Метод подсчета потерь и поступлений жидкости.Организованный учет всех введенных жидкостей и потерь при динамическом наблюдении позволяет достаточно точно судить о качественной и количественной характеристике водно-солевого обмена.
Объем. Для учета поступлений суммируют объем жидкости, выпитой и введенной в желудок через зонд, инфузионных сред, введенных подкожно, внутримышечно, внутривенно и т. д. Так же полно стараются учесть и все потери. Некоторые потери (диурез, рвота, активная аспирация содержимого желудочно-кишечного тракта, потери через дренажи, фистулы, диарея и т. д.) учесть легко. Однако обязательно должны учитываться и незаметные потери в связи с перспирацией (потеря воды при дыхании, учитывая газообмен в легких) и при потоотделении.
При нормальной температуре тела перспирацию (потерю воды при дыхании) за сутки определяют из расчета 7 мл на 1 кг массы тела, потери при потоотделении - 8 мл/кг, всего 15 мл/кг. При повышении температуры тела незаметные потери тела увеличиваются примерно на 500 мл на каждый градус выше 37°С. При лихорадочных состояниях потеря путем перспирации может достигать 1,5 л, а при потоотделении 2-3 л/сут и более.
Качественный состав. Измерив объем фактических потерь, можно ориентировочно судить о количестве выделенных ионов по таблицам состава биологических сред.
Ежедневное точное взвешивание больного.Метод позволяет получить важную информацию о балансе жидкости организма. Однако масса тела не может быть основным критерием для определения объема инфузий и наиболее тяжело больных, из-за образования так называемого третьего пространства (например, при перитоните и острой кишечной непроходимости). При этом жидкость депонируется в желудочно-кишечном тракте, а масса тела может не измениться или даже увеличиваться, несмотря на выраженную гиповолемию и дегидратацию.
Состояние водно-электролитного баланса по данным обследования больного. Определяют электролитный, белковый, газовый состав и кислотно-щелочное состояние, концентрацию глюкозы крови с помощью общепринятых методов. Важным исследуемым показателем является осмолярность крови и мочи, определяемая методом криоскопии с помощью осмометра. Функцию почек исследуют по общепринятым методикам, а также используют осмотический клиренсовый показатель, рассчитываемый по осмолярности крови и мочи.
Наряду с выявлением таких показателей, как артериальное давление, пульс, центральное венозное давление, большое значение имеет определение объема циркулирующей крови и его компонентов, водных пространств организма, коллоидно-осмотического давления плазмы. Нормальные показатели концентрации гемоглобина, эритроцитов, белка плазмы и гематокрита не являются абсолютно достоверным признаком отсутствия нарушений баланса воды. Эти показатели могут быть значительно изменены в результате дегидратации или гипергидратации, анемии. Очень важно знать исходный уровень гемоглобина и гематокрита, что, как правило, установить невозможно. Никогда не следует проводить расчеты дефицита жидкости на основании этих показателей при кровотечениях и гипопротеинемии. Нельзя проводить расчеты, ориентируясь лишь на результаты единичных лабораторных исследований. Трактовка всех этих данных бывает подчас затруднена, и показатели, рассматриваемые изолированно, могут привести к ложным заключениям. Только комплексный анализ позволяет дать объективную оценку обнаруженных симптомов нарушений водно-электролитного баланса.
Определение и расчеты содержания электролитов в водных разделах. Содержание натрия, калия, хлора и других электролитов в плазме крови можно рассчитать, если известны объемы плазмы и концентрация в ней определяемых веществ. Содержание в плазме искомого вещества будет равно произведению объема плазмы (в литрах) и концентрации этого вещества (в ммолях в 1 л плазмы). Для определения электролитов во внеклеточной жидкости необходимо знать ее объем и концентрацию электролитов в плазме. Последнюю определяют методом плазменной фотометрии.
Содержание натрия и хлора, являющихся преимущественно внеклеточными ионами, рассчитывают по их концентрации в плазме и объему внеклеточной жидкости, составляющей 20 % от массы тела. Для этого должны быть определены концентрации натрия и хлора в плазме, фактический и должный объемы внеклеточной жидкости. В упрощенном варианте дефицит Na+ во внеклеточной жидкости рассчитывают по формуле:
Дефицит Na+ (ммоль) = (Na+д - Na+ф) x 20% массы тела (кг), где
Na+д - должная концентрация натрия в плазме, т. е. 142 ммоль/л;
Na+ф - фактическая концентрация натрия в плазме, ммоль/л;
20% массы тела - объем внеклеточной жидкости
или
Дефицит натрия (ммоль) = 142 - Натрий фактический (ммоль) х 0,2 х Масса тела (кг).
