Задачи инфузионной терапии. Классификация инфузионных сред. Инфузионная программа.

Основные задачи трансфузионной терапии:

1) поддержать необходимый объем циркулирующей крови, обеспечивающий уровень аретриального давления в пределах 13,3 - 14,7 кПа (100 - 110 мм рт. ст.). При этом не следует стремиться во что бы то ни стало восстановить исходный уровень объема циркулирующей крови;

2) усилить капиллярный кровоток для улучшения кровоснабжения тканей и повышения выделительной функции почек;

3) нормализовать кислотно-щелочное состояние крови и водно-солевой обмен в организме для усиления транскапиллярного обмена и метаболизма тканей;

4) восстановить кислородно-транспортную функцию крови путем нормализации ее кислородной емкости, но не обязательно до исходного содержания гемоглобина в крови, которое отмечалось до операции.

Схема № 2.

Возмещение операционной кровопотери.

Кровопотеря

До 20 % ОЦК Более 20 % ОЦК

Коллоиды + Кровь 30 -60 %

кристаллоиды Коллоиды +

130 -160 % Средства лечения кристаллоиды

в соотношении 1:2 160 - 180 % в

соотношении 1:2

Предел гемодилюции:

гемоглобин 80 - 100 г/л,

гематокрит 25 - 30 %

Интенсивная терапия острых водно-электролитных нарушений складывается из ряда экстренных мероприятий, направленных на восстановление нормального объема циркулирующей крови, объема и качественного состава водных секторов организма.

Важнейшими звеньями терапии являются: 1) устранение гиповолемии, создание наиболее экономных режимов работы сердца в условиях достаточного венозного притока и периферического кровоснабжения; 2) ликвидация наиболее опасных нарушений баланса воды и электролитов, сдвигов кислотно-щелочной системы; 3) восстановление диуреза, поддержание достигнутого равновесия, обеспечение адекватного секторального распределения жидкостных объемов и электролитов.

В последующих главах излагаются вопрос: инфузионные среды (группы, характеристики, показания и противопоказания), инфузионная терапия (основные принципы), осложнения инфузионной терапии.

Инфузионные среды.С позиции интенсивного лечения водно-электролитных нарушений инфузионные среды целесообразно распределить в следующей последовательности.

1. Объемозамещающие растворы (плазмозаменители и компоненты крови). Основная цель их применения - быстрое восстановление плазматического и глобулярного объемов.

2. Базисные инфузионные растворы глюкозы и электролитов. Применяют их для поддержания водно-электролитного равновесия в течение необходимого времени.

3. Корригирующие инфузионные растворы, в том числе молярные растворы электролитов и гидрокарбоната натрия. Они предназначены для коррекции нарушений гидроионного и кислотно-щелочного баланса.

4. Растворы диуретиков. Основная цель их применения - восстановление диуреза и предупреждение почечной недостаточности.

Объемозамещающие растворы. К объемозамещающим растворам относятся искусственные плазмозамещающие растворы декстрана (полиглюкин, реополиглюкин), крахмала (гидрооксиэтиленкрахмал 6% и 10 %), аутогенные плазмозаменители (плазма, альбумин, протеин и др.) и компоненты крови. В исследованиях последних лет установлено, что плазмозамещающие растворы превосходят по своему гемодинамическому эффекту цельную кровь. Они быстрее и надежнее восстанавливают объем циркулирующей крови, оказывают положительное влияние на ее реологические свойства, микроциркуляцию и гемодинамику в целом.

Восполнение объема крови означает коррекцию основной причины гиповолемии и связанной с ней сердечно-сосудистой недостаточности. При восстановлении нормального венозного возврата увеличивается кровенаполнение сердечных полостей и сердечный выброс. одновременно с подъемом артериального давления увеличивается тканевая перфузия, улучшаются метаболические процессы в тканях.

В связи с этим особое значение имеют кровезаменители гемодинамического действия, т. е. коллоидные объемо- и плазмозамещающие среды, важнейшими из которых являются растворы декстрана и крахмала. Ряд свойств этих препаратов позволяет широко применять их в клинике: хорошая объемозамещающая способность, сохранность, отсутствие антигенных свойств и токсичности, разрушение и полное выведение из организма.

