Инфузионная терапия - это метод лечения, направленный на поддержание или восстановление нормального объема и состава жидких сред организма. Необходимость в проведении инфузионной терапии возникает в тех случаях, когда изменения гомеостаза связаны с ограниченным поступлением и неадекватным соотношением жидкостей, питательных веществ и солей, либо с чрезмерными потерями этих ингредиентов. При этом предполагается, что обычное питание исключено или ограничено.
Инфузионная терапия преследует несколько целей.
1. Восстановление и поддержание нормального объема циркулирующей крови.
2. Восстановление, поддержание объема и ионного состава всех водных секторов организма.
3. Восстановление или поддержание адекватного диуреза.
4. Обеспечение адекватного питания.
Таким образом, инфузионная терапия либо направлена на предупреждение метаболических нарушений, либо предназначена для коррекции уже возникших нарушений.
Приступая к инфузионной терапии, необходимо оценить общую ситуацию, в которой начинают лечение. Инфузионная терапия будет различной в случаях острых или хронических нарушений водно-электролитного равновесия, при сопутствующих заболеваниях или в условиях относительно нормального метаболизма.
Необходимо также получить достаточную информацию о состоянии больного, с тем чтобы выбрать рациональную терапию для данного конкретного случая. Универсальных рекомендаций проведения инфузионной терапии быть не может, так как этот вид лечения затрагивает интимнейшие стороны метаболизма, формы нарушений которого чрезвычайно разнообразны.
При проведении инфузионной терапии необходимо учитывать следующее:
1. Характер и длительность предшествующих потерь, возможность задержки в организме воды и электролитов, энергетическое состояние и уровень метаболизма. Получение этой информации могут облегчить клинические признаки: тургор кожи, состояние языка, отеки, наполнение вен, напряжение глазных яблок, температура, сознание и т. д.
2. Количественная и качественная характеристика потерь и поступлений. Точная регистрация всех введенных сред и потерь жидкостей при динамическом наблюдении позволяет получить достаточную информацию о состоянии водно-солевого обмена. Для учета поступлений суммируют все объемы жидкости, введенные в организм: внутрь, внутривенно и т. д. Также полно регистрируют и все потери: диурез, рвота, отделяемое через дренажи. фистулы, диарея, потери в связи с перспирацией и вследствие потоотделения. составляют точные карты потерь жидкостей и электролитов и проводят их адекватное восполнение.
3. Состояние водно-электролитного баланса по данным обследования больного. Клинические и лабораторные данные о состоянии объема циркулирующей крови и его компонентов. Определение кровопотери и дефицита жидкости в сосудистом секторе, оценка степени сердечно-сосудистых нарушений - состояние периферического и центрального кровообращения, измерение артериального давления, центрального венозного давления и частоты пульса. Большой информативностью обладают динамические исследования концентрации электролитов, глюкозы, общего белка и осмолярность плазмы, определение водных пространств, кислотно-щелочной системы и газов крови.
Трактовка всех этих данных позволяет дать объективную оценку обнаруженных симптомов нарушений гемодинамики и водно-электролитного баланса и выявить наиболее типичные ситуации.
1. Острая гиповолемия. В результате снижения объема циркулирующей крови уменьшается венозный приток к сердцу и падает ударный объем сердца. Возникают периферическая вазоконстрикция, спазм сосудов почек и чревной области, тканевая гипоксия и ацидоз.
2. Ограничение поступления жидкостей. В результате этого наступает дегидратация, гиперосмоляльность плазмы и олигурия. Увеличиваются количество мочевины крови и мочи, концентрация натрия и хлора. Уменьшается объем циркулирующей крови, падает минутный объем сердца, снижается аретриальное давление, развивается гипоксемия.
3. Изменение объема внеклеточной жидкости:
а) патологические потери приводят к дегидратации, снижению уровня Na+ и K+, увеличению количества мочевины крови;
б) при увеличении объема внеклеточной жидкости развиваются отеки, асцит, снижается концентрация белков плазмы, возникают расстройства сердечной деятельности.
