При проведении кольпоскопии следует обращать внимание на следующие параметры: цвет и состояние поверхности эпителия, состояние сосудистого рисунка, локализацию и характер стыка эпителиев, наличие и форму желез, реакцию на раствор уксусной кислоты, реакцию на раствор Люголя, площадь и характер границ образований.
Подозрение на инвазию возникает, прежде всего, при выявлении атипичных разнокалиберных сосудов, при различных межсосудистых расстояниях. Оценку сосудов лучше проводить с использованием зеленого фильтра, который нивелирует общую гиперемию и дает четкую картину сосудистой конфигурации, позволяя оценить их типичность.
Современная международная классификация кольпоскопических терминов очень четко структурирована, что позволяет использовать ее в виде протокола кольпоскопического исследования.
Международная классификация кольпоскопических терминов, одобренная на XIV Всемирном конгрессе Международной федерации по патологии шейки матки и кольпоскопии, Рио-де-Жанейро, 2011
| Общие сведения | Удовлетворительная/неудовлетворительная кольпоскопия (из-за воспаления, кровотечения, рубцовой деформации и т.д.). В новой классификации: полностью видимая, полностью не видимая. Визуализация стыка между многослойным плоским и цилиндрическим эпителиями: полностью, частично, не визуализируется. В новой классификации: полностью видимые, полностью не видимые. Тип ЗТ: 1, 2, 3 | ||
| Нормальная кольпоскопическая картина | Оригинальный многослойный плоский эпителий:
| ||
| Ненормальная кольпоскопическая картина | Общие сведения | Локализация повреждения: внутри или вне ЗТ. Расположение повреждения по часам. Размер повреждения по числу занимаемых квадрантов шейки матки. Размер повреждения в процентном соотношении | |
| Слабо выраженные изменения | Тонкий ацетобелый эпителий, нечеткая граница | Нежная пунктация. Нежная мозаика | |
| Выраженные изменения | Плотный ацетобелый эпителий. Быстрое проявление ацетобелости. Измененное устье открытой железы | Грубая мозаика. Грубая пунктация. Граница поражения четкая, внутренняя бровка. Симптом "горного хребта" | |
| Неспецифические изменения | Лейкоплакия (кератоз, гиперкератоз). Эрозия. Проба Шиллера: йоднегатив, йодпозитив | ||
| Подозрение на инвазию | Атипичные сосуды. Дополнительные признаки: хрупкие сосуды. Неоднородная поверхность, экзофит, некроз, некротическая язва, опухоль | ||
| Разное | Врожденная ЗТ. Кондилома. Полип экзоцервикса/эндоцервикса. Воспаление | Стеноз, врожденные аномалии, последствия лечения, эндометриоз |
Первое, на что требуется обратить внимание врачу, - это расположение ЗТ, так как именно на стыке эпителиев развиваются доброкачественные, предраковые и раковые процессы, которые находятся в зоне интереса специалиста.
Существует ряд состояний, при которых наблюдается физиологическое смещение стыка эпителиев, это: пубертатный период, беременность, пре- и постменопауза, прием оральных контрацептивов.
В современной классификации выделены параметры нормальной кольпоскопической картины: эктопия - наличие цилиндрического эпителия на экзоцервиксе, многослойный, метаплазированный эпителий и ретенционные кисты. Децидуоз является вариантом нормы для беременных женщин.
Новым является выделение таких параметров, как "слабо выраженные" и "выраженные" изменения, благодаря чему кольпоскопическое исследование позволяет оценить степень тяжести поражения эпителия и дать четкое заключение о патологии эпителия.
В современной кольпоскопии наиболее значимой считается уксусная проба. Именно по скорости проявления ацетобелого эпителия, его плотности, яркости белого цвета можно оценить степень тяжести поражения. Уксусная проба является основной и наиболее ценной при проведении кольпоскопии, требующей наибольшего внимания и качественного проведения в течение одной минуты. Проба Шиллера считается вспомогательной и неспецифичной.
