Гормональная контрацепция

Гормональная контрацепция - современный и наиболее эффективный метод предупреждения нежелательной беременности, основанный на использовании синтетических аналогов женских половых гормонов. Процент женщин с незапланированной беременностью составляет от 0,05 до 9% в течение первого года использования.

Доля женщин с непланированной беременностью в течение первого года типичного и надлежащего применения методов контрацепции и процент женщин, продолживших применение методов к концу первого года (ВОЗ 2015 г., CDC 2016 г.)

Классификация

В зависимости от состава и способа использования современные гормональные контрацептивы, зарегистрированные в РФ, подразделяются следующим образом.

Комбинированные гормональные (эстроген- и прогестинсодержащие) контрацептивы:

• КОК;
• комбинированный контрацептивный пластырь;
• комбинированное вагинальное кольцо.

Прогестиновые контрацептивы:

• прогестиновые оральные контрацептивы (ПОК);
• имплантаты;
• внутриматочная гормональная система, содержащая левоноргестрел (ЛНГ).

Комбинированные оральные контрацептивы

Комбинированная оральная контрацепция - вид гормональной контрацепции, предусматривающий циклический оральный прием препаратов, содержащих эстрогены и прогестагены. Эстрогенным компонентом КОК является этинилэстрадиол или синтетические аналоги эндогенного эстрадиола (эстрадиол или эстрадиола валерат), гестагенным - различные синтетические прогестагены (прогестины).

• Высокая контрацептивная эффективность. Частота возникновения беременностей на фоне использования КОК составляет 9% при типичном при­менении и 0,3% - при идеальном. Непланируемые беременности в основ­ном возникают из-за неправильного приема препаратов (ВОЗ, 2015).
• Быстрое восстановление фертильности. Способность к зачатию восстанавливается сразу после отмены КОК, а через 4-6 мес достигает популяционного значения.
• Хорошая переносимость.
• Доступность и простота применения.
• Отсутствие связи с половым актом.
• Возможность контроля менструального цикла. Женщина может самостоятельно варьировать длительность приема КОК при необходимости отсрочить очередную менструацию, например во время экзаменов, соревнований, отдыха и по медицинским показаниям.
• Положительные неконтрацептивные эффекты позволяют использовать КОК не только для предохранения от нежелательной беременности и соблюдения интергенеративного интервала, но и в лечебных и профилактических целях при некоторых гинекологических заболеваниях.

Доказанные лечебные эффекты

• Регуляция менструального цикла при нарушении его продолжительности и/или аномальных маточных кровотечениях (АМК).
• Устранение или уменьшение тяжести дисменореи.
• Лечебное действие при предменструальном синдроме (ПМС) и предменструальном дисфорическом расстройстве (для препарата, содержащего 20 мкг этинилэстрадиола + 3 мг дроспиренона).
• Устранение овуляторных болей, межменструальных кровотечений.
• Уменьшение менструальной кровопотери, вследствие этого - железодефицитной анемии.
• Снижение риска обострений хронических воспалительных заболеваний органов малого таза.
• Лечебное действие при андрогензависимых дерматопатиях.

Профилактические эффекты

• Снижение риска развития рака яичников, эндометрия и колоректального рака.
• Снижение риска развития миомы матки
• Снижение риска развития железодефицитной анемии.
• Снижение риска внематочной беременности.
• Профилактика рецидивов функциональных кист яичников.
• Снижение риска развития пороков у плода и осложнений беременности, ассоциированных с гипергомоцистеинемией. Этот эффект достигается благодаря добавлению в состав КОК кальция левомефолата (Метафолина). Применение КОК с Метафолином способствует устранению количественного или биохимического дефицита фолатов в организме, снижая тем самым риски пороков развития плода и акушерских осложнений, связанных с нарушением фолатного цикла.

Классификация

Отдельные виды КОК классифицируются в зависимости от дозы и качественной характеристики эстрогенного компонента, групповой принадлежности прогестина в составе КОК, комбинации эстрогена и прогестина в цикле приема и режима использования КОК.

