- Тип 0. В покое дно мочевого пузыря расположено выше лонного сочленения. При кашле в положении стоя определяются незначительный поворот и дислокация уретры и дна мочевого пузыря. При открытии его шейки самопроизвольного выделения мочи не наблюдается;
- Тип 1. В покое дно мочевого пузыря расположено выше лонного сочленения. При натуживании происходит опущение дна мочевого пузыря приблизительно на 1 см, при открытии шейки мочевого пузыря и уретры происходит непроизвольное выделение мочи. Цистоцеле может не определяться;
- Тип 2а. В покое дно мочевого пузыря расположено на уровне верхнего края лонного сочленения. При кашле определяется значительное опущение мочевого пузыря и уретры ниже лонного сочленения. При широком открытии уретры происходит самопроизвольное выделение мочи. Определяется цистоцеле;
- Тип 2б. В покое дно мочевого пузыря расположено ниже лонного сочленения. При кашле - значительное опущение мочевого пузыря и уретры с выраженным самопроизвольным выделением мочи. Определяется цистоуретроцеле;
- Тип 3. В покое дно мочевого пузыря расположено несколько ниже верхнего края лонного сочленения. Шейка мочевого пузыря и проксимальная уретра открыты в покое при отсутствии сокращений детрузора. Самопроизвольное выделение мочи вследствие незначительного повышения внутрипузырного давления;
- Тип 3a. Сочетание дислокации уретровезикального сегмента и поражение сфинктерного аппарата.
Применение данной классификации позволяет не только установить тип НМ, но и выработать адекватную тактику оперативного лечения стрессовой инконтиненции. Из классификации видно, что типы 1 и 2 СНМ - следствие нарушений анатомии тазового дна, при которых происходят дислокация и деформация уретровезикального сегмента в сочетании с вовлечением в процесс мочевого пузыря с возможным развитием цистоцеле. Основа лечения СНМ типов 1 и 2 - оперативное восстановление измененных топографоанатомических соотношений органов малого и уретровезикального сегмента.
СНМ типа 3 обусловлено несостоятельностью сфинктера мочевого пузыря, который может быть рубцово-измененным. Кроме того, при типе 3 СНМ нарушение сфинктера сопровождается воронкообразным расширением уретры. При хирургическом устранении недержания мочи необходимо создание условий для удержания мочи у таких пациенток путем придания дополнительной опоры мочеиспускательному каналу и дополнительной компрессии уретры, так как функция сфинктера у данных больных полностью утрачена.
ГМП - это симптомокомплекс, включающий ургентность, учащение дневного мочеиспускания и ночную поллакиурию, с ургентным НМ или без него. Впервые термин ГМП введен в 1997 г. Данный синдром, согласно рекомендациям Международного общества по проблемам недержания мочи, применим при отсутствии подтвержденной инфекции или каких-либо других значимых патологических изменений. Выделяют "сухой" тип (без НМ) и "мокрый" тип (с потерей мочи).
В свою очередь, ургентность, являясь ключевым симптомом ГМП, с 2003 г. определяется Международным обществом по проблемам недержания мочи как "жалоба пациента на непреодолимое желание опорожнить мочевой пузырь, которое трудно отложить". Для облегчения понимания ургентности часто применяют понятие "время предупреждения" - это промежуток времени между первым позывом на мочеиспускание и произвольным мочеиспусканием или НМ. При ургентности оно очень мало и может составлять до нескольких секунд, это также патофизиологически объясняет возникновение ночной поллакиурии. Другие симптомы ГМП являются вторичными.
Шкала оценки тяжести клинических проявлений ургентной симптоматики:
- 0 - нет ургентности;
- 1 - легкая степень;
- 2 - средняя степень;
- 3 - тяжелая степень.
Классификация Р. Фримана:
- обычно не удается удержать мочу;
- удается удержать мочу, если пойти в туалет немедленно при позыве;
- есть возможность "договорить" и только после этого идти в туалет.
