КЛАССИФИКАЦИЯ, КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Простая лейкоплакия:

• гиперкератоз в многослойном плоском эпителии шейки матки;

• паракератоз в многослойном плоском эпителии шейки матки.

Лейкоплакия с атипизмом (устаревший термин, относят к CIN).

Причиной лейкоплакии могут быть следующие факторы:

1) экзогенные:

• хроническое раздражение шейки матки инородным телом (шеечные кол­пачки, химические агенты и др.);

• инфекции (хламидии, ВПЧ, вирус герпеса и др.);

• травмы шейки матки, в том числе необоснованно агрессивное примене­ние деструктивного лечения;

2) эндогенные:

• нарушение функции яичников (недостаток или избыток эстрогенов);

• нарушения эндокринной и иммунной систем;

• недостаток витаминов, особенно витамина А.

 

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Белый цвет лейкоплакии обусловлен присутствием кератина и является опре­деляющим признаком.

Лейкоплакия протекает бессимптомно и не имеет характерной клинической картины. Жалобы, как правило, обусловлены имеющейся гинекологической па­тологией.

 

ПРИМЕР ДИАГНОЗА

Лейкоплакия шейки матки.

	t.me/medgynecology

 

 

Критерии диагностики	Комментарии
1. Рекомендованы сбор анамнеза и оценка клинических данных (СЗ)
1.1. Анамнез	При анализе анамнестических данных необходимо обратить внимание: • на характер менструальной функции (возраст наступления менархе, длительность становления менструальной функции, ритм менструаций и т.д.); • наличие и исход беременностей; • наличие ИППП, в том числе ПВИ; • наличие в анамнезе эктопий шейки матки; • характер и эффективность предшествующей терапии.
2. Основными диагностическими методами являются цитологическое, гистологическое исследования и кольпоскопия. Дополнительно могут быть назначены бактериоскопические, бактериологические, молекулярно-генетические методы исследования
2.1. Расширенная кольпо­скопия %	Кольпоскопические признаки зависят от толщины кератинового слоя, характеризуются наличием на поверхности шейки матки участка белесого цвета, иногда обнаруживается шероховатая, складчатая или чешуйчатая поверхность ороговевших слоев. Патологический участок часто располагается в ЗТ, но может визуализироваться и вне ЗТ. Расширенная кольпоскопия позволяет уточнить размеры и харак­тер лейкоплакии. На уксусной пробе выявляется ацетобелый эпите­лий, проба Шиллера будет всегда отрицательной, могут выявляться мозаика и пунктация различной степени выраженности
2.2. Цитологическое исследование мазков с экзо-, эндоцервикса	В мазках определяются в большом количестве безъядерные клетки многослойного плоского эпителия, которые могут покрывать все поле зрения, располагаться обширными скоплениями, пластами, кучками или разрозненно. В отдельных клетках обнаруживаются гранулы кератогиалина. Выявляется гипер- и паракератоз (непол­ное ороговение многослойного плоского эпителия) разной степени выраженности, акантоз. Под паракератозом зернистый слой отсут­ствует, гликоген не определяется либо видны его следы. Может выявляться койлоцитоз, что, в свою очередь, является косвенным показателем поражения эпителия шейки матки ВПЧ
2.3. Биопсия пораженных участков шейки матки	Сложность диагностики лейкоплакии определяется тем, что про­цессы гиперкератоза могут препятствовать попаданию в цитоло­гический соскоб клеток эпителия глубоких слоев, где возможны нарушения клеточной дифференцировки, пролиферация и атипия. Это обосновывает необходимость прицельной биопсии поражен­ных участков шейки матки. При взятии биопсии необходимо учи­тывать толщину кератинового слоя, чтобы в биоптат попала ткань из глубоких слоев эпителия. При обширных участках поражения возможно взятие материала из нескольких точек
2.4. Морфологическое исследование биоптата	Выявляет ороговение многослойного плоского эпителия как по­верхностных так и глубоких слоев. Морфологическая картина ха­рактеризуется следующими признаками: • утолщение покровного эпителия в основном за счет увели­чения числа клеток промежуточного слоя с сохранением их комплексности, что может быть обусловлено акантозом — по­гружением эпителиальных пластов в строму; • наличие рогового слоя на поверхности эпителия, который в норме отсутствует; • наличие зернистого слоя, расположенного под роговым и представленного 2-3 рядами клеток, цитоплазма которых заполнена умеренным количеством базофильных гранул; • рассеянная или очаговая лимфоидная инфильтрация соб­ственной оболочки слизистой; • паракератоз (встречается часто) — неполное ороговение мно­гослойного плоского эпителия. В этом случае поверхностный слой многослойного плоского эпителия представлен несколь­кими рядами уплощенных клеток, вытянутых параллельно ос­нованию, с мелкими пикнотическими ядрами и оксифильной цитоплазмой. Под паракератозом зернистый слой отсутствует. Если при этом формируется зернистый слой, гиперплазия базаль­ного и парабазального слоев, то возможно говорить о развитии неоплазии
3. Дифференциальная диагностика
Лейкоплакию шейки матки обычно дифференцируют со следующими заболеваниями: CIN, инвазивный рак шейки матки

