n пальпации: увеличение печени плотной консистенции, острый край, неровная поверхность, отсутствие или малая болезненность;
n иногда болевых ощущений в правом подреберье, диспепсические симптомы;
n продолжительность анамнеза.
1. Исключение поражения печени, связанного с гемобластозами по данным анализа периферической крови, состояния лимфатических узлов.
2. Выявление следующих синдромов, позволяющих расценивать это хроническое заболевание печени как цирроз:
n одновременного увеличения селезенки (гепатолиенальный синдром); иногда с признаками гиперспленизма (анемия, панцитопения);
n внепеченочных симптомов: сосудистые “звездочки”, эритема ладоней, красный язык, гинекомастия, нарушения половой функции, иногда пальцы в виде барабанных палочек;
n появление портальной гипертензии:
| Признаки | Методы выявления |
| Варикозное расширение вен: пищевода и кардиального отдела желудка геморроидальных передней брюшной стенки Кровотечения из варикозных вен Асцит | Рентгенография, эзофагогастроскопия Осмотр, пальцевое исследование осмотр Исследование рвотных масс, кала, эзофагогастроскопия Осмотр, перкуссия, парацентез |
При наличие асцита печень и селезенка часто не прощупываются. В таких случаях поводом для предположения о циррозе печени служат:
n исключение других причин асцита (правожелудочковой недостаточности. нефротического синдрома, хронического экссудативного перитонита);
n обнаружение других признаков портальной гипертензии или желтухи паренхиматозного типа;
n обнаружение нарушений функциональных печеночных проб;
n данные анамнеза.
n Лабораторная диагностика (см. гепатит)
|
|
4. Предположение о стадии цирроза печени:
n компенсации: общее состояние удовлетворительное - похудания, асцита, желтухи нет; функциональные пробы печени мало изменены; трудоспособность сохранена;
n декомпенсации: слабость, диспепсия, похудание, желтуха, анемия; асцит, геморрагический синдром; лабораторные исследования: синдромы холестаза, клеточной недостаточности, осложнения.
5. Предположение об активности ЦП:
n неактивная фаза: отсутствие лихорадки, нормальный уровень гамма-глобулинов, трансаминаз, осадочных проб.
6. Предположение о клинико-морфологической форме ЦП:
| Признаки | Портальный Микронодулярный | Постнекротический макронодулярный | Билиарный |
| Желтуха Печень Портальная гипертензия Печеночная недостаточность Внепеченочные симптомы Лабораторные симптомы | Поздно Небольшая, острый край Рано Поздно Выражены Гипопротеинемия | Периодически при обострениях, перенхиматозная Большая, бугристая Поздно Рано Менее выражены Симптомы цитолиза и воспаления Антиген HBs | Рано, стойкая с зудом, механическая Большая, гладкая Поздно Поздно Ксантомы Синдром холестаза, щелочная фосфатаза |
7. Выяснение (по данным анамнеза) возможных этиологических и способствующих факторов.
8. Установление возможных осложнений и сопутствующих заболеваний:
| Осложнения | Клинические признаки | Дополнительные исследования |
| Инфекция желчных путей | Боли, болезненность, лихорадка, желтушность | Анализы крови, дуоденального содержимого |
| Кровотечения из варикозных вен | Рвота, постгеморрагическая анемия | рентгенография, эзофагогастроскопия, ректальное исследование |
| Тромбоз воротной вены | Боли, быстрое развитие асцита | Спленопортография |
| Пепттическая язва желудка | Боли, кровотечения | Рентгеноскопия, гастроскопия, анализ кала на кровь |
| Печеночная кома | Энцефалопатия, нарушение сознания разной степени, прогрессирующая желтуха, геморрагии, диспепсия, лихорадка и др. | Все лабораторные исследования |
9. Проведение дифференциального диагноза с другими синдромосходными заболеваниями:
|
|
| Заболевание | Вариант цирроза печени | Отличительные признаки |
| Хронический гепатит | Стадия декомпенсации | Спленомегалия, варикозные узлы, внепеченочные симптомы |
| Рак печени первичный или метастатический | Стадия декомпенсации | Быстрое прогрессирование, большая плотность и бугристость печени (Сканирование, лапароскопия, биопсия, УЗИ) |
| Констриктивный перикардит | Портальный цирроз в стадии декомпенсации | Высокое венозное давление (набухание шейных вен) |
| Эхинококкоз печени (гидатидный) | Постнекротический (узлы) в стадии компенсации | Округлые выбухания эластической консистенции, функции печени в норме (Сканирование, проба с антигеном) |
| Синдром Хиари | Портальныйй цирроз в стадии компенсации | Боли, быстрое увеличение печени и асцит. (Ретроградная гепатография) |
Течение и прогноз при ХГ определяются преимущественно его формой, частотой и активностью обострений.
