Лечение смешанного недержания мочи

К смешанной форме НМ относят стрессовое НМ в сочетании с опущением половых органов и детрузорной гиперактивностью, а также рецидивные формы заболевания. Однозначного подхода к лечению пациенток со смешанным НМ и опущением половых органов, составляющих наиболее тяжелый контингент больных, до сих пор нет.

Необходимость хирургического вмешательства у таких больных - дискуссионный вопрос. Многие исследователи считают, что необходим длительный курс медикаментозного лечения с применением антихолинергических препаратов, другие доказывают необходимость комбинированной терапии: хирургическая коррекция стрессового компонента и последующее медикаментозное лечение. Эффективность коррекции симптомов НМ у таких больных до недавнего времени не превышала 30-60%.

Этиопатогенетически недостаточность замыкательного аппарата уретры имеет много общего с опущением женских половых органов, эти состояния практически всегда связаны друг с другом. По данным российских акушеров-гинекологов, опущение половых органов диагностируют у 80% пациенток со СНМ и у 100% больных - со смешанным. Поэтому принципы лечения должны предусматривать восстановление сфинктерных механизмов уретры, нарушенной анатомии малого таза и реконструкцию тазового дна.

Принятие решения о необходимости хирургического лечения пациенток со смешанной формой НМ происходит после 2-3 мес консервативного лечения. Этот срок достаточен для того, чтобы оценить изменения, происходящие на фоне терапии.

Объем операции зависит от сопутствующего гинекологического заболевания, степени опущения половых органов, возраста и социальной активности женщины. Наиболее предпочтительный метод коррекции стрессового НМ - уретропексия свободной синтетической петлей (TVT-О). Для достижения хороших функциональных результатов у пациенток со сложной и смешанной формами НМ немаловажным этапом считают не только своевременную диагностику нереализованной сфинктерной недостаточности, но и выбор гинекологической операции, корригирующей опущение половых органов. По данным исследователей, вероятность исчезновения клинических симптомов ургентного НМ после хирургической коррекции пролапса составляет почти 70%.

Эффективность хирургического лечения у пациенток со смешанной формой НМ оценивается по следующим параметрам: ликвидация симптомов ургентности, восстановление нормального мочеиспускания и восстановление нарушенных анатомических взаимоотношений органов малого таза и тазового дна. Критерии положительной оценки операции включают и удовлетворенность пациенткой результатами лечения.

Если выраженного опущения половых органов нет, лечение пациенток со смешанным типом НМ начинают с приема антимускариновых препаратов. Всем пациенткам в постменопаузе одновременно рекомендуют местную гормоно­терапию свечами или кремом, содержащими натуральный эстроген (эстриол).

После проведения консервативной терапии около 20% пациенток отмечают значительное улучшение состояния. Сочетание НМ при напряжении и нестабильности детрузора следует для начала пытаться лечить медикаментозно, что может уменьшить необходимость в хирургическом вмешательстве.

Предварительная терапия М-холинолитиками создает предпосылки для восстановления нормального механизма мочеиспускания благодаря улучшению сократительной способности детрузора, восстановлению кровообращения мочевого пузыря и уретры.

При выраженном опущении и выпадении внутренних половых органов, обструктивном мочеиспускании и нереализованной сфинктерной недостаточности целесообразно первоначально провести коррекцию пролапса и антистрессовую операцию, после чего решать вопрос о необходимости медикаментозного лечения. Оптимальный выбор лечебной тактики и получение наилучших результатов зависят от качества дооперационной диагностики и уточнения первично-следственной связи сочетанной патологии.

Анализ факторов, провоцирующих НМ, показал, что нерожавших среди больных со сложной и смешанной формами НМ не было, все пациентки имели от 1 до 5 родов в анамнезе. Частота разрывов промежности во время родов составляет 33,4%. Из особенностей течения родов обращает на себя внимание то, что у каждой четвертой пациентки родился ребенок массой более 4000 г.

Течение основного заболевания усугубляется при наличии у больных различных гинекологических и экстрагенитальных заболеваний. Наиболее часто больные со сложной и смешанной формами НМ страдают заболеваниями сердечно-сосудистой системы (58,1%), хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта (51,3%) и органов дыхания (17,1%), имеют эндокринную патологию (41,9%). Частота остеохондроза позвоночника составляет 27,4%, кроме того, неврологические заболевания (острое нарушение мозгового кровообращения в анамнезе, атеросклероз сосудов головного мозга, болезнь Альцгеймера) выявляют у 11,9%. Достаточная частота варикозной болезни (20,5%), грыж различной локализации (11,1%) свидетельствуют о системной несостоятельности соединительной ткани у пациенток со смешанным НМ.

Сочетанную патологию половых органов диагностируют у 70,9% пациенток. Наиболее часто обнаруживают миому матки (35,9%), аденомиоз (16,2%), опущение и выпадение внутренних половых органов (100%).

Сочетание органической патологии с опущением тазовых органов определяет многообразие клинических проявлений. Наиболее частые жалобы - ощущение инородного тела во влагалище, неполного опорожнения мочевого пузыря, ургентные позывы к мочеиспусканию, недержание мочи при ургентном позыве, недержание мочи при физической нагрузке, ноктурия.

