При наличии заболеваний центральной и/или периферической нервной системы показана консультация невролога, эндокринолога, в некоторых случаях - консультация психолога, сексолога.
Урогинекологические заболевания тесным образом связаны с расстройствами сексуальной функции женщин. Вместе с тем часто сексологические жалобы не учитываются, а сексуальная функция не оценивается при традиционном ведении пациенток. По данным C. Temml и соавт. (2000), M.E. Vierhout, W.L. Gianotten (1993), около 50% женщин с дисфункцией органов малого таза сообщают, что НМ проявляется во время полового акта и при оргазме.
При СНМ и ГМП наблюдается ухудшение сексуального функционирования со снижением всех составляющих половой функции.
Среди различных видов нарушения функции мочевого пузыря наиболее высокие корреляции с сексуальной дисфункцией были получены при СНМ, что может свидетельствовать о психосоматической основе нарушений. Однако анализ результатов исследования показал, что сексуальные нарушения были связаны не столько с симптомами СНМ, сколько с проявлениями периода менопаузы и сексуальным статусом партнера.
Результаты исследования относительно оценки влияния одних и тех же методов хирургической коррекции тазовой дисфункции на сексуальность женщин разноречивы. Так, R. Thakar (2009), анализируя научные публикации, посвященные вопросам сексуальной функции у женщин в связи с урогинекологическими операциями, показал, что улучшение сексуальной функции отмечалось при TVT, TOT, кольпофиксации по Burch, гистерэктомии, при использовании полипропиленовых сеток, вместе с тем ухудшение состояния сексуального здоровья женщин наблюдалось при TVT, TOT, леваторопластике, использовании аллоплантов.
Не вызывает сомнения, что интеграция проблемы сексуального здоровья в систему медицинской помощи пациенткам с дисфункцией органов малого таза имеет первостепенное значение для здоровья и благополучия женщин в целом, значительно повышая их качество жизни.
В настоящее время назрела необходимость разработки и совершенствования эффективных диагностических методик и терапии сексуальных нарушений при урогинекологических заболеваниях.
Генитоуринарный менопаузальный синдром
Генитоуринарный менопаузальный синдром (ГУМС) - симптомокомплекс, возникающий у женщин на фоне дефицита эстрогенов и других половых стероидов, включающий физиологические и анатомические изменения во влагалище, уретре, мочевом пузыре и наружных половых органах.
Коды по МКБ-10
N95.2 Постменопаузный атрофический вагинит.
N95.3 Состояния, связанные с искусственно вызванной менопаузой.
N95.8 Другие уточненные нарушения менопаузного и перименопаузного периода.
N95.9 Менопаузные и перименопаузные нарушения неуточненные.
N94.1 Диспареуния.
N30.2 Другой хронический цистит.
N30.3 Тригонит.
N30.9 Цистит неуточненный.
N31.8 Другие нервно-мышечные дисфункции мочевого пузыря.
N34.3 Уретральный синдром неуточненный.
N39.4 Другие уточненные виды недержания мочи.
Клиническая картина
Вульвовагинальные симптомы: сухость, снижение лубрикации нижних половых путей, жжение, реже - зуд и болезненные ощущения во влагалище и вульве, повышенная контактная чувствительность и кровоточивость, рецидивирующие выделения из половых путей, повышенная восприимчивость к химическим и физическим раздражителям.
Сексуальные: снижение чувствительности и либидо, диcпареуния - дискомфорт или боль при половой жизни, посткоитальные кровянистые выделения.
Уринарные: жжение в уретре, цисталгия (учащенное болезненное мочеиспускание), ургентные позывы, поллакиурия с выделением нормального или уменьшенного суточного объема мочи (учащенное мочеиспускание в дневное время, >8 эпизодов в день) и/или ноктурия (мочеиспускание в течение ночи чаще одного раза). При ГУМС с атрофическим цистоуретритом боль сохраняется после опорожнения мочевого пузыря.