Биологическое действие объемозамещающих растворов зависит от силы связывания воды и длительности пребывания коллоидных частиц в сосудистом русле. Чем выше молекулярная масса, тем дольше раствор находится в сосудистом русле. Чем выше концентрация раствора, тем более выражено его "экспандерное" действие. Данное положение можно проследить на примере высоко- и низкомолекулярных декстранов.

Декстраны. Декстраны представляют собой полисахариды, состоящие из отдельных молекул глюкозы. Основу этих растворов составляет 0,9 % раствор хлорида натрия или 5 % раствор глюкозы. Декстраны обладают свойством дезагрегации тромбоцитов и эритроцитов вследствие обволакивания их тонким слоем, что препятствует агглютинации и образованию сладжей. Основной путь выведения декстранов - через почки. Декстраны совместимы со всеми растворами электролитов и с большинством фармацевтических препаратов.

Полиглюкин. Полиглюкин - 6 % раствор декстрана с относительной молекулярной массой 60 000, что обеспечивает его длительную (4-5 сут) циркуляцию в крови. Зарубежные аналоги - макродекс, интрадекс, инфукол и др., имеют относительную молекулярную массу от 60 000 до 85 000. В сокращении обозначают с указанием молекулярной массы. Например, макродекс с молекулярной массой 60 000 обозначают как декстран М 60, или декстран 60. При шоке высокомолекулярные декстраны оказывают положительное влияние на кровообращение в течение 5-7 ч. При дефиците объема крови до 1 л полиглюкин или макродекс можно применить в качестве единственного средства для лечения гиповолемии.

Реополиглюкин. Реополиглюкин - 10 % коллоидный раствор дектсрана. Относительная молекулярная масса его 30 000 - 40 000. Благодаря высокой концентрации препарат обладает быстрым и мощным "экспандерным" действием. Сила связывания воды превышает физиологическую силу связывания с белками крови, что приводит к перемещению жидкости из интерстициального сектора в сосудистый, 1 г реополиглюкина связывает 20-25 мл воды. Декстраны с молекулярной массой 40 000 и ниже относятся к группе низкомолекулярных декстранов. Они обеспечивают наибольший, но кратковременный эффект. Увеличение объема плазмы наиболее выражено при применении декстранов 40 в первые 90 мин после введения. Через 6 ч после инфузии содержание реополиглюкина в крови уменьшается примерно в 2 раза, в первые сутки с мочой выводится 70-80 % препарата. Реополиглюкин оказывает выраженное дезагрегационное действие на тромбоциты. Отрицательной стороной этого действия является возможность развития кровотечения. Опасность такого осложнения возрастает при назначении больших доз как низко-, так и высокомолекулярных декстранов (более 1,5 л для взрослых).

Растворы крахмала. 6 % HAES-steril (препарат второго поколения коллоидных ратсворов на основе гидроксиэтилкрахмала) является изотоничным, изоонкотичным коллоидным плазма замещающим раствором, с молекулярной массой 200 000 Д, осмолярностью - 308 мОсм/л, коллоидно-осмотическое давление - 36 мм рт. ст., 100 % волемическим эффектом, длительностью 3-6 часов. Максимальная суточная доза препарата 33 мл/кг. 1 г гидроксиэтилкрахмала связывает 20 г волы. Волемический эффект гидроксиэтилкрахмал складывается из силы связывания воды и длительности пребывания коллоидных частиц в сосудистом русле, а также распределением введенной жидкости между внутри- и внесосудистым секторами и степенью редепонирования крови из тканей. Наряду с хорошим волемическим и гемодилюционным эффектом растворы гидроксиэтилкрахмала оказывают гемодинамическое действие, нормализуют микроциркуляцию и реологические характеристики крови. Вместе с тем отрицательное специфическое влияние на систему гемостаза и допустимая доза - 2,0 г/кг/24 час. ограничивают объем инфузионной терапии на базе гидроксиэтилкрахмала.

