Ежемесячного контроля семейной ситуации
(заполняется при посещении семьи куратором ИПК (детской поликлиники, образовательной организации),. Для семей с детьми от 0 до 10 лет не реже 2-х раз в месяц)
Дата «____» _________________ 20___г.
ФИО куратора ИПК,_ _____________________________________________ _
Фактический адрес проживания семьи (пояснение)_ _________________________________________________________
ФИО присутствующих членов семьи_ ______________________________________________________________________
___________
1. Задачи посещения семьи:
1.1. Контроль жилищно-бытовых условий жизни семьи и несовершеннолетних
1.2. Сбор информации о семье, всех ее членах, изучение внутрисемейных взаимоотношений
1.3. Контроль состояния ребенка (детей)
1.4. Исследование причин создавшихся проблемных ситуаций в семье, у несовершеннолетнего_________________
1.5. Выявление новых проблем, либо возможных факторов риска возникновения проблем (медицинских, социальных, бытовых и др.)
1.6. Динамика семейной ситуации, решения проблем
1.7. Анализ хода и результатов реализации субъектами профилактики коррекционных мероприятий
1.8. Контроль выполнения родителями (законными представителями) рекомендаций специалистов
2. Контроль жилищно-бытовых условий жизни семьи и несовершеннолетних (заполняется при условии личного осмотра жилого помещения):
| 2.1. Состояние жилища | ||||
| Отлично | Хорошо | Удовлетворительно | Неудовлетворительно | |
| Чистота (санитарно-гигиеническое состояние) | □ | □ | □ | □ |
| Тепловой режим | □ | □ | □ | □ |
| Порядок | □ | □ | □ | □ |
| Наличие ремонта | □ | □ | □ | □ |
| Пожароопасные объекты (печь, провода, обогреватели, газовые баллоны и т.д.) | □ | □ | □ | □ |
| Защита детей от выпадения из окон | □ | □ | □ | □ |
| Вывод:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Даны рекомендации родителям (членам семьи):____________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________ Направлена информация в субъекты профилактики для реагирования:_________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________ | ||||
| 2.2. Наличие в семье условий для нормального развития ребенка (детей) | ||||
| Отлично | Хорошо | Удовлетворительно | Неудовлетворительно | |
| Отдельное спальное место | □ | □ | □ | □ |
| Место для занятий | □ | □ | □ | □ |
| Полноценное питание (соответствующее возрасту и физическому состоянию, здоровью ребенка) | □ | □ | □ | □ |
| Одежда по сезону | □ | □ | □ | □ |
| Вывод:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Даны рекомендации родителям (членам семьи):____________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________ Направлена информация в субъекты профилактики для реагирования:_________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________ | ||||
Сбор информации о семье, всех ее членах, изучение внутрисемейных взаимоотношений
|
|
| 3.1. Психологический климат в семье: | ||||
| Отлично | Хорошо | Удовлетворительно | Неудовлетворительно | |
| □ | □ | □ | □ | |
| Вывод:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Даны рекомендации родителям (членам семьи):____________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________ Направлена информация в субъекты профилактики для реагирования:_________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________ |
Контроль состояния ребенка (детей)
|
|
| 4.1. Общие сведения | Отлично | Хорошо | Удовлетворительно | Неудовлетворительно | |||||||||
| Физическое состояние | □ | □ | □ | □ | |||||||||
| Эмоциональное состояние | □ | □ | □ | □ | |||||||||
| Поведение (соответственно возрасту и обстановке) | □ | □ | □ | □ | |||||||||
| Вывод:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Даны рекомендации родителям (членам семьи):____________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________ Направлена информация в субъекты профилактики для реагирования: | |||||||||||||
| 4.2. Наличие признаков жестокого обращения с ребенком | Да | Нет | |||||||||||
| Законные представители скрывают ребёнка (или пытаются ввести в заблуждение по поводу его истинного местопребывания) | □ | □ | |||||||||||
| Ребёнок проявляет явные страхи в общении с посторонними людьми | □ | □ | |||||||||||
| Внешний вид: неестественная худоба, синяки, гематомы (подчеркнуть) | □ | □ | |||||||||||
| Агрессивное поведение взрослых, нецензурная брань в адрес несовершеннолетнего | □ | □ | |||||||||||
| Выявлено совершение тяжкого преступления в отношении несовершеннолетнего(их) | □ | □ | |||||||||||
| Выявлена смерть несовершеннолетнего(их) | □ | □ | |||||||||||
| Внимание!!! При наличии хотя бы одного признака жестокого обращения незамедлительно сообщить об этом: | |||||||||||||
| Субъект профилактики | Контактный телефон | Информацию принял (Ф.И.О., должность) | Дата, время | Подпись куратора ИПК, | |||||||||
| Органы внутренних дел (дежурная часть) | |||||||||||||
| Председателю КДНиЗП | |||||||||||||
| Органы опеки и попечительства | |||||||||||||
| 4.3. Наличие признаков угрозы для жизни и здоровья ребенка (младше 10 лет) | Да | Нет | |||||||||||
| Наличие ребенка дома одного без присмотра взрослых | □ | □ | |||||||||||
| Наличие взрослых в доме в состоянии алкогольного или наркотического опьянения | □ | □ | |||||||||||
| Дверь в жилое помещение закрыта, из-за двери слышен детский плачь | □ | □ | |||||||||||
| Есть информация соседей, что в закрытом жилом помещении находятся дети, родители (законные представители) отсутствуют | □ | □ | |||||||||||
| Ребёнок по внешним признакам болен, лечение не ведётся | □ | □ | |||||||||||
| Внимание!!! При наличии хотя бы одного признака незамедлительно сообщить об этом: | |||||||||||||
| Субъект профилактики | Контактный телефон | Информацию принял (Ф.И.О., должность) | Дата, время | Подпись куратора ИПК | |||||||||
| Органы внутренних дел (дежурная часть) | |||||||||||||
| Председателю КДНиЗП | |||||||||||||
| Органы опеки и попечительства | |||||||||||||
5. Исследование причин создавшихся проблемных ситуаций в семье, у несовершеннолетнего:
|
|