4. Изменение объема внутриклеточной жидкости. Дефицит объема внутриклеточной жидкости возникает при наиболее тяжелых нарушениях водно-электролитного равновесия:
а) чаще возникает клеточная дегидратация. Потеря жидкости при этом составляет более 10 % от общей воды организма. Отмечаются выраженная жажда, сухой язык, гипотензия, падение минутного объема сердца, гемоконцентрация, олигурия, нарушение деятельности центральной нервной системы;
б) клеточная гипергидратация проявляется нарушениями деятельности центральной нервной системы - судороги, коматозное состояние, в плазме снижается уровень Na+. Ситуация может возникать вследствие ошибок при проведении инфузионной терапии.
5. Форсированный диурез. Опасен в связи с возможностью дегидратации и избыточного выведения солей.
6. Олигурия. Задержка продуктов метаболизма, гиперкалиемия, ацидоз, увеличение мочевины крови. Если ситуация совпадает с избыточным введением воды, то налицо проявление водной интоксикации, снижение концентрации Na+ и Cl¯.
7. неадекватное поступление энергетических веществ. Катаболическая фаза реакции организма на агрессию, эндогенный катаболизм белка и жира сопровождается увеличением количества мочевины крови, кетозом, выделением кислой мочи.
8. Нарушения газообмена, компенсаторная гипервентиляция при различных видах коматозных состояний и шоке. Избыточная потеря жидкости, дегидратация и дыхательный алкалоз, снижение уровня гидрокарбонатов плазмы.
Выбор метода инфузионной терапии. При выборе метода инфузионной терапии основываются на оценке тех или иных критериев состояния больного. В качестве таких критериев можно принять объем и состав фактических потерь биологических жидкостей водных секторов организма. Метод инфузионной терапии, основанный на этом, строится на принципах своевременного восстановления объема крови, интерстициальной жидкости и внутриклеточного водного пространства. Он заключается в количественной оценке всех потерь организма и назначении инфузионных сред такого же объема и качества.
Критериями оценки могут быть ориентировочные показатели (клиническая картина, частота сердечных сокращений, артериальное давление, центральное венозное давление, диурез) и точные (объем циркулирующей крови и его компоненты, электролитный состав крови, кислотно-щелочная система, определение водных пространств организма).
На основании результатов исследований устанавливают количественные дефициты жидкости и электролитов, что и определяет объем и качественный состав инфузионной терапии.
Метод восстановления суточных потерь. Объем. Планируемый объем инфузируемой жидкости должен соответствовать объему всех потерь за предыдущие сутки. Измеряют видимые потери (диурез, отделяемое из дренажей, активная аспирация, из желудочно-кишечного тракта и т. д.), при этом учитывают потоотделение и перспирацию (потерю жидкости с дыханием).
Метод восстановления дефицитов. Объем. Доступными методами определяют объем циркулирующей крови, водные пространства организма и ионный состав сред, после чего устанавливают фактические дефициты жидкостей и солей, что служит основанием для проведения соответствующей заместительной терапии.
Жидкостные секторы определяют одномоментно методом разведения индикаторов. Определяют общую, внеклеточную и внутрисосудистую жидкость. Внутриклеточную жидкость рассчитывают как разность между общей и внеклеточной жидкостью, а интерстициальную - как разность между внеклеточной и внутрисосудистой жидкостью. Дефицит общей жидкости берут за основу для определения объема инфузионной терапии. При отсутствии фактических данных об объеме водных секторов можно воспользоваться ориентировочными данными о состоянии гемоконцентрационных показателей, либо судить о потерях жидкости по результатам ежедневного точного взвешивания больного. В экстренных случаях объем инфузионной терапии может быть ориентировочно определен по гематокриту.
Качественный состав. Определяют концентрацию электролитов в плазме и производят расчеты их содержания в организме. расчеты не могут быть достоверными, если не известен объем общей жидкости организма и его секторального распределения. Для определения качественного состава инфузионных сред необходимы также исследования концентрации гемоглобина, гематокрита и белка плазмы.
Принципы гидратации.