Растворы желатина. Гелофузин - 4 % раствор сукцинированного желатина (модифицированный жидкий желатин). Плазмозамещающий раствор, имеющий осмолярность - 274 мОсм/л., коллоидно-осмотическое давление - 33 мм рт. ст., среднюю молекулярную массу 30 000 Д. За счет того, что Гелофузин является изотоничным и изоонкотичным раствором с коллоидно-осмотическим давлением эквивалентным человеческому альбумину восполнение объема плазмы не сопровождается дегидратацией интерстициального пространства, исключает риск объемной перегрузки и отека легких. Практически не лимитированная максимальная суточная доза при объемно замещающем эффекте препарата до 100 %, длительностью 3-5 часов позволяет обеспечить адекватную коррекцию гиповолемии, стабилизировать гемодинамику и улучшить микроциркуляцию. К позитивным особенностям Гелофузина, отличающих его от других коллоидных растворов, следует также отнести отсутствие расстройств в системах первичного и вторичного звеньев гемостаза, мягкий диуретический эффект, безопасность для больных с острой почечной недостаточностью или риском ее развития.

Альбумин. Пастеризованный 5 % раствор плацентарного альбумина оказывает выраженное объемозамещающее действие. Альбумин поддерживает высокое осмотическое давление крови и способствует привлечению и удержанию тканевой жидкости в сосудистом русле. По своему осмотическому давлению 1 г альбумина равноценен 18 мл жидкой плазмы, 25 г альбумина эквивалентны 500 мл плазмы.

Альбумин участвует в обмене между кровью и тканями, является резервом белкового питания и универсальным средством транспорта ферментов, гормонов, токсинов и лекарственных средств. Он играет основную роль в поддержании коллоидно-осмотическое давление плазмы, поэтому особенно необходим при снижении объема плазмы, вызванном гипоальбуминемией; 5 % раствор альбумина дает такое же онкотическое давление, как и плазма. Действие 100 мл 20 % раствора альбумина приблизительно соответствует действию 400 мл плазмы. При применении альбумина возможны аллергические реакции; разовая доза невелика, в связи с чем в экстренных ситуациях его применение ограничено.

Базисные растворы.

Лактасол - изотонический сбаланстрованный буферный раствор, имеющий электролитный состав, близкий к составу плазмы. Кроме основных солей, входящих в состав плазмы, лактасол имеет буферную добавку в виде лактата натрия. Лактасол и аналогичный ему рингер-лактатный раствор, или раствор Гартмана, способны компенсировать изотонические нарушения гидроионного равновесия. В результате превращения в организме лактата натрия в гидрокарбонат происходит увеличение гидрокарбонатной буферной емкости и ликвидируется метаболический ацидоз.

Основным показанием к применению лактасола является потеря изотонической жидкости при ожогах, перитонитах, кишечной непроходимости. Он может быть применен при септическом и травматическом шоке. Некоторые авторы рекомендуют применять раствор Гартмана для лечения гиповолемии в дозах, превышающих объем плазмо- и кровопотери в 3-4 раза.

Раствор Рингера - изотонический электролитный раствор содержащий натрий, калий, кальций и хлор. Раствор Рингера-Локка, кроме перечисленных ингредиентов. содержит также гидрокарбонат натрия и глюкозу. Оба раствора используют для предупреждения и лечения изотонической дегидратации, вызванной потерями ионов натрия и хлора. Их можно отнести к группе базисных растворов лишь условно. Растворы Рингера и Рингера-Локка не могут обеспечить потребность организма в ионах калия и тем более корригировать гипокалиемию. В них мало свободной воды, поэтому их не следует применять для лечения гипертонической дегидратации. Необходимо помнить, что лактасол, раствор Рингера и Рингера-Локка не обеспечивают организм свободной водой!

Для обеспечения дневной потребности в воде и поддержания электролитного баланса следует использовать электролитные инфузионные растворы, содержащие меньшее по сравнению с плазмой количество натрия и хлора или добавлять растворы глюкозы.