Хронический персистирующий гепатит протекает наиболее доброкачественно, при отсутствии перехода его в активный гепатит прогноз благоприятный. Хронический активный гепатит характеризуется большей выраженностью симптомов, более быстрым прогрессированием и исходом в цирроз и хроническую печеночную недостаточность в среднем через 10-12 лет от начала заболевания.
|
|
Хронический алкогольный гепатит протекает относительно доброкачественно, скрыто и медленно. При длительной абстиненции возможно полное обратное развитие изменений в печени. Однако при продолжающейся алкоголизации всегда переходит в цирроз.
Наиболее злокачественно протекает хронический аутоиммунный гепатит; при отсутствии адекватной терапии продолжительность жизни больных с момента установления диагноза не превышает 5 лет.
Показания к госпитализации:
а) уточнение диагноза, оценка степени портальной гипертензии и функционального состояния печени;
б)декомпенсация (увеличение степени портальной гипертензии и печеночной недостаточности);
в) экстренная госпитализация: острая декомпенсация, острые осложнения портальной гипертензии (кровотечения).
ПРИНЦИПЫЛечениЯ.
При установлении диагноза- решение вопроса о проведении консультации:
1. инфекциониста поликлиники при вирусном гепатите,
2. гастроэнтеролога при торпидном и быстропрогрессирующем течении гепатита и цирроза.
Участковый терапевт при наблюдении больных с патологией печени должен учитывать рекомендации, указанные в выписках из стационара и консультативных осмотров.
Наиболее значимые подходы в терапии гепатитов в фазу ремиссии
- Исключение воздействия гепатотропных агентов
- Диета
- Нормализация микрофлоры кишечника
- Лечение сопутствующих заболеваний желудочно-кишечного тракта.
- Своевременное направление к инфекционисту, гастроэнтерологу и другим специалистам
Методы лечения, представленные в таблице включаются втерапию при наличии показаний (в том числе, обострении):
| Направление лечения | Методы, препараты | Показания |
| Воздействие на иммунные процессы | Преднизолон 30-15 мг Иммунодепрессанты (азатиоприн 50-150мг) Аминохинолиновые (делагил) | Достоверный диагноз активного ХГ Наличие активности Отсутствие противопоказаний |
| Улучшение обмена печеночных клеток | Витамины В1, В6, В12 Глюкоза peros, внутривенно Гидролизаты печени (сирепар) Эссенциале ЛИВ-52, легалон Белковые гидролизаты (гидролизин, аминопептид) Анаболические стероиды | Все формы активного ХГ Персистирующий ХГ, ремиссия активного Отсутствие печеночной недостаточности, гипопротеинемия |
| Лечение отдельных синдромов | Инфекции желчных путей, анемии, геморрагии |
Критерии эффективности лечения ХГ:
Прекращение слабости, диспепсии, нормализация лабораторных показателей, соответствующих синдромов
Показания к госпитализации:
а) обследование с целью уточнения диагноза и оценки функционального состояния гепатобилиарной системы.
б) хронический активный гепатит в период обострения.