1. Для предупреждения водно-электролитных нарушений объем инфузируемой жидкости определяют из расчета 30-40 мл на 1 кг массы тела в день. Скорость инфузии рассчитывается обычно по формуле: объем (мл): 3 х количество часов = количество капель в минуту.
2. Дефициты крови и жидкостей должны быть устранены своевременно, только тогда можно предупредить и ограничить неизбежные компенсаторные и патологические реакции.
3. Объем инфузий подлежит обязательной коррекции в процессе динамического наблюдения в зависимости от потерь.
4. Объем инфузируемой жидкости должен складываться из суммы дефицита жидкости и суточной потребности организма в воде.
5. Ренальные потери жидкости возмещают введением 5% раствора глюкозы и изотонических солевых растворов.
6. Патологические потери, потери внеклеточной жидкости возмещают полиионными растворами.
7. Потери крови возмещают переливанием плазмы, плазмозамещающих растворов и препаратов крови. Переливать препараты крови следует при снижении гематокрита до 0,30 - 0,28. Оптимальные условия для микроциркуляции создаются при гематокрите 0,30 - 0,35.
8. Нормальную осмоляльность внеклеточной жидкости поддерживают с помощью введения изотонических электролитных растворов со сбалансированным составом (лактасол, лактат Рингера), создающих осмотическое равновесие. Особое внимание следует уделять коллоидному или белковому компоненту инфузионной терапии (плазма, альбумин). Сочетание этих сред позволяет избежать нарушения осмотического и онкотического гомеостаза.
9. Специально корригируют дефицит калия и гидрокарбоната натрия, добавляя молярные растворы к инфузионным средам.
10. Потери кальция и магния выполняют введением соответствующих официальных растворов.
11. Избранные среды должны обеспечить адекватное поступление калорий и белка.
12. Инфузионную терапию следует проводить с учетом биоритмов больного в интервале времени суток с 6 до 24 ч под интенсивным наблюдением дежурного персонала.
13. Мониторное наблюдение при инфузионной терапии включает контроль артериального давления, частоты сердечных сокращений, частоты дыхания, температуры тела, центрального венозного давления, диуреза, учет патологических потерь.
14. При ухудшении состояния больного инфузии временно прекращают и возобновляют только после выяснения его причины.
15. Подводят баланс поступлений и потерь за сутки, проводят доступные лабораторные исследования.
Экстренная коррекция гиповолемии
При разнообразных клинических ситуациях требуется быстро устранить гиповолемию. Инфузионная терапия при этом имеет свои особенности.
1. Количество и качественный состав сред должны быть рассчитаны на быстрое устранение дефицитов крови и внеклеточной жидкости. Предпочтение отдают препаратам гемодинамического действия - высокомолекулярным декстранам, белковым препаратам, долго циркулирующим в сосудистом русле.
2. Объем инфузии определяют в зависимости от решения важнейшей задачи - восстановления адекватного кровотока. Критериями оптимальности являются уровень систолического артериального давления более 13,3 кПа (100 мм рт. ст.) или среднего артериального давления не ниже 10, 6 кПа (80 мм рт. ст.), нормализация центрального венозного давления, появление стабильного диуреза более 40 мл/час, улучшение метаболических показателей.
3. Ориентировочный объем инфузии при экстренной коррекции тяжелой гиповолемии и низком центральном венозном давлении может быть выбран в зависимости от значений центрального венозного давления. Инфузию проводят до тех пор, пока центральное венозное давление не будет равно 1,2 - 1.5 кПа (120 - 150 мм вод. ст.).
4. При центральном венозном давлении свыше 1,2 кПа (120 мм вод. ст.) скорость инфузий должна быть снижена, так как создается угроза перегрузки сердца. Центральное венозное давление свыше 1,2 кПа (120 мм вод. ст.) при сохраняющемся низком артериальном давлении свидетельствует о сопутствующей сердечной недостаточности. при необходимости продолжать инфузионную терапию в этой ситуации требуется применение сердечных гликозидов и средств, воздействующих на сосудистый тонус (α-адреноблокаторы, ганглиоблокаторы), или использование внутриартериального пути введения. Центральное венозное давление, равное 1,5 кПа (150 мм вод. ст.), является критическим уровнем, вслед за которым может развиться отек легких.