 

Лейкоплакию с клеточным атипизмом относят к цервикальной внутриэпите­лиальной неоплазии различной степени тяжести. Наблюдение и лечение данной __ патологии проводится в соответствии с принятыми стандартами по ведению па- “ циенток с CIN. __

При отсутствии ядерной атипии лейкоплакию можно наблюдать, не прибегая 7 -

к деструктивным методам лечения.

Учитывая роль ВПЧ в этиологии патологических изменений шейки матки,. — несомненную актуальность имеет ВПЧ-тестирование пациенток с лейкоплакией LZ" шейки матки.

 

ОРИЕНТИРОВОЧНЫЕ СРОКИ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ

Временной нетрудоспособности нет.

 

КРИТЕРИИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ

Устранение деформации шейки матки: восстановление анатомии и архитек­тоники шейки матки.

 

 

ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

 

Показания для госпитализации (плановой, неотложной и экстренной)	Ориентировочные действия врача
1 Необходимость реконструктивно-пластической операции	| Плановая госпитализация

 

 

РЕАБИЛИТАЦИЯ

 

Не требуется.

ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ

• Регулярные профилактические осмотры (цитологическое исследование маз­ков с

• экзо-, эндоцервикса 1 раз в год).

• После хирургического вмешательства осмотр шейки матки и кольпоскопию проводят через 1 мес.

 

ЛЕЧЕНИЕ

 

ФАРМАКОТЕРАПИЯ

Используют антибактериальные препараты различного спектра действия в соответствии с данными предварительного бактериоскопического и бакте­риологического исследования при наличии воспалительных процессов вульвы и влагалища.

ИНАЯ ТЕРАПИЯ

В настоящее время предложены различные физиохирургические методы ле­чения пациенток с лейкоплакией шейки матки, среди которых наиболее часто применяют радиоволновую хирургию (эксцизию или абляцию), криогенное воз­действие и высокоинтенсивное лазерное излучение.

• Радиоволновая хирургия — метод, основанный на принципах высокочастот­ной электрохирургической техники. Данные аппараты осуществляют коагу­ляцию и рассечение биологической ткани, работая на частоте 3,8—4,0 МГц, и имеют мощность от нескольких десятков до нескольких сотен Ватт. Про­цесс основан на тепловом воздействии и заключается в термокоагуляции ткани и небольших кровеносных сосудов. Использование радиоволновой хирургии не позволяет полностью избежать негативного термического вли­яния на ткани, и в зоне воздействия/разреза может происходить тепловая гибель клеток. Этот метод дает возможность получить хороший образец для морфологического исследования с минимальной ожоговой поверхностью, что, в свою очередь, позволяет провести качественную диагностику с целью исключения тяжелых поражений шейки матки (CIN И—Ш/cancer in situ).