Необходимо учитывать, что больной нуждается в дополнительном назначении натрия, равном суточной потребности человека, - от 3 до 15 г (1 г хлорида натрия содержит 17 ммоль натрия и 17 ммоль хлора). Коррекция внеклеточной осмотической гипотонии приводит к уменьшению симптомов клеточной гипергидратации, неизбежно возникающей при гипотонической дегидратации внеклеточного секрета.
Подобным же образом рассчитывают дефицит хлора. Концентрации электролитов плазмы придается большое значение при расчетах осмолярности.
Определить содержание калия во внутриклеточной жидкости обычными методами невозможно, так как электролитный состав клеток значительно отличается от состава внеклеточной жидкости. Определение калия в эритроцитах также не может служить основанием для расчета содержания его во всем клеточном пространстве, поскольку концентрация калия в эритроцитах не полностью соответствует концентрации калия в других клетках организма. Несмотря на то, что концентрация калия в плазме более чем в 20 раз меньше, чем в клеточном секторе, динамическому исследованию калия в плазме придают определенное клиническое значение.
Изменением концентрации калия соответствуют определенные клинические признаки. При определении калиевого баланса руководствуются результатами динамического исследования этого катиона в плазме, клиническими симптомами и ЭКГ-признаками, данными о потерях его с различными биологическими жидкостями организма. С учетом суточной потребности и определения дефицита калия проводят корригирующую терапию. Примерный расчет дефицита калия по концентрации в плазме:
К+деф. (ммоль/л) = [4,5 (ммоль/л) - К+ф (ммоль/л)] х ВнеКЖ (л) х 2, где
К+деф. - дефицит калия, ммоль;
4,5 - нормальный уровень калия в плазме;
К+ф - фактический уровень калия в плазме;
ВнеКЖ - внеклеточное пространство, равное массе тела в (кг) х 0,2;
2 - значение, полученное опытным путем
или
Дефицит калия (ммоль) = 5 - Калий фактический (ммоль) х 0,2 х Масса тела (кг).
Примечание. В 1 г хлорида калия содержится 13 ммоль калия и 13 ммоль хлора.
Необходимое количество хлорида калия разводят в 2,5 - 5 % растворе глюкозы и вводят внутривенно со скоростью, не превышающей 20 ммоль (1,5 г калия) в час. При тяжелом дефиците калия допустимо введение препарата со скоростью до 3 г/ч. Восполнение дефицита калия должно осуществляться при тщательном наблюдении с использованием диуретических препаратов, стероидных гормонов, сердечных гликозидов.
Следует подчеркнуть, что измерение истинных объемов общей и внеклеточной жидкости позволит точнее корригировать нарушения водно-электролитного баланса, чем приводимые расчеты.
В организме не бывает изолированных нарушений обмена какого-либо одного электролита в каком-либо отдельном секторе без индуцированных нарушений обмена других электролитов в соседних секторах.
Клинические проявления изменений нормальных концентраций основных ионов.
Натрий. Нормальная концентрация натрия в плазме составляет 135-145 ммоль/л. Концентрация натрия в воде плазмы и в интерстициальной жидкости около 150 ммоль/л.
При общем дефиците натрия составляющем около 450 ммоль (что соответствует дефициту примерно 3 л внеклеточной воды), наблюдается сухой морщинистый язык, спадение шейных вен, тахикардия, анорексия; отмечается также повышение показателя гематокрита, выведение натрия с мочой становится меньше 40 ммоль/л, содержание натрия плазме остается нормальным, жажда у больных, как правило, не наблюдается.
При дефиците натрия, превышающем 600 ммоль/л (дефицит свыше 4 л внеклеточной воды), выражено снижение показателя гематокрита, развивается олигурия на фоне гипотензии, носящей иногда выраженный ортостатический характер, апатия, тошнота; наблюдается некоторое снижение натрия в плазме.
Калий. В организме здорового человека содержится 3150 ммоль калия (45 ммоль/кг у мужчин и около 35 ммоль/кг у женщин). Всего 50-60 ммоль калия находится во внеклеточном пространстве, остальной калий распределен в клеточном пространстве. Концентрация калия во внеклеточной жидкости, включая плазму, составляет в норме 3,5-5,5 ммоль/л. Концентрация внутриклеточного калия достигает 150 ммоль/л.
