ЛАБОРАТОРНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

ЖКБ не осложнённого течения: ОАК и биохимический анализ крови – все показатели в пределах нормы.

Острый холецистит и сопутствующий холангит: возможно появление в ОАК: лейкоцитоза, увеличение СОЭ, в биохимическом анализе крови повышение активности сывороточных аминотрансфераз, ферментов холестаза (ЩФ, ГГТП), уровня билирубина.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
При возникновении клинически обоснованного подозрения на ЖКБ в первую очередь необходимо проведение УЗИ. Диагноз ЖКБ подтверждают с помощью КТ, магнитно-резонансной холангиопанкреатографии, холецистографии, эндоскопическая холецистопанкреатикография.

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
■ УЗИ органов брюшной полости как наиболее доступный метод с высокими показателями чувствительности и специфичности для выявления жёлчных конкрементов. Для камней в жёлчном пузыре и пузырном протоке чувствительность УЗИ составляет 89%, специфичность — 97%, для камней в общем жёлчном протоке чувствительность — менее 50%, специфичность — 95%. Необходим целенаправленный поиск:
✧расширения внутри- и внепечёночных жёлчных протоков;
✧конкрементов в просвете жёлчного пузыря и жёлчевыводящих путей;
✧признаков острого холецистита в виде утолщения стенки жёлчного пузыря более 4 мм, выявления «двойного контура» стенки жёлчного пузыря.
■ Обзорная рентгенография области жёлчного пузыря: чувствительность метода для выявления конкрементов составляет менее 20% ввиду их частой рентгенонегативности.
■ ФЭГДС: проводят с целью оценки состояния желудка и двенадцатиперстной кишки, осмотра большого сосочка двенадцатиперстной кишки при подозрении на холедохолитиаз.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
■ Пероральная или внутривенная холецистография. Значимым результатом исследования можно считать «отключенный» жёлчный пузырь (внепечёночные жёлчные пути контрастируются, а пузырь не определяется), что свидетельствует об облитерации или закупорке пузырного протока.
■ КТ органов брюшной полости (жёлчного пузыря, жёлчных протоков, печени, поджелудочной железы) с количественным определением коэффициента ослабления жёлчных камней по Хансфельду; метод позволяет косвенно судить о составе конкрементов по их плотности.
■ Эндоскопическая холецистопанкреатикография: высокоинформативный метод изучения внепечёночных протоков при подозрении на камень общего жёлчного протока или для исключения других заболеваний и причин механической желтухи.
■ Динамическая холесцинтиграфия позволяет оценить проходимость жёлчных протоков в тех случаях, когда затруднено проведение эндоскопической холецистопанкреатикографии. У больных с ЖКБ определяют уменьшение скорости поступления радиофармпрепарата в жёлчный пузырь и в кишечник.

Классификация Желчнокаменной болезни (МКБ-10)

K80 Желчнокаменная болезнь [холелитиаз]

K80.0 Камни желчного пузыря с острым холециститом

K80.1 Камни желчного пузыря с другим холециститом

K80.2 Камни желчного пузыря без холецистита

K80.3 Камни желчного протока с холангитом

K80.4 Камни желчного протока с холециститом

K80.5 Камни желчного протока без холангита или холецистита

K80.8 Другие формы холелитиаза

КЛАССИФИКАЦИЯ
ПО ХАРАКТЕРУ КОНКРЕМЕНТОВ
■ По составу:
- холестериновые;
- пигментные;
- смешанные.
■ По локализации:
- в жёлчном пузыре;
- в общем жёлчном протоке (холедохолитиаз)
- в печёночных протоках.
■ По количеству камней:
- одиночные;
- множественные.
ПО КЛИНИЧЕСКОМУ ТЕЧЕНИЮ
■ латентное течение;
■ с наличием клинических симптомов:
- болевая форма с типичными жёлчными коликами;
- диспептическая форма;
- под маской других заболеваний.
ОСЛОЖНЕНИЯ
■ острый холецистит;
■ водянка жёлчного пузыря;
■ холедохолитиаз;
■ механическая желтуха;
■ острый панкреатит;
■ гнойный холангит;
■ жёлчные свищи;
■ стриктура большого дуоденального сосочка.

ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА

ПРИНЦИПЫЛечениЯ.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
В хирургический стационар:
■ рецидивирующие жёлчные колики;
■ острый и хронический холециститы и их осложнения;
■ механическая желтуха;
■ гнойный холангит;
■ острый билиарный панкреатит.
В гастроэнтерологический или терапевтический стационар:
■ хронический калькулёзный холецистит — для детального обследования и подготовки к оперативному или консервативному лечению;
■ обострение ЖКБ и состояние после холецистэктомии (хронический билиарный панкреатит, дисфункция сфинктера Одди).
Продолжительность стационарного лечения: хронический калькулёзный холецистит — 8–10 дней, хронический билиарный панкреатит (в зависимости от тяжести заболевания) — 21–28 дней.
Лечение включает в себя диетотерапию, применение ЛС, методов дистанционной литотрипсии и оперативное вмешательство.

Диетотерапия: при всех стадиях рекомендуют 4–6-разовое питание с исключением продуктов, которые усиливают отделение желчи, секрецию желудка и поджелудочной железы. Исключают копчёности, тугоплавкие жиры, раздражающие приправы. Диета должна включать большое количество растительной клетчатки с добавлением отрубей, что не только нормализует перистальтику кишечника, но и уменьшает литогенность жёлчи. При жёлчной колике необходим голод в течение 2–3 дней.

ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ
Пероральная литолитическая терапия — единственный эффективный консервативный метод лечения ЖКБ. Для растворения камней применяют препараты жёлчных кислот: урсодеоксихолевую и хенодеоксихолевую кислоты. Лечение препаратами жёлчных кислот проводят и контролируют амбулаторно.
Наиболее благоприятные условия для исхода пероральной литотрипсии:
■ ранние стадии заболевания;
■ неосложнённое течение ЖКБ, редкие эпизоды жёлчной колики, умеренный болевой синдром;
■ при наличии чистых холестериновых камней («всплывают» при проведении пероральной холецистографии);
■ при наличии некальцифицированных камней (коэффициент ослабления при КТ менее 70 единиц по Хансфельду);
■ при размерах камней не более 15 мм (в сочетании с ударно-волновой литотрипсией — до 30 мм), наилучшие результаты наблюдают при диаметре конкрементов до 5 мм;
■ при единичных камнях, занимающих не более 1/3 жёлчного пузыря;
■ при сохранной сократительной функции жёлчного пузыря.
Суточные дозы препаратов определяют с учётом массы тела пациента. Доза хенодеоксихолевой кислоты (в видемонотерапии) — 15 мг/(кг•сут), урсодеоксихолевой кислоты (в виде монотерапии) — 10 мг/(кг•сут). Предпочтение следует отдавать производным урсодеоксихолевой кислоты, так как они более эффективны и у них меньше побочных эффектов. Наиболее эффективной считается комбинация урсодеоксихолевой и хенодеоксихолевойкислот в дозе 7–8 мг/(кг•сут) каждого препарата. Препараты назначают однократно на ночь.
Лечение проводят под контролем УЗИ (1 раз в 3–6 мес). При наличии положительной динамики при УЗИ через 3–6 меспосле начала терапии её продолжают до полного растворения конкрементов. Длительность лечения обычно варьирует от 12 до 24 мес при непрерывном приёме препаратов. Независимо от эффективности литолитическойтерапии она ослабляет выраженность болевого синдрома и уменьшает вероятность развития острогохолециститаB.
После растворения камней рекомендуют приём урсодеоксихолевой кислоты в течение 3 мес в дозе 250 мг/сут.
Отсутствие положительной динамики по данным УЗИ через 6 мес приёма препаратов свидетельствует о неэффективности пероральной литолитической терапии и указывает на необходимость её прекращения.
Купирование болевого синдрома:
Учитывая, что болевой синдром при жёлчной колике связан в большей степени со спазмом сфинктерного аппарата, оправдано назначение спазмолитиков (мебеверин, пинаверия бромид) в стандартных суточных дозах в течение 2–4нед.
Антибактериальная терапия показана при остром холецистите и холангите.