ГУМС часто сопутствуют различные типы НМ: стрессовое, ургентное и смешанное, рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей и пролапс тазовых органов различной степени выраженности.
Примеры диагнозов
- ГУМС. Опущение стенок влагалища I степени. КС средней степени тяжести. Снижение тонуса мышц тазового дна, синдром релаксации влагалища.
- ГУМС. СНМ легкой степени. Выворот слизистой уретры. Опущение стенок влагалища I степени. Снижение тонуса мышц тазового дна.
- ГУМС, рецидив пролапса тазовых органов, состояние после влагалищной гистерэктомии, герниопластики.
-
ГУМС. КС легкой степени тяжести. Диспареуния. Опущение стенок влагалища I степени. Состояние после комплексного лечения по поводу рака шейки матки 1B T1в N0 M1. Хронический/постлучевой цистит, ремиссия.t.me/medgynecology
Диагностика
| Критерии диагностики | Комментарии |
| 1. Рекомендованы сбор анамнеза и оценка клинических данных (С3) | |
| 1.1. Тщательный сбор анамнеза | Время наступления менопаузы (естественной или хирургической), наличие и усугубление симптомов. В среднем первичные симптомы появляются спустя 2-5 лет после последней менструации. Данные о ранее проводимой гормональной терапии, ее виде (системная или локальная), составе (комбинированная или монотерапия эстрогенами или только гестагенами, циклическая или монофазная), ее дозы и длительность использования, предшествующее лечение атрофического цистоуретрита, в том числе антибиотиками и растительными уросептиками. перенесенные ИППП, неспецифические вагиниты/цервициты/уретриты и варианты их лечения. Данные о сопутствующих заболеваниях: рак репродуктивных органов, тромбозы, остеопороз/переломы, сердечно-сосудистые заболевания, заболевания щитовидной железы, диабет, курение/алкоголизм, заболевания желудочно-кишечного тракта, деменция, питание. Следует обращать внимание на симптомы, характерные для недифференцированной дисплазии соединительной ткани (позвоночные грыжи, гипермобильность суставов, пролапс митрального клапана, нефроптоз, дискинезия желчевыводящих путей, миопия и др.). Также немаловажную роль имеет число родов и способы родоразрешения, вес рожденных детей, пособия, оказываемые в родах, наложение акушерских щипцов, разрывы или разрезы промежности, развитие клинически узкого таза и другие факторы, влияющие на состояния тазового дна, такие как ИМТ женщины, занятия различными видами спорта (особенно при которых происходит избыточная нагрузка на тазовое дно) |
| 2. Диагностические мероприятия | |
| 2.1. Определение ИМТ | |
| 2.2. Определение уровня АД | |
| 2.3. Гинекологическое исследование; онкоцитология (тест Папаниколау) | |
| 2.4. УЗИ органов малого таза | При толщине эндометрия до 4 мм МГТ не противопоказана |
| 2.5. Клинический анализ крови и липидограмма | (общий холестерин, липидный профиль), глюкоза и определение тиреотропного гормона в крови |
| 2.6. Маммография | |
| 2.7. Денситометрия, анализ крови на маркеры остеопороза | Beta cross laps, total P1NP, 25-OH витамин Д суммарный, остеокальцин + микроэлементы: ионизированный Са, P, Mg |
| 2.8. Анализ крови на ФСГ, антимюллеров гормон, ингибин В | При наличии менструального цикла - на 2-3-й день |
| 2.9. Дополнительные методы | УЗИ печени и печеночные ферменты; кровь на тромбофилические мутации и др. |
| 3. Рекомендованы физикальные, инструментальные, цитологические исследования | |
| 3.1. Гинекологический осмотр | Эпителий влагалища и шейки матки бледно-розового, белесоватого или ярко-красного цвета (в случае присоединение вульвовагинита), истонченный, уменьшение складчатости стенок влагалища, снижение лубрикации и эластичности тканей вульвы и влагалища, сухость слизистой оболочки. При контактной травматизации отмечаются субэпителиальные кровоизлияния из-за хрупкости субэпителиальных сосудов. Пациентка Л., 59 лет. ГУМС, pH=7,0 |