Существует два главных пути потери калия - желудочно-кишечный тракт и почки.
Уровень калия в крови довольно тесно коррелирует с кислотно-щелочной системой и, в частности, с рН крови.
Внутриклеточный дефицит калия сопровождается внутриклеточным ацидозом, а внутриклеточная гиперкалиемия - алкалозом. Соответственно этому определяются и внутриклеточные соотношения между калием и водородом. В этой связи высказано предположение, что отношения
[Н+] к [К+] к
--------- и ----------, т. е.
[Н+] вк [К+] вк
отношения концентраций клеточного и внеклеточного водорода и калия, меняются в одинаковых пропорциях (в норме оно равно 30/1).
Установлено, что в развитии функциональной кишечной непроходимости определенную роль играет дефицит калия, способствующий снижению собственно сократительной активности гладкой мускулатуры пищеварительного тракта и нарастающий в результате обильного выделения калия с мочой и многократной рвоты, а также вследствие секвестрации в третьем пространстве.
Кальций. Нормальное содержание кальция в плазме составляет 2,1-2,65 ммоль/л. Около половины кальция плазмы связано с белками. Следовательно, для того чтобы правильно определить содержание кальция в крови, необходимо иметь точную информацию о содержании белков в плазме.
Так как катион кальция активно действует в области мионеврального соединения и угнетает мышечную возбудимость, то его повышенное содержание вызывает слабость, летаргию, тошноту и рвоту. Дефицит кальция вызывает рефлекторную мышечную гиперактивность, мышечный спазм и тетанию.
Хлор. Хлор является главным внеклеточным анионом. Его концентрация во внеклеточной жидкости и плазме составляет 103-110 ммоль/л. Небольшая часть хлора имеется и в клетках (до 6 ммоль/л).
Методы исследования кровообращения. Центральное венозное давление - наиболее важный из доступных клинических показателей. Его измеряют с помощью аппарата Вальдмана или мониторных систем, которые присоединяют к катетеру, введенному в верхнюю полую вену. Перед началом измерения центрального венозного давления необходимо убедиться, что система аппарата и водяной манометр заполнены изотоническим раствором хлорида натрия. Положение больного горизонтальное на спине. Нулевое значение центрального венозного давления шкалы аппарата устанавливают на уровне правого предсердия, для чего сагиттальный диаметр грудной клетки на уровне середины грудины делят на пять частей. Проекцией правого предсердия на грудную клетку является точка, расположенная на 3/5 диаметра грудной клетки выше горизонтальной плоскости, на которой размещен больной. Конец венозного катетера должен располагаться в верхней полой вене, на 2-3 см выше правого предсердия. После соединения манометра с венозным катетером уровень жидкости в манометре показывает центральное венозное давление (в мм вод. ст.). Нормальное значение центрального венозного давления колеблется от 0,5 до 1,2 кПа (50 до 120 мм вод. ст.). Измерение центрального венозного давления следует всегда производить от отмеченной нулевой точки грудной клетки. Во время проведения интенсивной инфузионной терапии следует строго соблюдать принцип динамического определения центрального венозного давления, так как только тогда этот показатель приобретает диагностическую и прогностическую ценность.
Поскольку гиповолемические состояния часто сопровождаются снижением центрального венозного давления (иногда до отрицательных значений), имеется реальная опасность воздушной эмболии при катетеризации, соединении аппарата Вальдмана или системы для внутривенных вливаний с венозным катетером. В связи с этим всем больным необходимо производить катетеризацию полой вены и измерять центральное венозное давление только в горизонтальном положении. При правильном уходе за катетером (строгое соблюдение правил асептики, ежедневная смена наклейки, обработка места пункции спиртовым раствором йода, промывание раствором с гепарином) количество осложнений даже при длительном нахождении катетера в вене минимально.
