Братья и сестры, их ФИО, даты рождения, место учебы, класс

1.____________________________________________________________________________________________2.____________________________________________________________________________________________3.____________________________________________________________________________________________

Имеется ли инвалидность у члена семьи (родителей, детей):______________________________________________.

фамилия, имя, отчество

Является ли семья многодетной, малообеспеченной, неполной (нужное подчеркнуть).

Домашний адрес ребенка:

Юридический (прописка) ____________________________________________________________________________

Фактический (место проживания)________________________________________________________________

Домашний телефон _____________________________.

Подпись родителей: мамы ___________________________, папы______________________________________.

Дата заполнения ___________________________________

Приложение № 2

к регламенту организации работы по раннему выявлению детского
и семейного неблагополучия
и профилактике безнадзорности
и правонарушений
в образовательных организациях Пермского края

Ориентировочная оценка состояния здоровья обучающихся в школе

Представленные ниже диагностические материалы не могут заменить медицинского обследования и поэтому носят ориентировочный характер, однако они позволяют не только получить данные для занесения в индивидуальные карты учащихся, но и повысить интерес школьников к укреплению собственного здоровья.

Тест-анкета ориентировочной оценки риска нарушений здоровья учащегося

Инструкция эксперту

Постарайтесь дать оценку учащемуся по приведенным ниже позициям используя 4-балльную шкалу:

0 - признак не выражен (отсутствует);

1 - признак слабо выражен или проявляется изредка;

2 - признак умеренно выражен или проявляется периодически;

3 - признак явно выражен или проявляется постоянно.

Признаки

1. С детства наблюдались проявления ослабленного здоровья, болезненности.

2. Ранее переносил тяжелые заболевания, травмы, операции.

3. Растет в неблагополучной семье.

4. У семьи материальные трудности.

5. Характерно асоциальное окружение (друзья, соседи, родственники).

6. Ведет неправильный (нездоровый) образ жизни.

7. Ведет малоподвижный образ жизни (недостаток физической активности).

8. Отличается низким интеллектуальным уровнем.

9. Отличается низким культурным уровнем, узким кругом интересов.

10. Характерна несформированность гигиенических навыков.

11. Беззаботен, отличается безответственностью.

12. Проявляет астенические черты характера, слабую волю.

13. Не проявляет интереса к укреплению своего здоровья.

14. Отличается низкой поисковой активностью, безынициативен.

15. Имеет повышенно возбудимую нервную систему, подвержен стрессам.

16. Отличается плохими взаимоотношениями с учителями.

17. Характерна повышенная утомляемость.

18. Употребляет (употреблял в прошлом) одурманивающие вещества.

19. Курит.

20. Предъявляет частые жалобы на здоровье.

Интерпретация результатов

Благополучными можно считать показатели в пределах 20-25 баллов. Показатели более 40 баллов являются основанием для отнесения школьника к группе риска. Сравнительный анализ показателей учащихся разных классов.

Приложение № 3

АКТ

Обследования жилищно-бытовых условий семьи, в которой

Проживают и воспитываются несовершеннолетние дети

Данное обследование проводится в связи с ______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Ф.И.О. родителей:

отец ____________________________________________________________________

___________________________________________ год рождения_________________

Место работы ____________________________________________________________

Контактный номер телефона:_______________________________________________

размер ежемесячного дохода (руб.): _________________________________________

мать:________________________________________________________________

___________________________________________ год рождения ____________

Место работы ____________________________________________________________

Контактный номер телефона:_______________________________________________

размер ежемесячного дохода (руб.): _________________________________________

Дети: ______________________________________________________________________

_{(Ф.И.О., год рождения)}

______________________________________________________________________

_{(Ф.И.О., год рождения)}

______________________________________________________________________

_{(Ф.И.О., год рождения)}

2.Категория семьи ____________________________________________________________________________________________________________________________________________

3. Совокупный доход семьи в месяц (руб.) ____________________________________________________________________________________________________________________________________________

4. Адрес проживания (регистрация) ______________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________

5. Домашний телефон ____________________________________________________

6. Жилищные условия (количество комнат, размер жилплощади, сколько человек зарегистрировано и проживает на данной площади) ______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

7. Домашние условия (наличие необходимой мебели, спального места, игровой зоны у детей, игрушек, книг, спортивных принадлежностей)_______________________________________________________

______________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________

8. Оценка ассортиментов продуктов питания_______________________________________________________________

