Противопоказания к приему ПОК

Правила назначения
прогестиновых оральных контрацептивов

• Первичное назначение. Прием таблеток следует начать в первый день менструального цикла (в первый день менструального кровотечения). Можно начать прием и со 2-5-го дня цикла, но тогда в течение первых 7 дней начального цикла приема таблеток рекомендуется дополнительно применять барьерный метод контрацепции. Принимать следует по 1 таблетке 1 раз в сутки ежедневно, в порядке, указанном на упаковке. Прием каждой последующей таблетки из упаковки начинают немедленно после окончания предыдущей, без какого-либо перерыва.
• ПОК могут быть назначены сразу после аборта. ПОК могут быть назначены через 3 нед после родов у некормящих женщин или у кормящих женщин через 6 нед после родов.

Приверженность терапии -
соответствие поведения пациента рекомендациям врача

• Не пропускать прием таблеток.
• Принимать препарат в одно и то же время (например, вечером перед сном), запивая достаточным количеством воды.
• Если прием таблетки был пропущен в первую неделю их применения и при этом было половое сношение в течение недели, предшествовавшей пропуску таблеток, следует обсудить вопрос о возможности наступления беременности.
• Контрацептивная защита может быть снижена, если между приемом таблеток прошло более 27 ч (для мини-пили). Если опоздание в приеме таблетки составляет менее 3 ч, то в этом случае пропущенную таблетку следует принять как можно скорее, как только женщина вспомнит об этом, а следующую таблетку следует принять в обычное время. Если опоздание в приеме таблетки составляет более 3 ч, в этом случае необходимо дополнительно применять барьерный метод в течение последующих 7 дней приема таблеток согласно вышеуказанной рекомендации
• "Правила забытых таблеток" для ПОК, содержащих дезогестрел, сопоставимы с таковыми при КОК. Контрацептивная защита может быть снижена, если между приемом таблеток прошло более 36 ч. Если прием очередной таблетки задержан менее чем на 12 ч, следует принять таблетку, как только женщина об этом вспомнила, и принимать последующие таблетки в обычное время. Если прием очередной таблетки задержан более чем на 12 ч, следует придерживаться вышеуказанных правил приема таблеток. Однако в течение последующих 7 дней следует дополнительно использовать барьерные методы контрацепции.
• При появлении рвоты (в течение 3 ч после приема препарата) впоследствии необходимо дополнительно принять еще одну таблетку. Диарея, продолжающаяся в течение нескольких дней, требует использования дополнительного метода контрацепции до очередной менструальноподобной реакции. В случае желудочно-кишечных расстройств всасывание препарата может быть неполным, и поэтому следует прибегнуть к дополнительным мерам контрацепции.
• Отсутствие менструальных кровотечений в течение 3 мес является поводом для проведения теста на беременность.
• После 3 мес приема ПОК следует оценить характер менструального цикла. В норме около 15-22 дней за 90-дневный период могут сопровождаться кровяными выделениями из половых путей. Вне зависимости от характера этих выделений (кровотечение или кровомазанье) такое количество дней с кровяными выделениями считается нормальным. К патологическим кровотечениям на фоне прогестагенной контрацепции относятся частые (общее количество дней кровотечения/кровомазанья превышает 22) или длительные (длительность эпизода кровотечений/кровомазанья превышает 14 дней) кровяные выделения.
• При продолжающихся межменструальных кровотечениях после третьего цикла следует обратиться к врачу для установки причины их возникновения.
• Женщина должна быть проинформирована о том, что использование ПОК не защищает от ИППП/ВИЧ-инфекции и других болезней, передаваемых половым путем.

14.1.6. Подкожные имплантаты

Имплантат - это одностержневой контрацептивный имплантат длиной 4 см и диаметром 2 мм, помещенный в иглу стерильного одноразового аппликатора. Имплантат содержит 68 мг этоногестрела, вводится подкожно. Срок использования имплантата 3 года. Показания - контрацепция.

Этоногестрел является биологически активным метаболитом дезогестрела, прогестагена, широко использующегося в качестве гестагенного компонента орального контрацептива III поколения. Контрацептивный эффект препарата в основном достигается за счет угнетения овуляции. Помимо угнетения овуляции, имплантат, как и КОК, вызывает изменение вязкости цервикальной слизи, препятствующее прохождению сперматозоидов и вызывает изменения в эндометрии. Имплантат не влияет на изменение минеральной плотности костной ткани и метаболизм липидов. В РФ зарегистрирован Импланон НКСТ^♠- рентгено­контрастный имплантат для подкожного применения.