Ультрасонографическое исследование (двух- и трехмерное сканирование) позволяет обнаружить признаки несостоятельности сфинктера уретры (широкая и короткая уретра, минимальная емкость мочевого пузыря, воронкообразная деформация уретры), что расценивают как "нереализованную" сфинктерную недостаточность, восстанавливающуюся после коррекции пролапса половых органов у 15,4% больных с выпадением матки. Именно УЗИ с трехмерной реконструкцией изображения позволяет избегать ошибочной оперативной тактики. В случаях, когда имеет место сочетание опущения половых органов c выраженным цистоцеле и сфинктерной недостаточностью, при влагалищном исследовании определяют только опущение и выпадение внутренних половых органов, по данным комплексного уродинамического исследования - обструктивный тип мочеиспускания. Если не принимать во внимание данные УЗИ и трехмерной реконструкции изображения, объем хирургического вмешательства ограничивается операцией, корригирующей пролапс, в послеоперационном периоде при восстановлении нормальных анатомических взаимоотношений органов исчезает механизм обструкции уретры и возникает клиническая реализация симптомов недержания мочи при напряжении, обусловленная сфинктерной недостаточностью. Проявление симптомов НМ в данном случае расценивают как рецидив и недостаточную эффективность оперативного лечения.

Показания для оперативного лечения пациенток со смешанной формой НМ - значительное опущение половых органов, наличие гинекологического заболевания, требующего хирургического лечения, недостаточная эффективность медикаментозной терапии и преобладание симптомов СНМ.

Коррекцию опущения половых органов проводят как абдоминальным, так и влагалищным доступом. При необходимости выполняют гистерэктомию в качестве "базовой" операции. При чревосечении осуществляют фиксацию купола влагалища апоневротическим, синтетическим лоскутом или за счет связочного аппарата матки. Вагинопексия не осложняет операцию, физиологически обоснована, позволяет одновременно произвести репозицию мочевого пузыря и прямой кишки, восстановить или улучшить нарушенные функции тазовых органов. Операция не приводит к тяжелым интра- и послеоперационным осложнениям и значительно сокращает частоту рецидивов.

Кольпоперинеолеваторопластика - обязательный второй этап коррекции пролапса половых органов, одновременно выполняют и антистрессовую операцию (уретропексию свободной синтетической петлей: TVT или TVT-O).

Вагинальный доступ позволяет одномоментно устранить опущение половых органов и симптомы НМ при напряжении.

Симптомы ГМП после операции сохраняются примерно у 34% больных.

Эффективность комбинированного хирургического лечения с применением антистрессовой технологии свободной синтетической петлей составляет 94,2% при сроке наблюдения до 5 лет.

При сочетании пролапса тазовых органов и стрессового типа НМ, а также при отсутствии возможности проведения оперативного лечения, возможно применение урогинекологических пессариев.

Показаниями к использованию пессариев будут:

• стрессовое НМ на фоне пролапса;
• наличие симптоматического пролапса, в случаях когда проведение хирургического вмешательства невозможно - нежелание пациентки, наличие противопоказаний (наиболее часто пессарии применяют женщины старшей возрастной группы с одним или несколькими сопутствующими заболеваниями, которым нельзя выполнить операцию);
• в целях уродинамической оценки скрытого НМ в предоперационном периоде (положительная "проба с пессарием") для прогноза результатов хирургического лечения пролапса (уродинамические изменения, наблюдаемые на фоне пессариев, соответствуют послеоперационным, поэтому их также используют для диагностики скрытого стрессового НМ перед оперативным лечением, особенно если есть сомнения в необходимости вмешательства).

Цель применения пессариев:

• восстановление анатомического положения тела и шейки матки, что препятствует опущению стенок влагалища;
• предотвращение непроизвольного мочеиспускания при напряжении, кашле, чихании и поднятии тяжестей, так как некоторые виды пессариев обеспечивают возможность фиксации уретровезикального угла в правильном анатомо-­физиологическом положении;
• предупреждение дальнейшего прогрессирования опущения тазовых ор­ганов;
• возможность отсрочить время операции.

Пессарий устанавливается во влагалище и создает дополнительную опору для органов малого таза. Это восстанавливает топографо-анатомические взаимо­отношения между органами малого таза и устраняет/уменьшает проявления пролапса. Большинство авторов считают использование пессария более подходящим при цистоцеле и опущении матки и менее подходящим - при ректоцеле.

Наименования и показания к применению пессариев

Пессарий уретральный предназначен для пациенток с НМ без симптомов пролапса или если симптомы очень незначительны. Уплотнение в виде "шишечки" оказывает дополнительное давление в области уретры, что предотвращает НМ при нагрузке (кашле, чихании и т.д.). Он также помогает избежать просачивания мочи в уретру, что помогает справиться с недержанием при позывах, а также при одновременном воздействии нагрузки и позывов. Может находиться во влагалище от нескольких дней до 3 нед.

Пессарий чашечно-уретральный применяется при комбинации опущения половых органов умеренной степени и НМ. Чашевидная форма пессария поддерживает опущенные органы. Имеется также уплотнение, оказывающее дополнительное давление в области уретры. При установке пессария кольцо следует передвигать через влагалищный свод в направлении вверх так, чтобы утолщение поднимало перемычку между мочевым пузырем и уретрой. Может находиться во влагалище от нескольких дней до 3 нед.

Главная задача врача - совместно с пациенткой правильно подобрать пессарий оптимальной формы. При незначительных или средних степенях опущения применяются кольцевые или чашечные пессарии с поддерживающим механизмом действия, при более выраженных - грибовидные и кубические, поддерживающие и заполняющие внутреннее пространство, при сопутствующем НМ выбирают урогинекологические пессарии с леватором, наличие которого оказывает запирающее действие вследствие давления на уретровезикальный угол, - уретральный и чашечно-уретральный пессарии.