______________________________________________________________________

9. Необходимость в наличии одежды, обуви_________________________________________________________________

______________________________________________________________________

10. Характеристика состояния жилья (соблюдение санитарно – гигиенических требований) ______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

11. Перечень получаемых льгот и социальных услуг: ______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

12. Характеристика отношений в семье, психологической атмосферы в семье (наличие факторов, угрожающих жизни и здоровью ребенка (детей): ______________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

13. Организация свободного времени семьи, чем увлекаются взрослые и дети

____________________________________________________________________________________________________________________________________________

14. Какая помощь крайне необходима для ребенка (детей) ______________________________________________________________________

______________________________________________________________________15. Примечание: ______________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________

16. Результат обследования ________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Подписи членов комиссии:

___________________________________

«_____» _______________20_____г.

Подписи членов семьи (по возможности):

___________________________________

«_____» _______________20_____г.

Приложение № 4

Анкета для родителей

Уважаемые родители!

Для изучения Вашей и Вашего ребенка удовлетворенности занятиями в различных объединениях дополнительного образования, просим Вас ответить на следующие вопросы:

1. Сколько лет Вашему ребенку? Поставьте галочку напротив нужного ответа

◻ от 7 до 9 лет

◻ ◻ от 10 до 13 лет

◻ от 14 до 17 лет

2. Каков пол Вашего ребенка? Поставьте галочку напротив нужного ответа

◻ мальчик

◻ девочка

3. Посещает ли Ваш ребенок сейчас какие-нибудь секции, кружки, объединения дополнительного образования? Поставьте галочку напротив нужного ответа

◻ да ◻ нет

Если да, то какие?_________________________________________________

_________________________________________________________________

4. Какова продолжительность посещения занятий? Поставьте галочку напротив нужного ответа

◻ занимается первый год ◻ 2-3 года

◻более 3-х лет

5. Что, на Ваш взгляд, привело Вас и Вашего ребенка заниматься в ту или иную секцию, кружок, объединение дополнительного образования? Укажите нужные варианты

◻ надежда заняться любимым делом;

◻ желание узнать что-то новое, интересное;

◻ надежда найти новых друзей;

◻ потребность в духовно-нравственном развитии;

◻ надежда укрепить здоровье;

◻ надежда на то, что занятия помогут лучше понять самого себя;

◻ желание узнать о том, что не изучают в общеобразовательной школе;

◻ желание подготовиться к выбору профессии;

◻ надежда на то, что занятия дополнительным образованием помогут преодолеть трудности в учебе;

◻ желание получить опыт взаимодействия с детьми и взрослыми;

◻ потребность развивать самостоятельность;

◻ желание провести свободное время с пользой.

◻ другое__________________________________________________________

6. Где бы Вы хотели, чтобы Ваш ребенок занимался дополнительным образованием? Укажите нужные варианты

◻ в дошкольном учреждении ◻ в учреждении культуры;

◻ в спортивной школе ◻ в учреждении дополнительного

образования;

◻ другое _________________________________________________________

7. Что, на Ваш взгляд, поспособствовало выбору Вами и Вашим ребенком секции, кружка, объединения дополнительного образования? Укажите нужные варианты

◻ рекомендации друзей и знакомых; ◻ желание ребенка;

◻ реклама дополнительного образования; ◻ близость от дома;

◻ качество услуг и гарантируемый результат;

◻ другое___________________________________________________________

8. Реклама из каких источников привлекла Ваше внимание в большей степени? Укажите нужные варианты

◻ газеты ◻ интернет

◻ журналы ◻ реклама по телевизору

◻ листовки, буклеты ◻ радио ◻ реклама в транспорте ◻ дни открытых дверей

◻ наружная реклама (вывески, щиты вдоль дороги и др.)

◻ другое___________________________________________________________

9. Какие направления дополнительного образования привлекают Вас и Вашего ребенка? Укажите нужные варианты

◻ художественно-эстетическое; ◻ научно-техническое;

◻ спортивно-техническое; ◻ спортивно-оздоровительное;

◻ туристско-краеведческое; ◻ эколого-биологическое;

◻ социально-педагогическое; ◻ военно-патриотическое;

◻ культурологическое

◻ другое__________________________________________________________

10. Отвечает ли Вашим и Вашего ребенка интересам набор предлагаемых дополнительных образовательных услуг в образовательных учреждениях, которые Вы посещаете? Поставьте галочку напротив нужного ответа

◻ да; ◻ не отвечает;