Круговая биопсия (конизация)

Круговая биопсия (конизация) - циркулярное иссечение тканей шейки матки с захватом не менее чем 1/3 цервикального канала. Производят специальным скальпелем, наконечником Роговенко, ультразвуковым скальпелем или радиоволновым ножом. Конизация носит лечебно-диагностический характер. Циркулярная эксцизия должна соответствовать объему поражения, ее нужно проводить в пределах здоровых тканей.

Показания к конизации шейки матки: невозможность полной визуализации патологического участка при его распространении по цервикальному каналу, предраковое состояние эндоцервикса по результатам диагностического выскабливания, подозрение на скрытую инвазию при кольпоскопии, не подтвержденное при биопсии.

Эпителизация раны завершается через 4-6 нед в зависимости от фактора воздействия. После биопсии шейки матки, произведенной амбулаторно, больная трудоспособна или освобождается от работы на 1-2 дня. После биопсии шейки матки и выскабливания слизистой оболочки цервикального канала (или раздельного диагностического выскабливания), произведенных в условиях стационара, больной выдают лист нетрудоспособности сроком до 10 дней. Осмотр шейки матки при помощи зеркал проводят через 4-6 нед после биопсии. Половая жизнь после эксцизионной биопсии шейки матки возможна через 4 нед, после конизации - через 6-8 нед.

Интерпретация данных гистологического исследования

В гистологических препаратах легкая степень дисплазии (плоскоклеточное интраэпителиальное поражение легкой степени, CIN I) характеризуется тем, что изменения ограничиваются нижней третью многослойного пласта. Деление на слои сохраняется. В нижней трети многослойного плоского эпителия ядра клеток увеличены, имеют неправильную форму, гиперхромные, обнаруживаются единичные митозы. Также в классификации ВОЗ к плоскоклеточным интраэпителиальным поражениям легкой степени отнесены такие изменения, как койлоцитоатипия и плоская кондилома.

В зависимости от степени нарушения стратификации многослойного плоского эпителия (т.е. правильного образования слоев) и выраженности атипии клеток различают следующие степени дисплазий:

• слабовыраженную (легкую; I степень) - CIN I, плоскоклеточное интраэпителиальное поражение легкой степени;
• умеренно выраженную (среднюю; II степень) - CIN II, плоскоклеточное интраэпителиальное поражение высокой степени;
• резко выраженную (тяжелую; III степень) - CIN III, плоскоклеточное интраэпителиальное поражение высокой степени.

При плоскоклеточном интраэпителиальном поражении высокой степени (CIN II) в гистологических препаратах незрелые клетки с атипией занимают 1/2 пласта многослойного плоского эпителия. Тяжелая дисплазия (CIN III) в гистологических препаратах характеризуется вовлечением в процесс не менее 2/3 эпителиального пласта, отсутствием полярности расположения клеток, резко выраженной клеточной и ядерной атипией, появлением митозов, в том числе и патологических.

Гистероскопия

Гистероскопия - метод эндоскопии в гинекологии, позволяющий осмотреть полость матки. Современную гистероскопию среди всех инструментальных методов исследований считают наиболее информативной для диагностики и эффективной для лечения практически всех видов внутриматочной патологии. Визуальный осмотр полости матки позволяет обнаружить внутриматочную патологию, провести топическую диагностику и при необходимости прицельную биопсию или хирургическое вмешательство в пределах полости матки. Как любой инвазивный метод, гистероскопия требует большого хирургического мастерства, навыков и соблюдения всех необходимых правил ее проведения. При нарушении этих условий могут возникать серьезные осложнения, представляющие собой опасность для здоровья, а иногда и для жизни женщины.

Показания

Показания к выполнению диагностической гистероскопии:

• нарушения менструального цикла в различные периоды жизни женщины (ювенильный, репродуктивный, перименопаузальный);
• кровяные выделения в постменопаузе;
• подозрение:
• на подслизистую миому матки;
• аденомиоз;
• рак эндометрия;
• аномалии развития матки;
• внутриматочные синехии;
• наличие в полости матки остатков плодного яйца;
• наличие инородного тела в полости матки;
• перфорацию стенки матки;
• уточнение места расположения внутриматочного контрацептива или его фрагментов;
• бесплодие;
• невынашивание беременности;
• контрольное исследование полости матки после ранее перенесенных операций на матке, пузырного заноса, хорионэпителиомы;
• оценка эффективности и контроль при проведении гормонотерапии;
• осложненное течение послеродового периода.