Данную шкалу активно используют для оценки симптомов гиперактивности детрузора. Симптомы ГМП и ургентного НМ необходимо дифференцировать с НМ при напряжении, мочекаменной болезнью, раком мочевого пузыря, интерстициальным циститом.
ПРИМЕРЫДИАГНОЗОВ
- Стрессовое НМ легкой степени. Цистоцеле.
- Ургентное НМ тяжелой степени.
- Смешанный тип НМ с преобладанием стрессового компонента.
- Смешанный тип НМ с преобладанием ургентного компонента.
- Ночной энурез.
Диагностика
| Критерии диагностики | Комментарии |
| 1. Рекомендованы сбор анамнеза и оценка клинических данных | |
| 1.1. Жалобы. Тщательный опрос и сбор анамнеза имеют фундаментальное значение в клиническом процессе - тип, длительность и тяжесть НМ и связь с другими симптомами нарушенного мочеиспускания. После сбора анамнеза необходимо определить тип НМ: стрессовое, ургентное или смешанное. У женщин сбор акушерского и гинекологического анамнеза помогает понять причину и выявить факторы риска, которые могут определять тактику лечения. Кроме того, необходимо спрашивать пациента о сопутствующих заболеваниях и приеме каких-либо медикаментозных препаратов, поскольку они могут влиять на развитие НМ. Предлагается заполнить дневник мочеиспусканий в течение 5-7 дней При сборе жалоб и анамнеза рекомендуется выявлять характер жалоб, факторы, провоцирующие недержание, наличие болевого синдрома, гематурии, рецидивирующих инфекций мочевыводящих путей, операций на органах малого таза, лучевой терапии, наличие сопутствующих заболеваний и прием лекарственных препаратов | При сборе анамнеза и оценке общего состояния пациента следует обратить внимание на следующие аспекты: выявление сопутствующих заболеваний, которые могут иметь огромное влияние на развитие недержания мочи или кала и пролапса тазовых органов; выявление медикаментозных препаратов, которые принимает пациент по поводу других заболеваний, которые могут способствовать возникновению НМ. Анамнестическим сведением также является уточнение количества приема жидкости, в том числе характер принимаемой жидкости. У мужчин следует уточнить, какие операции ранее выполнялись на предстательной железе и мочевом пузыре. Гематурия является показанием к выполнению цистоскопии. Данные, полученные из дневников мочеиспусканий, помогают объективизировать жалобы пациента. Кроме того, объем мочеиспускания позволяет предположить такие диагнозы, как ГМП или полиурия. Дневники также можно использовать для оценки эффективности лечения. Дневник мочеиспусканий должен отражать время каждого мочеиспускания и объем выделенной мочи, эпизоды неудержимых позывов к мочеиспусканию или эпизоды НМ, а также информацию о питьевом режиме в дни заполнения дневника. У пациентов с НМ тяжелой степени дневник мочеиспусканий не дает возможности точно оценить 24-часовой диурез, поскольку объем выделенной мочи может быть ниже общей вместимости мочевого пузыря. Дневники мочеиспусканий, заполняемые от 3 до 7 дней, чувствительны к изменениям и представляют собой достоверный критерий эффективности лечения |
| 2. Рекомендовано физикальное обследование | |
| 2.1. Объективное обследование. Измерение массы тела, роста, расчет ИМТ, измерение АД. Осмотр кожных покровов, пальпация молочных желез, осмотр и пальпация живота, пальпация лонного сочленения, области мочевого пузыря, выявление послеоперационных рубцов | Проводится исследование органов кровообращения, дыхания, пищеварения, мочевыделительной, нервной и эндокринных систем |
2.2. Гинекологический осмотр:
| Осмотр больной в гинекологическом кресле для диагностики опущения и выпадения внутренних половых органов, определение подвижности шейки мочевого пузыря при кашлевой пробе или натуживании (проба Вальсальвы), состояния кожных покровов промежности и слизистой оболочки влагалища. Проводятся функциональные пробы У пациенток с ГМП отчетливо прослеживается тенденция к снижению качества жизни за счет вынужденного ограничения активности в различных сферах жизни (социальная, профессиональная и т.д.). Часто пациентки с ГМП страдают из-за нарушения сна, депрессии. Поскольку симптомы ГМП в значительной степени снижают качество жизни женщины, врачу необходимо иметь базисную точку отсчета столь важного аспекта. Оценку качества жизни целесообразно проводить с использованием стандартизованной анкеты Кинга о состоянии здоровья (англ.: the King’s Health Questionnaire - KHQ) или опросника качества жизни (EQ5D). У пациенток в постменопаузальном периоде выясняют продолжительность этого состояния, используется ли менопаузальная гормонотерапия и какая, если используется (если нет, то по каким противопоказаниям), насколько эффективно менопаузальная гормональная терапия облегчает симптомы менопаузы. |
| 3. Рекомендовано лабораторное обследование | |
| 3.3. Лабораторное обследование. Общий анализ мочи с микроскопическим исследованием осадка мочи - для исключения пиурии и бактериурии. Посев мочи на микрофлору | По данным общего анализа мочи, среди пациентов с расстройствами мочеиспускания легко обнаружить группу больных с инфекцией мочевыводящих путей, которая служит причиной симптомов со стороны нижних мочевыводящих путей. Такие пациенты легко поддаются лечению. Проведение анализа мочи может варьировать от использования тест-полосок до микроскопии мочи и бактериологического исследования (при наличии показаний). |
| 4. Инструментальные методы обследования | |
| 4.4. Ультрасонография. 4.5. МРТ пояснично-крестцового отдела на уровне сегментов SII-IV. Многоплановые изображения на МР-томограммах органов малого таза в виде "срезов" дают возможность дифференцировать органы малого таза, мышцы, фасциальные структуры и нервы, что помогает в установлении причин НМ. | У пациентов с подозрением на дисфункции мочевыводящих путей определение остаточной мочи должно быть частью первоначального обследования, особенно если результат исследования будет влиять на выбор лечения (например, у неврологических больных). УЗИ для определения остаточной мочи проводится также при осложненном НМ или использовании медикаментозных препаратов, которые могут привести к развитию дисфункции нижних мочевыводящих путей. В случае парадоксальной ишурии у больного НМ сочетается с хронической задержкой мочи. Трансабдоминальное ультразвуковое сканирование неинвазивным скрининг-методом, позволяет получить ценную информацию о верхних и нижних мочевых путях: конфигурации и ровности контуров мочевого пузыря, новообразованиях, конкрементах, дивертикулах, взаимоотношении мочевого пузыря с органами репродуктивной системы и их состоянии. Кроме того, это исследование дает возможность определить объем мочевого пузыря при позыве и объем остаточной мочи Диагностические возможности трансвагинальной ультрасонографии достаточно высоки, имеют самостоятельное значение для уточнения дислокации уретровезикального сегмента и диагностики сфинктерной недостаточности у пациенток со стрессовым НМ. При промежностном сканировании можно определить локализацию дна мочевого пузыря, отношение его к верхнему краю лона, измерить длину и диаметр уретры на всем протяжении, задний уретро-везикальный угол (ß) и угол между уретрой и вертикальной осью тела (α), оценить конфигурацию шейки мочевого пузыря, мочеиспускательного канала, положение шейки мочевого пузыря по отношению к симфизу. |
| 5. Дополнительные методы обследования | |
| 5.5. Уродинамическое исследование - это функциональное исследование нижних мочевыводящих путей, включающее несколько тестов: урофлоуметрию, цистометрию наполнения и цистометрию опорожнения. | Показанием для проведения комплексного уродинамического исследования являются:
|
| |
| 5.6. Цистоуретроскопия | Цистоуретроскопия не рекомендуется как рутинное исследование всем пациентам НМ и может выполняться при наличии следующих показаний:
|