5. Гиповолемия и гипотензия, устойчивые к инфузионной терапии, могут быть обусловлены периферической вазодилатацией (рефрактерный шок), в связи с чем потребуется нормализация сосудистого тонуса с помощью вазопрессоров.
6. При применении α-адреноблокаторов и ганглиоблокаторов снижается периферическое сосудистое сопротивление и увеличивается емкость сосудистого русла. в связи с чем может потребоваться большой объем инфузий. Достигнутая таким образом относительная гиперволемия улучшает кровообращение.
7. После экстренной коррекции гиповолемии вследствие перераспределения жидкости и солей в водных секторах организма может потребоваться продолжение инфузионной терапии и мероприятий по выведению избытка жидкостей, при этом особо необходимо мониторное наблюдение за больным.
ОЦК ´ гематокрит (1)
Дефицит жидкости = --------------------------------,
Гематокрит (2)
где ОЦК - определяемый по номограмме (мл);
гематокрит (1) - норма (40 - 54 % у мужчин, 37 - 47 % у женщин); гематокрит (2) - измеренный.
Для расчета суточной потребности организма больного в жидкости S. Randall (1968) предложена формула:
40 Масса тела (кг)
Дефицит жидкости = 1 - ------------------ ´ ------------------------.
Гематокрит 5
Если известен гематокрит больного до травмы и после нее, то расчет производится по следующей формуле:
Гематокрит _ Гематокрит
истинный должный Масса тела (кг)
Дефицит жидкости (л) = --------------------------------------------- ´ ----------------------.
Гематокрит должный 5
Коррекция нарушений баланса электролитов и кислотно-щелочного состояния
Приступая к лечению электролитных нарушений, необходимо иметь в виду, что изменения концентрации и содержания того или иного электролита в организме не возникают изолированно, вне связи с другими электролитами, кислотно-щелочным состоянием, водным балансом и важнейшими системами жизнеобеспечения. Неустраненная дегидратация приводит к обезвоживанию клеток, гипертермии и азотистому катаболизму. Избыточная гидратация, в особенности без достаточного количества ионов натрия, наоборот, будет способствовать отеку клеток. В связи с этим важнейшая задача лечения состоит в восстановлении гомеостатических параметров сосудистой и интерстициальной жидкости, их объема и электролитного состава. Более всего этому требованию отвечают инфузионные растворы со сбалансированным составом электролитов: раствор лактата Рингера (раствор Гартмана), лактасол.
Раствор лактата Рингера имеет рН 8,5 вследствие наличия в его составе 22 ммоль/л гидрокарбоната натрия. Концентрация натрия несколько ниже концентрации этого иона в плазме (130 ммоль/л), что не нарушает электролитического равновесия. Важно то, что концентрация калия, кальция и хлора в этом растворе фактически соответствует их концентрации в плазме. Образующиеся в печени из лактатат бикарбонат и глюкоза играют важную роль в восполнении щелочного резерва и энергетических ресурсов организма. В результате биологического действия лактата Рингера увеличивается экскреция протонов почками, что предупреждает развитие ацидоза.
Использование инфузионных электролитных растворов со сбалансированным составом дает обнадеживающие результаты при дегидрационных и олигемических формах шока, особенно в тех случаях, когда эти растворы с самого начала применяются в больших дозах.
Преимущественное применение 5 % или 10 % раствора глюкозы при дегидратации является одной из причин гипонатриемии, осмотической гипотонии внеклеточного сектора, снижения диуреза. В организме изотонический раствор глюкозы быстро метаболизируется с образованием воды, не содержащей электролиты.
Дефициты натрия и хлора обычно легко устранимы путем введения изотонического или молярного растворов хлорида натрия. Однако следует помнить, что изотонический раствор хлорида натрия имеет низкий рН, его электролитный состав не соответствует составу плазмы. Таким образом, использование изотонического (0,9 %) раствора хлорида натрия как основной инфузионной среды для лечения гидроионных нарушений может привести к значительным изменениям ионограммы плазмы и интерстициальной жидкости.
