Аспирационная биопсия эндометрия

Цитологическое исследование аспирата из полости матки не утратило своей значимости до настоящего времени. Метод минимально инвазивен и позволяет определить выраженность пролиферативных изменений эндометрия.

Показания

Аспирационную биопсию эндометрия используют как скрининговый метод анализа состояния эндометрия при изменении состояния эндометрия по данным УЗИ, а также при динамическом наблюдении за эффективностью гормональной терапии.

У менструирующих женщин аспират из матки рекомендуют брать на 25-26-й день менструального цикла; у женщин пре- и перименопаузального возраста - в любое время. Материал из полости матки получают следующими способами.

• 1-й способ - после определения размера и положения матки обнажают с помощью зеркал шейку матки, обрабатывают ее спиртом, фиксируют пулевыми щипцами, вводят катетер диаметром 2-4 мм в полость матки и производят аспирацию ее содержимого с помощью шприца (может быть использован шприц Брауна). После извлечения катетера из матки полученный материал наносят на предметное стекло, приготавливают тонкий мазок (как при исследовании крови). Стекла должны быть предварительно обезжирены эфиром, маркированы. Полученные мазки передают в цитологическую лабораторию с направлением, оформленным соответствующим образом.
• 2-й способ - в шприц набирают 2-3 мл стерильного 0,9% раствора натрия хлорида с добавлением нескольких капель 10% раствора натрия нитрата для предотвращения образования сгустков крови в аспирате; вводят указанный раствор через катетер в полость матки и тотчас аспирируют его в шприц. После извлечения катетера из матки полученную смывную жидкость помещают в центрифужную пробирку и центрифугируют 8 мин при скорости вращения центрифуги не более 1000 об./мин (при большей скорости возможно разрушение клеток эндометрия). Надосадочную жидкость сливают, а из осадка приготавливают цитологические препараты. У менструирующих женщин аспират из матки рекомендуют брать на 25-26-й день менструального цикла; у женщин пре- и перименопаузального возраста - через 25-30 дней после кровянистых выделений.

Интерпретация результатов

Наличие в препаратах аспирата активно пролиферирующих клеток эндометрия в комплексных железистоподобных структурах является цитологическим признаком гиперпластического процесса эндометрия. При его атрофии клеток эндометрия в препарате мало, они мелкие, мономорфные, расположены разрозненно.

Следует отметить, что цитологическое исследование эндометрия имеет определенные сложности, требует специальной подготовки врача-цитолога, которая возможна лишь при условии достаточного каждодневного объема исследований с последующим сопоставлением данных цитологического исследования с результатами гистологической верификации диагноза и клиническим течением заболевания.

Подчеркивая важное значение цитогистологических сопоставлений, тем не менее следует отметить, что цитологическое исследование является самостоятельным скрининговым методом, который позволяет получить важные данные. Вместе с тем цитологическое исследование не дает четкого представления о гистологической структуре эндометрия. Чувствительность метода составляет 62,5-91,5%, специфичность - 94%, ложноположительные результаты встречаются в 31% случаев, ложноотрицательные - 7,9%.

Отсутствие признаков злокачественных изменений в материале, полученном методом аспирации (фактически, это поверхностные клетки эндометрия), не гарантирует отсутствие злокачественного процесса в глубоких слоях слизистой оболочки. Поэтому диагностическое выскабливание проводят обязательно, даже если по данным цитологического исследования не обнаружены патологические изменения, но имеются клинические проявления заболевания эндометрия. В последние годы большое распространение получила методика аспирационной биопсии с помощью специального катетера "Пайпель", который позволяет извлечь кусочки ткани эндометрия для гистологического исследования. Однако даже при применении этой методики полученный материал не может дать точную картину процессов, происходящих в полости матки, так как биопсию проводят вслепую и берут материал эндометрия на отдельных участках. Биопсия, как и цитологическое исследование, недостаточно информативна для точной диагностики гиперплазии эндометрия, поэтому необходимо полное удаление эндометрия.

Зондирование матки

Зондирование матки - манипуляция, которую выполняют либо как этап перед последующими внутриматочными операциями, либо как самостоятельную диагностическую или лечебную процедуру.

Показания

Перед выполнением ряда операций (например, искусственное прерывание беременности при сроках до 12 нед, диагностическое выскабливание слизистой оболочки матки) предварительно проводят зондирование матки для уточнения отклонения и определения примерных размеров полости матки, особенно у больных с ожирением и при больших размерах матки. В качестве самостоятельной процедуры зондирование полости матки выполняют при атрезии цервикального канала или при подозрении на нее после перенесенных ранее внутриматочных операций.

t.me/medgynecology

На основании зондирования полости матки получают информацию о ее размерах, форме или отклонениях от нормы.