| 3.2. рН-метрия отделяемого влагалища | Экспресс-метод для срочной объективной оценки ГУМС. Имеется обратная корреляция между уровнем эстрогенов и значением рН влагалища: увеличение уровня эстрогенов соответствует более низкому рН влагалищного отделяемого, так при рН=4,5 определяется пременопаузальный уровень эстрогенов в плазме крове, а при повышении рН до 5,0-6,5 - выраженная гипоэстрогения. ГУМС характеризуется повышением рН влагалища в щелочную сторону до значений 5,0-7,0. Уровень рН влагалища ≥ 6,0 у женщин в постменопаузе связан с IV типом бактериального сообщества, что говорит о снижении общей бактериальной массы, отсутствии лактобацилл, преобладании факультативно-аэробных и облигатно-анаэробных микроорганизмов. |
| 3.3. Индекс вагинального здоровья | Позволяет оценить целый комплекс показателей: объем и качество влагалищных выделений, уровень рН отделяемого влагалища и состояние эпителия влагалища - его увлажненность, эластичность, истонченность и, соответственно, подверженность травматизации. Каждый из параметров оценивается по 5-балльной шкале, затем баллы суммируются. Суммарно 25 баллов соответствуют нормальному состоянию эпителия влагалища, 20 - незначительной атрофии, 15 баллов и ниже - подразумевает значительные объективные проявления атрофических изменений слизистой влагалища и вульвы и требует лечебных мероприятий. |
| 3.4. Цитологическое исследование стенки влагалища | С последующей оценкой индекса созревания эпителия влагалища - это процентное соотношение эпителиальных клеток (поверхностных, промежуточных, базальных и парабазальных). Чем больше значение этого индекса, тем выше эстрогенная насыщенность организма. Индекс созревания эпителия влагалища =0,5 × количество промежуточных клеток (%) + 1 × количество поверхностных клеток (%). Норма = 65% и более; <65% - вагинальная атрофия. Индекс созревания эпителия влагалища используется для оценки степени атрофии. Результат обозначают в виде формулы, где слева записывается процент парабазальных (или базальных) клеток, посередине - промежуточных, справа - поверхностных. Сдвиг влево означает появление парабазальных клеток, свидетельствующих о недостаточности эстрогенов (65/35/0 - умеренная атрофия, 90/0/0 - выраженная атрофия, прогрессирование гипоэстрогении обозначается стрелкой, направленной влево), сдвиг вправо - увеличение количества поверхностных клеток, которое свидетельствует о высокой эстрогенной насыщенности организма (индекс соответствует 0/15/85 или 0/10/100). В случае отсутствия какого-либо вида клеток в соответствующем месте ставится цифра 0. Кариопикнотический индекс не может быть использован для оценки степени атрофии влагалища, т.к. он представляет собой процентное отношение всех отслоившихся зрелых поверхностных клеток с пикнотичными ядрами к клеткам, содержащим везикулярные ядра с диаметром более 6 мкм [4]. На фоне атрофии поверхностные клетки, как было указано ранее, отсутствуют. Поэтому подсчет кариопикнотического индекса возможен только при сохраненном менструальном цикле и информативен при начальных проявлениях гипоэстрогении, т.к. эстрогены приводят к кариопикнозу (конденсации хроматиновой структуры) ядра клеток поверхностного слоя многослойного плоского эпителия влагалища |
| 3.5. Оценка функции мочеиспускания | Применяются специальные пробы, выполняемые на гинекологическом кресле с наполненным мочевым пузырем:
|
| Трансвагинальное УЗИ позволяет измерить длину и диаметр уретры на всем протяжении, расположение уретровезикального сегмента. При трехмерном моделировании ультразвукового изображения можно определить состояние внутренней поверхности слизистой оболочки, визуализировать внутренний "сфинктер" шейки мочевого пузыря |