Способ применения имплантата

Имплантат вводится в течение первых 5 дней менструального цикла женщины. Перед введением препарата следует исключить беременность и внимательно прочитать инструкцию по введению и удалению имплантата.

Вводится подкожно путем специального одноразового проводника. После удаления имплантата можно немедленно ввести другой имплантат, если требуется продолжение контрацептивной защиты.

Введение имплантата должно проводиться в асептических условиях, специальным аппликатором и только врачом, владеющим методикой. Препарат после анестезии 1% лидокаином вводится подкожно в недоминирующую руку с внутренней стороны плеча приблизительно на 8-10 см выше медиального надмыщелка плечевой кости.

Спустя 3 года имплантат должен быть удален врачом, владеющим данной методикой.

При невозможности прощупать стержень имплантат может быть легко визуализирован при рентгенографии за счет введенного в его состав сульфата бария.

Преимущества подкожного имплантата

• Высокая контрацептивная эффективность (близка к эффекту женской стерилизации).
• Устранение психологического дискомфорта, связанного с необходимостью заботиться о предотвращении нежелательной беременности перед каждым половым актом или ежедневно.
• Препарат действует длительно - 3 года.
• Быстрое наступление контрацептивного эффекта (уже через 24 ч после введения препарата) и быстрая обратимость контрацептивного воздействия (беременность может наступить уже в 1-й после его удаления).
• Не оказывает отрицательного влияния на организм женщины, потому что содержит гестагены в очень маленьких дозах.
• Можно применять при грудном вскармливании (не влияет на количество и качество материнского молока).
• Имплантационную контрацепцию можно использовать женщинам с заболеваниями, при которых прием комбинированных противозачаточных средств противопоказан (мигрень, пороки сердца, сахарный диабет без сосудистых осложнений, повышение АД, выраженное ожирение), а также курящим женщинам старше 35 лет.
• Обладает лечебным эффектом при воспалительных заболеваниях органов малого таза, болезненных менструациях, болях в середине менструального цикла, связанных с овуляцией, фиброзно-кистозной мастопатии и др.

Недостатки

• Хирургический метод введения и удаления препарата, необходимость в специально обученном персонале.
• Риск возникновения кровоподтека и воспаления в области ранки.
• Частые нарушения менструального цикла (как и у всех содержащих только прогестаген препаратов).
• На месте введения препарата может развиться фиброз, образоваться шрам.
• Возможность местных побочных реакций.

Правила назначения имплантата

Приверженность терапии -
соответствие поведения пациента рекомендациям врача

• Женщина должна быть проинформирована о возможности удаления имплантата в любое время по ее желанию и необходимости его удаления через 3 года использования.
• После введения имплантат должен определяться пальпаторно.
• При отклонении от рекомендуемого периода введения имплантата необходимо применять дополнительные методы контрацепции в течение 7 дней. Если в течение этого периода были половые контакты, необходимо исключить беременность.
• Женщинам с предрасположенностью к хлоазме следует избегать воздействия солнечных лучей или ультрафиолетового излучения во время применения препарата.
• Имплантат может вызывать различные нарушения менструального цикла. При продолжающихся межменструальных кровотечениях после третьего цикла следует обратиться к врачу для установления причины их возникновения.
• Женщина должна быть проинформирована о том, что использование имплантата не защищает от ИППП/ВИЧ-инфекции и других болезней, передаваемых половым путем.

Возможные побочные эффекты имплантата

• Головная боль, головокружение.
• Акне.
• Болезненность в молочных железах, боль в груди.
• Нерегулярные менструации.
• Увеличение или снижение массы тела.
• Эмоциональная лабильность, нервозность.
• Депрессия.
• Галакторея.
• Снижение либидо.
• Тошнота, рвота.
• Запоры, диарея.
• Аллергические реакции.
• Образование кровоподтека, незначительное местное раздражение, боль или зуд в месте введения.

Противопоказания к использованию имплантата (Всемирная организация здравоохранения 2015 г., Центр по контролю и профилактике заболеваний 2016 г.)