Центральное венозное давление характеризует состояние венозного притока крови к сердцу и способность миокарда реализовать этот приток. Оно отражает величину давления, при котором заполняется правый желудочек, и, следовательно, его сократительную способность. Центральное венозное давление не является точным отражением состояния объема циркулирующей крови, а позволяет судить о состоянии венозного объема крови, венозного тонуса и функции миокарда. Величина центрального венозного давления весьма индивидуальна, поэтому одноразовые измерения не могут дать объективной картины состояния больного. Однако измерения венозного давления во время инфузионной терапии являются важным критерием оценки способности миокарда справляться с объемной нагрузкой. Чтобы исключить опасность перегрузки сердца, особенно у пожилых больных, можно быстро перелить внутривенно 200-300 мл жидкости, а затем измерить центральное венозное давление. Если центральное венозное давление повысилось на 0,4-0,5 кПа (40-50 мм вод. ст.) и в течение 10-15 мин его показатели не вернулись к исходным значениям, то значит функциональные резервы сердечной мышцы снижены. Таким больным производить инфузии следует с осторожностью, ограничивая их скорость.
Центральное венозное давление ниже 0,5 кПа (50 мм вод. ст.) свидетельствует о гиповолемии. Подъем центрального венозного давления выше 1,2 -1,5 кПа (120-150 мм вод. ст.) может быть вызван гиперволемией, сердечной недостаточностью или нарушением легочного кровообращения. у таких больных часто выявляют признаки дыхательной недостаточности и отек легких.
Измерения с помощью катетера Сван-Ганца. С помощью термистора Сван-Ганца можно производить динамические измерения центрального венозного давления, давления в легочной артерии и минутного объема сердца.
Этапы исследования: веносекция v. basilica; введение катетера через v. basilica в v. cava superior; подсоединение элемента Стаама, с помощью которого на осциллоскопе регистрируется кривая давления; раздувание баллончика на конце катетера, который затем проводят через правое предсердие и правый желудочек в легочную артерию.
Принципы интенсивной терапии гипертонической дегидратации состоят прежде всего в устранении гипертоничности внеклеточного пространства путем внутривенного вливания 5 % раствора глюкозы или введения (если нет противопоказаний) через рот или желудочный зонд воды, чая, морса, отвара сухофруктов. Необходимое количество жидкости рассчитывают по широко известным в клинической практике формулам дефицита:
Концентрация натрия в плазме - 142
Дефицит воды (л) = ----------------------------------------------- х 0,2 х Масса тела (кг).
Ht факт - 45
Дефицит воды (л) = ---------------- х 0,2 х Масса тела (кг).
Последняя формула применима, если нет кровотечения.
Показаниями адекватности регидратации могут служить величина осмолярности плазмы, уровень гематокрита, концентрация натрия в плазме и достаточный диурез при нормальной плотности мочи. Общий объем инфузионной терапии в 1-е сутки у больных, оперированных на органах брюшной или грудной полости, обычно составляет 1,5 - 1,8 л/м², или 2,5 - 3 л (40 - 50 мл/кг). При осложненном течении послеоперационного периода (перитонит) объем инфузионной терапии увеличивается до 50 80 мл/кг.
Если гиповолемия резко выражена, а изменения показателей гемодинамики связаны с первичным дефицитом жидкости, то необходимо помнить о возможности развития метаболического ацидоза, гипокалиемии и гипопротеинемии. В связи с этим дефицит воды восполняется параллельно с введением плазмы, альбумина, гидрокарбоната натрия и глюкозокалиевой смеси.
При значительной потере натрия или ограниченном его поступлении у хирургических больных с атонией желудка или кишечника, поносом, проливным потом, а также при полиурии и применении осмодиуретических препаратов в послеоперационном периоде может развиться гипотоническая дегидратация. Клинически она проявляется слабостью, головной болью, снижением тургора кожи, вялостью, снижением артериального давления и объема циркулирующей крови, тахикардией. При значительном дефиците натрия возникают более выраженные явления гиповолемического шока, судороги, расстройство сознания вследствие нарушения метаболизма в клетках коры головного мозга.
Из лабораторных данных обращает на себя внимание низкий уровень натрия и хлора в крови. Осмолярность плазмы снижена, объем эритроцитов увеличен, а концентрация гемоглобина в них уменьшена. Развиваются гипопротеинемия и метаболический ацидоз. Моча имеет низкую плотность. Наблюдается альбуминурия.
После операции по поводу панкреатита, перитонита, кишечной непроходимости на фоне выраженного пареза кишечника могут появиться симптомы изотонической дегидратации, связанной с потерей воды и солей из внеклеточного пространства, в том числе феномен секвестрации. Клиническая картина характеризуется признаками гиповолемического шока, тахикардией, артериальной гипотензией, снижением объема циркулирующей крови и центрального венозного давления, олигурией.