По количеству этинилэстрадиола:

• низкодозированные (содержание этинилэстрадиола не более 30-35 мкг/сут);
• микродозированные [содержание этинилэстрадиола 15-20 мкг/сут (соответствует классификации, принятой в РФ)].

По виду эстрогенного компонента:

• КОК, содержащие этинилэстрадиол;
• КОК, содержащий синтетический аналог эстрадиола.

Большинство КОК, имеющихся на рынке в РФ, содержат этинилэстрадиол. Благодаря этинильному радикалу этот эстроген подвергается метаболизму в печени, однако сохраняет свою биодоступность, в несколько раз превышающую биодоступность эстрадиола. Особенностью этинилэстрадиола является выраженная активация печеночного метаболизма, результатом которой становится повышение некоторых параметров свертывающей системы крови. Эстрадиол, несмотря на то что доза в таблетке (1,5-3 мг) значительно превышает дозу этинилэстрадиола (0,015 и 0,35 мкг), активирует печеночный биосинтез значительно меньше, чем этинилэстрадиол. Поэтому КОК, содержащие синтетический аналог эстрадиола, потенциально могут оказаться более безопасными с позиций серьезных осложнений гормональной контрацепции.

В зависимости от комбинации эстрогена и прогестина в цикле приема и режима использования КОК разделяют на:

• монофазные - с неизменной на протяжении приема ежедневной дозой эстрогена и прогестина:
• режим 21+7 (традиционный), где 21 день принимаются активные таблетки и 7 дней безгормонального интервала или прием плацебо-таблеток. Продолжительность цикла - 28 дней;
• режим 24+4, где 24 дня принимаются активные таблетки и 4 дня безгормонального интервала или прием плацебо-таблеток, не содержащих гормонов. Продолжительность цикла - 28 дней;
• расширенный режим приема - прием более 28 таблеток + безгормональный интервал или укороченный безгормональный интервал. Продолжительность цикла - более 28 дней;
• гибкий расширенный режим приема - прием от 24 до 120 таблеток + 4 дня безгормонального интервала или прием таблеток, содержащих плацебо. Интервал зависит от желания женщины. Продолжительность цикла - от 24 до 124 дней;
• индивидуальный расширенный режим - прием более 28 таблеток. Интервал зависит от незапланированного кровотечения и желания женщины;
• пролонгированный режим - непрерывный прием таблеток без безгормонального интервала.
• Перечисленные режимы (24+4, расширенный, гибкий, индивидуально расширенный и пролонгированный) позволяют увеличить контрацептивную эффективность и уменьшить негативные симптомы, появляющиеся у некоторых женщин во время безгормонального интервала при традиционном режиме использования КОК.
• Многофазные - с вариабельным соотношением эстрогена и прогестина в активных таблетках одного цикла:
• трехфазные - 3 вида таблеток с разным соотношением эстрогена и прогестина;
• четырехфазные - режим динамического дозирования (каждый 28-дневный цикл приема включает 3 мг эстрадиола валерата в 1-й и 2-й дни использования; 2 мг эстрадиола валерата и 2 мг диеногеста в 3, 4, 5, 6 и 7-й дни; 2 мг эстрадиола валерата и 3 мг диеногеста в 8-24-й дни и 1 мг эстрадиола валерата в 25-й и 26-й дни; в 27-й и 28-й дни принимаются неактивные таблетки, содержащие плацебо).

Основная идея трехфазности - снижение суммарной (цикловой) дозы прогестина за счет трехступенчатого увеличения ее в течение цикла. Причем в первой группе таблеток доза прогестина составляет 1/3 дозы монофазного КОК, во второй группе доза немного больше, и лишь в заключительных таблетках она соответствует дозе монофазного препарата. Повышения контрацептивной эффективности достигают благодаря увеличению дозы эстрогена в начале или в середине цикла приема.

Наличие четырех фаз в препарате с эстрадиолом обусловлено необходимостью повысить содержание гормонов с целью оптимального контроля цикла.