Противопоказания

Противопоказания к диагностической гистероскопии те же, что и для любого внутриматочного вмешательства:

• общие инфекционные заболевания (грипп, ангина, пневмония, острый тромбофлебит, пиелонефрит и т.д.);
• острые воспалительные заболевания половых органов;
• III-IV степень чистоты влагалищных мазков;
• тяжелое состояние больной при наличии заболеваний сердечно-сосудистой системы и паренхиматозных органов (печени, почек);
• беременность (желанная);
• распространенный РШМ;
• профузное маточное кровотечение.

Гистероскопию следует рассматривать как оперативное вмешательство, которое в зависимости от показаний проводят как в экстренном, так и в плановом порядке. Плановую гистероскопию проводят после клинического обследования больных, включающего исследование крови, мочи, мазков из влагалища на степень чистоты, рентгенографию грудной клетки, электрокардиографию. Больным пожилого возраста, особенно с ожирением, целесообразно проводить определение уровня глюкозы в крови. Данные двуручного исследования, анализы крови и результаты мазков содержимого влагалища не должны указывать на наличие воспалительного процесса. Клиническое обследование позволяет составить определенное представление о патологических изменениях в матке, выявить сопутствующие заболевания, выбрать метод обезболивания. При наличии у больной экстрагенитальной патологии (заболевания сердца, легких, гипертоническая болезнь и т.д.) необходима консультация соответствующего специалиста и проведение патогенетической терапии до полной компенсации выявленных нарушений. III-IV степень чистоты мазков из влагалища считают показанием к его санации.

Плановая гистероскопия должна включать следующие мероприятия:

• подготовку кишечника (накануне манипуляции делают очистительную клизму);
• опорожнение мочевого пузыря перед исследованием. Операцию проводят натощак.

В амбулаторных условиях гистероскопию можно выполнять при наличии стационара одного дня и возможности экстренного перевода больной в стационар в случае необходимости. Амбулаторная гистероскопия неприемлема для нервозных пациенток, нерожавших женщин и пациенток в постменопаузе.

Плановую гистероскопию лучше проводить в ранней пролиферативной фазе менструального цикла (оптимально на 5-7-й день менструального цикла), когда эндометрий тонкий и слабо кровоточит. Однако бывают исключения, когда необходимо оценить состояние эндометрия в секреторную фазу менструального цикла. В этих случаях гистероскопию проводят за 3-5 дней до менструации. Состояние стенок матки можно оценить при контрольной гистероскопии, после удаления слизистой оболочки. У пациенток перименопаузального и постменопаузального периода, а также в экстренных ситуациях, при кровотечении, время проведения гистероскопии не имеет принципиального значения.

В норме полость матки представляет собой сомкнутую щель небольших размеров. Для полноценной визуализации полости матки необходимо расширить ее с помощью какой-либо среды. В зависимости от используемой среды для расширения полости матки различают газовую и жидкостную гистероскопию. Применение газовой среды целесообразно при проведении диагностической гистероскопии и при отсутствии кровяных выделений. В качестве расширяющей среды предпочитают жидкостную гистероскопию [0,9% раствор натрия хлорида, натрия лактата раствор сложный [калия хлорид+кальция хлориднатрия хлорид+натрия лактат] (Рингер лактат^♠) по Хартману, 5% раствор декстрозы (Глюкозы^♠), 1,5% раствор глицина].

Гистероскопии предшествует бимануальное исследование для определения расположения матки, ее величины. Перед введением гистероскопа в полость матки проверяют подачу среды для расширения полости матки, включают источник света и фокусируют камеру.

Ориентирами в полости матки считают устья маточных труб. Поочередно тщательно осматривают все стенки матки, область устьев маточных труб и, на выходе, цервикальный канал. При осмотре необходимо обращать внимание на цвет и толщину эндометрия, его соответствие дню менструального цикла, форму и величину полости матки, наличие тех или иных патологических образований и включений, рельеф стенок, состояние устьев маточных труб. При обнаружении очаговой патологии эндометрия берут прицельную биопсию эндометрия с помощью биопсийных щипцов, проведенных через операционный канал гистероскопа. При отсутствии очаговой патологии телескоп удаляют из полости матки и производят раздельное диагностическое выскабливание слизистой оболочки матки. Кюретаж может быть и вакуумным. Основными причинами плохой видимости могут быть пузырьки газа, кровь и неадекватное освещение. При использовании жидкостной гистероскопии необходимо тщательно следить за системой подачи жидкости, во избежание подачи воздуха под давлением, а также поддерживать оптимальную скорость подачи жидкости для отмывания полости матки от крови.