Кольпоскопию не следует рассматривать в качестве основного метода диагностики инфицирования ВПЧ. Косвенными признаками ВПЧ-ассоциированных поражений при кольпоскопии являются:
- наличие ацетобелого эпителия (тонкий, плотный) (степень тяжести поражения зависит от выраженности проявления признака);
- мозаика и пунктация (нежная, грубая).
Необходимо подчеркнуть, что при кольпоскопическом исследовании можно диагностировать исключительно остроконечные кондиломы, так как диагноз "плоская кондилома" является морфологическим. В целом специфичных признаков проявления ВПЧ-поражения эпителия шейки матки (кроме остроконечных кондилом) нет.
В современных требованиях к кольпоскопическому исследованию особое внимание уделено исследованию эпителиального покрова влагалища, что обусловлено ростом заболеваемости раком влагалища в последние годы. Эпителий влагалища оценивается так же, как и эпителий шейки матки.
Данные, полученные при кольпоскопическом исследовании, должны быть зафиксированы, - данный документ пациентка получает на руки и в дальнейшем приходит на прием для динамической оценки состояния эпителия.
Протокол кольпоскопии постоянно расширяется. На основании стандартов ASCCP Colposcopy Standards рекомендовано проводить вульво-, вагино- и аноскопию, так как эти области также подвержены поражению ВПЧ.
Достоверность кольпоскопии ограничена, так как степень проявления признаков, визуально оцениваемая врачом, достаточно субъективна, поэтому в этой связи необходимыми являются биопсия шейки матки (по показаниям) и гистологическое подтверждение выявленной патологии.
Описанный метод позволяет выявлять и конкретизировать изменения эпителиального покрова шейки матки, трактовка которых при обычном визуальном наблюдении либо затруднена, либо невозможна. Показатель правильной диагностики предрака и ранней стадии рака по результатам кольпоскопии равен приблизительно 87%. Кольпоскопические признаки доброкачественных изменений эпителия настолько убедительны, что совпадение кольпоскопического и гистологического диагнозов почти полное.
Биопсия шейки матки
Биопсия шейки матки - забор небольшого фрагмента ткани влагалищной части шейки матки для микроскопического исследования с диагностической целью (морфологическая верификация предполагаемого клинического диагноза).
Показания
- Аномальные кольпоскопические признаки.
- Слабовыраженные кольпоскопические признаки ПВИ в сочетании с высокоонкогенными типами ВПЧ.
- Цитограмма, соответствующая 3-5-му классу мазков Папаниколау.
Противопоказания
- Острые воспалительные заболевания.
- Выраженные коагулопатии.
Предварительно проводят комплексное клинико-лабораторное обследование пациентки по общепринятой в гинекологической практике схеме. Согласно современным требованиям онкогинекологии, биопсия во всех случаях должна быть прицельной (кольпоскопически ориентированной).
Биопсия
Биопсию проводят в условиях асептики и антисептики под внутривенной анестезией (в условиях стационара) или без анестезии (амбулаторно) в положении больной на гинекологическом кресле. Материал берут из наиболее подозрительного участка шейки матки, по результатам расширенной кольпоскопии. При наличии множественных и кольпоскопически неоднородных патологических очагов рекомендуют брать несколько образцов тканей. На границе патологического участка и здоровой ткани электропетлей (радиоволновая эксцизия) производят срезание небольшого фрагмента ткани или скальпелем вырезают клиновидный участок (около 5 мм в ширину). Важно, чтобы наряду с плоским эпителием была захвачена и соединительная ткань шейки матки (3-5 мм стромы). Дополнительных гемостатических манипуляций не требуется. Ревизия цервикального канала при проведении биопсии показана всем пациенткам и необходима для исключения предраковых изменений и злокачественной трансформации эндоцервикса.