• Воздействие высокоинтенсивным лазером (СО₂-лазер) имеет ряд преиму­ществ: способность бесконтактно, асептично, бескровно испарять, сжигать и коагулировать патологические ткани, образуя на раневой поверхности тонкую коагуляционную пленку, препятствующую проникновению инфек­ции в подлежащие ткани. Лазерокоагуляцию проводят в первой половине цикла (на 4—7-й день). Перед процедурой лазерным воздействием шейка матки обрабатывается раствором Люголя для более точного определения зоны патологической ткани, подлежащей удалению. Лазерокоагуляция мо­жет проводиться амбулаторно, без предварительного обезболивания.

• При обширном поражении шейки матки и распространением лейкоплакии на влагалищные своды используется 2-этапное лазерное лечение: I этап — удаление очага на шейке матки, 11 — удаление очага лейкоплакии на стенках влагалища в следующем менструальном цикле.

• Аргоноплазменная аблация — метод высокочастотной монополярной хи­рургии, один из современных методов лечения заболеваний шейки матки. Суть метода заключена в том, что энергия электромагнитного поля пе­редается на пораженную ткань бесконтактным способом за счет плазмы, формируемой ионизированным аргоном (факел аргоновой плазмы). Под воздействием факела аргоновой плазмы происходят нагрев и коагуляция ткани. При формировании зоны коагуляции возрастает сопротивление ткани зоны воздействия, поэтому нежелательного глубокого проникнове­ния вглубь не происходит. Дозированное воздействие на патологические ткани приводит к так называемой аблации — быстрому удалению части тканей с поверхности шейки матки. Достоинства и преимущества метода аргоноплазменной аблации: отсутствие непосредственного контакта элект­рода с шейкой матки; контролируемая глубина и равномерность аблации — в зависимости от выбранного режима и длительности воздействия глубина абляции составляет 0,5—3 мм; заживление происходит в короткие сроки, не образуется рубцовая ткань; достигается возможность одномоментного удаления патологических тканей с большого участка; возможность приме­нять метод у молодых, нерожавших женщин.

• Криотерапия — вызывает некроз патологического очага за счет влияния низкой температуры. Криотерапию осуществляют контактным способом, чаще всего однократно. Продолжительность сеанса составляет от 2 до 5 мин и зависит от характера и распространенности патологического процесса. К достоинствам этого метода относится безболезненность процедуры. Эф­фективность криотерапии составляет от 54 до 96%.

• Диатермокоагуляция и диатермоконизация.

• Хирургическое лечение. Применяют при сочетании лейкоплакии с резко вы­раженной деформацией и гипертрофией шейки матки.

— Конизация:

ножевая;

< электро-волновая;

О лазерная.

— Реконструктивно-пластические операции с восстановлением нормаль­ной анатомии цервикального канала.

Полная эпителизация после воздействия деструктивных методов наступает на 28—40-й день, что зависит от распространенности и обширности процесса. Физиохирургическое лечение лейкоплакии шейки матки проводят амбулаторно, что

Соответствие поведения пациента рекомендациям врача, включая прием пре­паратов, диету и/или изменение образа жизни.

• При адекватном лечении прогноз благоприятный. Прогноз эффективности лечения лейкоплакии шейки матки определяется рядом факторов: при от­сутствии клеточной атипии, ПВИ, после устранения собственно лейкоплакии частота осложнений и рецидивов крайне низка.

• Терапия соответствует национальным клиническим рекомендациям по лече­нию вагинитов.

• Несоблюдение врачебных назначений, например отказ или несвоевременное прекращение лечения, затягивает сроки выздоровления и повышает вероят­ность развития осложнений, включая опасные.

• Устранение патологически измененной ткани шейки матки.

• Лечение воспалительного процесса при сочетании лейкоплакии шейки матки с воспалительными процессами вульвы и влагалища различной этиологии.

ЦЕЛЬ ТЕРАПИИ

• Все назначенные лекарственные препараты разрешены к медицинскому при­менению в Российской Федерации.

• При назначении лечения врач учитывает эффективность препарата и возмож­ные побочные эффекты, потенциальная польза лечения превышает вероят­ность развития побочных эффектов.

• Соблюдайте правила приема лекарственных препаратов.

• Не допускайте самолечения.

Развернутые

t.me/medgynecology

постоянного

	t.me/medgynecology

Глава 14. Контрацепция