11.3.7. Цитологический метод
в диагностике заболеваний шейки матки

Для выполнения скрининговых программ диагностирования внутриэпителиальных поражений шейки матки большое значение имеет использование цитологических номенклатурных классификаций. В современной клинической практике применяют две технологии цитологического исследования: материал, полученный для проведения цитологического исследования, может быть нанесен на стекло (тест Папаниколау) или помещен в специальный контейнер с консервирующим раствором (жидкостная цитология, liquid biopsy cytology). Метод жидкостной цитологии основан на технологии приготовления стандартизированных тонкослойных (многослойных) цитологических препаратов из жидкой клеточной суспензии.

Класс мазка	Интерпретация, согласно классификации Папаниколау
	Цитограмма с неизмененным многослойным плоским и эндоцервикальным эпителием
	Цитограмма эпителиальных клеток с реактивными изменениями, вызванными воспалительным процессом
	Обнаружение клеток с плоскоклеточной метаплазией
	Обнаружение клеток с дискариозом разной степени тяжести
	Наличие атипических клеток

В течение суток перед исследованием не следует проводить спринцевание и применять вагинальные препараты. Желательно воздержание от половых контактов в течение 1-2 дней до исследования. Нельзя брать материал для исследования во время менструации.

Материал для исследования: соскоб из цервикального канала и с поверхности эктоцервикса. Взятие материала осуществляют до проведения бимануального исследования. Осмотрев шейку матки при помощи зеркал без предварительной обработки, слегка соскабливают поверхность патологически измененного участка или поверхность эктоцервикса вокруг наружного зева. Взятие материала из цервикального канала проводят после удаления слизистой пробки. Из полученного материала готовят один тонкий равномерный мазок во всю длину чистого сухого предметного стекла и фиксируют, высушивая на воздухе. Подсушенный мазок маркируют.

В связи с появлением новых знаний о роли ВПЧ в патогенезе РШМ и с целью более эффективной передачи информации от лабораторий врачам, повышения воспроизводимости результатов цитологической диагностики и обеспечения стандартизации лечения выявленных нарушений в 1988 г. была разработана Терминологическая система Бетесда (Terminology Bethesda System) в одноименном городе США (штат Мэриленд). Терминологическая система Бетесда наиболее соответствует биологии цервикального канцерогенеза и в настоящее время внедрена в большинстве стран мира. Терминологическая система Бетесда была предложена как результат более современного понимания роли ВПЧ в генезе рака шейки матки. Цитологические мазки подразделяются на три категории:

• норма (отрицательный в отношении интраэпителиальных поражений и злокачественности);
• мазки неопределенного значения, есть клетки с признаками атипии;
• внутриэпителиальные поражения низкой и высокой степени.

В 2014 г. было произведено уточнение позиций и содержания системы выдачи заключения Бетесда 2001 г. - так вышла классификация Терминологическая система Бетесда-3, где отражены основные принципы формирования тех или иных заключений.

При соблюдении правил забора материала чувствительность традиционного цитологического метода в выявлении предраковых состояний и рака, по данным различных авторов, варьирует в пределах 60-83%, специфичность -
60-85%.

Правила забора материала
для эффективного цитологического исследования

1. Желательно получать мазки не ранее чем на 5-е сутки менструального цикла и не позднее чем за 5 сут до предполагаемого начала мен­струации.
2. Важно, чтобы материал был получен со всей поверхности шейки матки, особенно из зоны стыка плоского и цилиндрического эпителия и/или ЗТ.
3. Должно быть получено количество клеток, достаточное для детекции патологических изменений.
4. Забор материала на фоне воспалительного процесса нецелесообразен, так как интерпретация результатов исследования материала может быть ошибочной вследствие реактивных изменений (например, атипичные клетки плоского эпителия неопределенного происхождения, плоскоклеточное интраэпителиальное поражение или атипичные клетки железистого эпителия при хроническом эндоцервиците).

Мазок не следует брать:

• менее чем через 48 ч после полового акта, использования лубрикантов, раствора уксуса или Люголя, тампонов или спермицидов, вагинального исследования, спринцевания или других манипуляций во влагалище, введения во влагалище медикаментов, свечей, кремов, в том числе геля для выполнения УЗИ;
• во время менструации;
• в период лечения генитальной инфекции.