Важно не допустить развития гипокалиемического синдрома, поскольку лечение его не всегда эффективно. При назначении лечебной дозы учитывают суточную потребность (80 - 100 ммоль) и выявленный дефицит калия. Максимальная суточная доза калия ограничивается 2 - 3 ммоль/кг. При необходимости увеличения дозы требуется проведение контрольных исследований.
Растворы хлорида калия вводят только в разведенном виде в качестве добавок к другим растворам. Наиболее целесообразно изменение гипертонических растворов глюкозы. Общее количество глюкозы не менее 100 г/сут. Одновременно вводят инсулин (1 ЕД на 4 г сухой глюкозы), который способствует поступлению глюкозы и калия в клетки. За 1 ч не следует вводить более 20 ммоль калия. Предельная концентрация калия в растворе должна составлять 40 ммоль.
Растворы, содержащие калий, следует вводить в центральные вены. Самой большой опасностью является остановка сердца, которая может произойти даже при гипокалиемии, если скорость инфузии слишком велика. Поляризующая смесь имеет следующий состав: 1 000 мл 10 % раствора глюкозы, 25 ЕД инсулина, 40 мл 7, 5 % раствора хлорида калия (40 ммоль калия). Ее вводят внутривенно капельно в течение 2ч.
Для предупреждения дефицита калия и лечения легкой степени гипокалиемии могут быть использованы инфузионные электролитные растворы, содержащие калий: хлосоль, трисоль, ацесоль, раствор Хартига. лактасол. При назначении калиевых растворов вводят соли кальция и магния. В 10 мл панангина содержится 2,5 ммоль К+ и 1,5 ммоль Mg²+. Для предупреждения дефицита магния применяют 25 % раствор сульфата магния по 2-3 мл/сут, при лечении - до 10-15 мл/сут. Потери кальция корригируют введением 10-20 мл 10 % хлорида кальция в сутки. Используют также инфузионные электролитные растворы, содержащие эти ионы. Калий противопоказан при сниженном диурезе (менее 30-40 мл/ч) тяжелой дегидратации, декомпенсированном метаболическом ацидозе.
При гиперкалиемии требуется немедленное лечение. Критический уровень калия в плазме 7 ммоль/л. Лечебные мероприятия проводят в определенной последовательности. внутривенно вводят лазикс для усиления экскреции калия с мочой. Используют концентрированные растворы глюкозы с инсулином. Корригируют метаболический ацидоз. Применяют глюконат кальция как физиологический антагонист калия, растворы хлорида натрия. При отсутствии эффекта от консервативных мероприятий показан гемодиализ.
Метаболический ацидоз является показанием к назначению гидрокарбоната натрия. Необходимое количество гидрокарбоната натрия рассчитывают по формуле:
5 % NaHCO3 (мл) = 4 х Масса больного (кг).
Раствор гидрокарбоната натрия следует вводить со скоростью 1 мл/мин. при экстренной коррекции - не быстрее 100 мл/30 мин. Терапию строят в зависимости от причины, вызвавшей ацидоз. Лечение лактат-ацидоза, вызванного гипоксией, заключается в создании условий для достаточной оксигенации тканей. При этом целесообразно увеличить объем внеклеточной жидкости для разведения кислых продуктов анаэробного метаболизма. При кетоацидозе требуется проведение этиотропной терапии. Основной задачей лечения уремического ацидоза является борьба с почечной недостаточностью. Коррекция метаболического ацидоза при шоке улучшает метаболические функции клеток, предупреждает нарушения свертывающей системы крови и улучшает регуляцию сосудистого тонуса.
При метаболическом алкалозе следует прекратить введение ионов натрия, а вводить ионы хлора. Поскольку алкалоз часто сочетается с дефицитом калия, применяют растворы хлорида калия. При стойком алкалозе и гипохлоремии показано лечение разведенным раствором децинормальной хлористоводородной кислоты.