С точки зрения решения проблемы незапланированной беременности, угрожающей жизни и здоровью женщин, имплантаты могут быть использованы у пациенток с осложненными приобретенными пороками сердца (категория 1), сахарным диабетом (категория 2, независимо от тяжести течения и давности заболевания), раком эндометрия и яичников (в ожидании начала лечения, категория 1), эпилепсией (категория 1), АГ (систолическое АД >160 мм рт.ст. или диастолическое АД >100 мм рт.ст., категория 2), ВИЧ-инфекцией (категории 1-2, с учетом риска лекарственного взаимодействия с антиретровирусными препаратами), трофобластической болезнью (категория 1), серповидноклеточной анемией (категория 1), ИППП (категория 1), системной красной волчанкой (без наличия антифосфолипидных АТ, категория 2), тромбогенными мутациями (категория 2), туберкулезом (категория 1).

Принципы назначения гормональной контрацепции:

1. Основная задача назначения контрацептивных средств - предупреждение нежелательной беременности, абортов и их осложнений.

2. Существует несколько методов гормональной контрацепции: Комбинированная гормональная контрацепция (КГК) (КОК, пластырь, влагалищное кольцо), прогестагенные контрацептивы (ПК) (прогестагенные оральные контрацептивы (ПОК), имплантаты).

3. Назначение КГК соответствует "Национальным медицинским критериям приемлемости методов контрацепции", "Медицинским критериям приемлемости для использования методов контрацепции ВОЗ" и "Рекомендациям по контролю и профилактике заболеваний США".

4. Все назначаемые контрацептивы разрешены к медицинскому применения в РФ.

5. При назначении гормональных контрацептивов врач учитывает эффективность препарата и возможные побочные эффекты таким образом, чтобы потенциальная польза превышала возможный риск развития побочных эффектов и осложнений.

6. Необходимо тщательное консультирование по соблюдению правил приема препарата и их режима, что приводит к повышению эффективности, приемлемости и приверженность пациентки к продолжению использования контрацептива. Иметь под рукой правила забытых таблеток (для таблетированных гормональных контрацептивов).

7. Самоназначение препаратов для гормональной контрацепции недопустимо.

8. Данными научных исследований установлено, что все виды гормональных контрацептивов безопасны и эффективны у большинства женщин, включая входящих в группу риска по ИППП и ВИЧ или являются ВИЧ-инфицированными. Однако женщина должна быть проинформирована о том, что использование имплантата не защищает от ИППП/ВИЧ-инфекции и других болезней, передаваемых половым путем. Определение уровня АД настоятельно рекомендуется во всех случаях и является гарантией безопасности и эффективности пользования гормональными методами контрацепции.

9. Если женщина имеет ребенка в возрасте до 6 месяцев и кормит его грудью, находится в возрасте старше 35 лет и курит более 15 сигарет в день, имеет цирроз, опухолевое и холестатическое заболевание печени, повышение АД более 140/90 мм рт.ст., имеется осложненный ангиопатиями сахарный диабет, указания в анамнезе на инсульт, инфаркт, тромбоз глубоких вен нижних конечностей, имеется в настоящее время или был в анамнезе рак молочных желез, мигренозные боли, принимает противосудорожные или противотуберкулезные препараты, планируется большое оперативное вмешательство с иммобилизацией в течение 1 недели, наличие у близких родственников женщины случаев инфаркта, инсульта тромбоэмболической болезни в возрасте до 45 лет, осложненная беременность (тяжелая преэклампсия, отслойка плаценты или повторные самопроизвольные выкидыши неустановленной этиологии), применение КГК, содержащей эстрогены, противопоказано. Необходимо дообследовать пациентку. Помочь женщине выбрать метод контрацепции, не содержащей эстрогены.

10. Если у женщины диагностирован цирроз, опухолевое, холестатическое заболевание, страдает тромбозом глубоких вен нижних голеней или легких, болеет раком молочных желез в настоящее время, или в анамнезе, принимает противосудорожные или противотуберкулезные препараты, наблюдаются вагинальные кровотечения неустановленного генеза использование прогестиновых контрацептивов также противопоказано. Необходимо помочь женщине выбрать альтернативный негормональный метод контрацепции.

11. При наличии подозрения на вышеперечисленные состояния необходимо провести скрининг, используя дополнительные методы исследования. Если предполагаемые нарушения здоровья будут исключены, после адекватной клинической оценки назначение гормональной контрацепции возможно согласно категориям состояния, к которым будет отнесена женщина.

12. При возникновении межменструальных кровянистых выделений после 3-4 месяцев использования контрацептива необходимо обратиться к врачу для установления причины их возникновения.

13. При возникновении внезапной, локализованной, сильной головной боли, приступе мигрени, боли за грудиной, остром нарушении зрения, затрудненном дыхании, желтухе, повышение АД необходимо немедленно прекратить использование препаратов и обратиться к врачу.