Тип цитологического препарата	Адекватность цитологического препарата (оценка качества препарата)	Основные категории
o Традиционный препарат (тест Папаниколау). o Препарат, приготовленный методом жидкостной цитологии. o Другие	o Материал, удовлетворительный для исследования (описание присутствия или отсутствия клеток эндоцервикального компонента и ЗТ, указание других факторов качества препарата, например, частичное закрытие элементами крови, клетками воспаления, другие). o Материал, неудовлетворительный для исследования (с указанием причины отказа от оценки препарата или характера эпителиальной атипии)	o Отрицательный в отношении интраэпителиальных поражений и злокачественности. o Другие (например, эндометриальные клетки у женщин от 45 лет и старше). o Интраэпителиальная атипия (см. интерпретация, указание атипии в плоском или железистом эпителии)
Интерпретация/результат
Отрицательные в отношении интраэпителиальных поражений и злокачественности. Неопухолевые изменения (с указанием типа изменений).
Интерпретация/результат
Неопухолевые клеточные изменения: 1) плоскоклеточная метаплазия; 2) кератоз; 3) трубная метаплазия; 4) атрофия; 5) изменения, связанные с беременностью. Реактивные клеточные изменения, связанные с: o воспалением (включая репаративные изменения), лимфоцитарным (фолликулярным) цервицитом; o воздействием радиации; o внутриматочной контрацепцией. Наличие железистых клеток после гистерэктомии Специфические инфекционные агенты: 1) Trichomonas vaginalis; 2) грибковые организмы, морфологически сходные с Candida spp.; 3) изменения флоры, соответствующие бактериальному вагинозу; 4) бактерии, морфологически сходные с Actinomyces; 5) клеточные изменения, связанные с вирусом Herpex simplex; 6) клеточные изменения, связанные с Cytomegalovirus. Другие. Клетки эндометрия (у женщин в возрасте ≥45 лет, при условии, если результат цитологического исследования - отрицательный в отношении интраэпителиальных поражений и злокачественности). Эпителиальная атипия. o Атипия плоского эпителия: 1) клетки плоского эпителия с атипией: ASC-US, ASC-H; 2) плоскоклеточные интраэпителиальные поражения легкой степени (включает: признаки ВПЧ-инфекции, легкую дисплазию, CIN I); 3) плоскоклеточные интраэпителиальные поражения высокой степени (включает CIN II, III, подозрение на рак, рак in situ). o Атипия железистого эпителия: 1) атипичные клетки железистого эпителия (без дополнительного уточнения или с уточнением в комментариях: эндоцервикальные клетки; эндометриальные клетки); 2) атипичные клетки железистого эпителия: эндоцервикальные клетки/железистые клетки с подозрением на неоплазию (AGC favor neoplastic); 3) эндоцервикальная аденокарцинома in situ; 4) аденокарцинома: эндоцервикальная; эндометриальная; без уточнения. Другие злокачественные новообразования

Кольпоскопия

Кольпоскопия - осмотр поверхности влагалищной части шейки матки с помощью кольпоскопа при стандартном увеличении с целью выявления очагов поражения эпителия эктоцервикса, определение их характера и локализации, дифференциальная диагностика доброкачественных изменений в области эктоцервикса, влагалища и вульвы, обоснование целесообразности биопсии шейки матки, определение участка и метода взятия материала для гистологического исследования, выбор метода лечения выявленной патологии.

Кольпоскопия - визуальный метод углубленного исследования состояния эпителия шейки матки с применением оптической системы, обеспечивающей увеличение в 7-30 раз и более, и диагностических проб с использованием растворов 3% уксусной кислоты и 2% водного Люголя.

В задачи кольпоскопического исследования входят: оценка состояния эпителиального покрова генитального тракта, выявление патологических изменений и выявление областей для выполнения прицельной биопсии.

Показания

Обследование, мониторинг после лечения и диспансерное наблюдение пациенток с патологией шейки матки и женщин из группы риска. В настоящее время кольпоскопию необходимо применять при каждом углубленном гинекологическом исследовании.

Противопоказания

Первые 6-8 нед после родов и лечения заболеваний шейки матки деструктивными и хирургическими методами. Для проведения расширенной кольпоскопии - непереносимость уксусной кислоты и препаратов йода.

Кольпоскопию проводят до проведения бимануального исследования и других манипуляций после удаления отделяемого с поверхности эктоцервикса. Простая (обзорная) кольпоскопия (без обработки какими-либо веществами) - метод ориентировочный. При ней определяют форму и величину шейки матки, состояние ее поверхности, наличие и характер разрывов, границу плоского и цилиндрического эпителия, цвет и рельеф слизистой оболочки эктоцервикса, особенности сосудистого рисунка, оценивают характер выделений. Кольпоскопию через цветные фильтры применяют для более детального изучения эпителия и сосудистого рисунка. Чаще всего для выявления особенностей сосудистой сети применяют зеленый фильтр, полностью поглощающий длинноволновое красное излучение.

В современной кольпоскопии наиболее значимой считается уксусная проба. Именно по быстроте проявления ацетобелого эпителия, его плотности, яркости белого цвета можно оценить степень тяжести поражения. Уксусная проба является основной и наиболее ценной при проведении кольпоскопии, требующей наибольшего внимания и качественного проведения в течение одной минуты. Проба Шиллера считается вспомогательной и неспецифичной.