Механизм повреждения и последовательность повреждения анатомических структур. Первичная лечебная иммобилизация этих переломов. Техника операции при них.
Переломо-вывихи голеностопного сустава являются наиболее частыми повреждениями нижней конечности и составляют около 80% переломов голени. Количество подобных уличных травм, возникающих при пешеходном движении, имеет определенную сезонность с пиком в феврале и ноябре, что связано с гололедицей. В своей повседневной практике рекомендуется пользоваться классификацией АО (Вебер), как наиболее полной и практически значимой. Согласно этой классификации все переломы подразделяются на три типа:
А — подсиндесмозный (супинационный),
В — чрессиндесмозный (пронационный),
С — надсиндесмозный (пронационный).
В свою очередь, каждый из типов в зависимости от характера перелома малоберцовой кости (простой, оскольчатый, с укорочением и без наличия перелома заднего края большеберцовой кости) имеет на три группы.
Механизм:
1. Разрыв дельтовидной связки (1)
2. Отрыв верхушки внутренней лодыжки или горизонтальный перелом по линии сустава (2,3)
3. Разрыв передней межберцовой связки при дальнейшем смещении тарана (5)
4. Короткий косой, спиралевидный выше синдесмоза или подголовчатый перелом малоберцовой кости (8,9)
5. Разрыв межкостной мембраны до уровня перелома малоберцовой кости (10)
6. Разрыв задней межберцовой связки (7)
7. При полном вывихе стопы кнаружи и кзади может произойти разрыв мягких тканей над внутренней лодыжкой – возникает вторично открытый пронационныйпереломовывих в голеностопном суставе
Первичная лечебная иммобилизация: при поступлении устраняется вывих стопы кзади и кнаружи и на поврежденную конечность до средней трети бедра надевается тугой сетчатый бинт. Он фиксируется турами мягкого бинта на уровне коленного и голеностопного суставов. У кончиков пальцев бинт завязывается узлом, и нога на пружине подвешивается к балканской раме. Бедро укладывается на шину Белера, стопа и голень остаются в подвешенном состоянии. При этом стопа под действием силы тяжести устанавливается в среднефизиологическом положении относительно большеберцовой кости. Происходит нейтрализация действия мышц антагонистов (передней большеберцовой и короткой малоберцовой; задней большеберцовой и длинной малоберцовой; длинных разгибателя и сгибателя пальцев; длинных разгибателя и сгибателя большего пальца). За счет натяжения связок, капсулы и сухожильно-мышечного аппарата стопа встает в положение неполной супинации, инверсии и аддукции. Отломки репонируются самопроизвольно. Подвывиху кзади препятствует натяжение трехглавой мышцы голени, смещающей голень и бедро назад при фиксированной стопе.
Техника операций: После стандартной обработки операционного поля на стопу надевается стерильная перчатка. Наложение жгута является предметом выбора хирурга. Доступ к перелому малоберцовой кости или наружной лодыжки обязательно должен быть дугообразным и огибать ее спереди или сзади, не совпадая с проекцией расположения пластины. Особое внимание уделяется тому, чтобы не повредить поверхностный малоберцовый нерв.
Доступ к медиальной лодыжке выполняется в виде дугообразного разреза, окаймляющего ее спереди или сзади. Задний край может быть обнажен из прямого разреза в проекции межберцового синдесмоза.
Этапы выполнения остеосинтеза.
1. Устранение укорочения малоберцовой кости и ее ротационных смещений.
2. Восстановление синдесмоза.
3. Фиксация заднего края.
4. Репозиция и фиксация медиальной лодыжки или шов дельтовидной связки.
5. Зашивание капсулы сустава.
Методика выполнения остеосинтеза малоберцовой кости зависит от уровня и характера ее повреждения. Фиксация производится путем наложения стягивающего 3,5 мм винта при поперечном косом и винтообразном переломе с последующей нейтрализацией третьтрубчатой пластиной, моделированной по контуру наружной лодыжки. Третьтрубчатая пластина может быть наложена по задней поверхности малоберцовой кости в качестве противососкальзывающей (методика Вебера), с целью предотвращения смещения дистального отломка наружной лодыжки кзади. После остеосинтеза малоберцовой кости однозубым крючком проверяется стабильность синдесмоза. При наличии патологической подвижности фиксация осуществляется позиционным 4,5 мм кортикальным винтом, введенным через малоберцовую кость и наружный кортикальный слой большеберцовой кости. Подголовчатые переломы малоберцовой кости не фиксируются пластинами ввиду опасности повреждения общего малоберцового нерва, а растягиваются по длине и удерживаются 4,5 мм позиционным винтом. После полной репозиции и фиксации перелома малоберцовой кости заднелатеральный край, связанный с ее дистальным отломком посредством межберцового синдесмоза, вправляется самопроизвольно.Остеосинтез внутренней лодыжки выполняется 4,0 мм малым губчатым винтом и деротационной спицей. Если фрагмент внутренней лодыжки мал и при оскольчатом ее переломе, осуществляется фиксация стягивающей проволочной шлей по Веберу. Дельтовидная связка сшивается сухожильным швом, или производится ее пластика местными тканями с фиксацией шва на винте по В. Мюллеру.
Операция заканчивается устранением интерпозиции капсулы из полости сустава и ее швом.