5 % раствор глюкозы - изотонический безэлектролитный раствор, содержащий большое количество воды. Используется главным образом для поддержания водного баланса и возмещения потерь воды, при назначении изотонических электролитных растворов.

10 % раствор глюкозы - гипертонический безэлектролитный раствор с большим количеством свободной воды. Как и изотонический раствор глюкозы, противопоказан при гипотонической дегидратации.

При избыточном введении растворов сахаров существует опасность развития гипергидратации и отравления водой! Преимущественное использование растворов сахаров при снижении концентрации натрия в плазме может привести к гипоосмоляльному синдрому.

Корригирующие растворы.

Изотонический (0,9 %) раствор хлорида натрия изотоничен плазме, содержит больше ионов хлора, не имеет калия. В связи с этим его не следует использовать как базисный раствор. Раствор содержит мало свободной воды. Введение больших количеств 0,9 % раствора хлорида натрия вызывает метаболический ацидоз, гиперхлоремию и гипокалиемию. показаниями к применению 0,9 % раствора хлорида натрия являются гипохлоремия в сочетании с метаболическим алкалозом, олигурия в связи с дегидратацией и гипонатриемией.

Хлосоль представляет собой изотонический раствор, обогащенный калием. Концентрация натрия несколько ниже концентрации этого катиона в плазме. Наличие ацетата натрия позволяет использовать этот раствор для коррекции метаболического ацидоза. Показанием к применению хлосоля являются потери большого количества натрия, калия и хлора из желудочно-кишечного тракта, дегидратационный и гиповолемический шок.

Дисоль - солевой раствор, содержащий две соли: хлорид натрия и ацетат натрия; 1 л раствора приблизительно соответствует суточной потребности в натрии. Поскольку концентрация хлора эквивалентна концентрации этого аниона в плазме, применение дисоли не приводит к гиперхлоремии. Раствор может быть использован при потерях натрия и хлора, в том числе при метаболическом ацидозе, гиперкалиемии, в начальном периоде олигурии, обусловленной дегидратацией.

Трисоль в отличие от дисоли включает три соли: хлорид натрия, хлорид калия и бакарбонат натрия. Натрий и хлор содержатся в количествах, эквивалентных их содержанию в плазме, а калия несколько больше. Трисоль используют для быстрой коррекции дефицита натрия и калия, лечения ацидоза и шока.

Ацесоль содержит натрий, калий, хлор и ацетат. Ацесоль применяют для лечения гиповолемии, изотонической и гипотонической дегидратации. Как и дисоль, трисоль, хлосоль, данный раствор используют в качестве противошокового электролитного коктейля. Указанные растворы могут быть применены в качестве базисных вместе с растворами, содержащими достаточное количество свободной воды.

25 % раствор сульфата магния применяют для профилактики и коррекции дефицита магния. Профилактическая доза магния определяется суточной потребностью в этом ионе, т. е. 5-15 ммоль (м² · 24 ч), 1 мл 25 % раствора сульфата магния содержит 2 ммоль Mg²+. Таким образом, для профилактики дефицита магния следует вводить ежедневно по 3-10 мл 25 % раствора сульфата магния. Для коррекции дефицита магния вводят до 30 ммоль Mg²+ в сутки.

10 % раствор хлорида кальция применяют для профилактики и коррекции дефицита кальция. Ежедневная профилактическая доза 10 % хлорида кальция составляет 5-10 мл, лечебная доза - до 40 мл. вводят препарат дробно по 5-10 мл 3 -4 раза в сутки. Следует соблюдать осторожность при гипокалиемии.

Диуретики. Растворы маннитола (10 % и 20 %) - гиперосмолярные растворы, вызывающие диурез. основное показание - профилактика и лечение функциональной почечной недостаточности, отек мозга. Поскольку маннитол вызывает преходящую гиперволемию, его не следует применять при острой сердечной недостаточности и высоком центральном венозном давлении. Противопоказан при декомпенсированной почечной недостаточности. Разовая доза 20 % маннитола - 250 мл. Вводят со скоростью 250 мл за 30 мин.

Раствор, содержащий болшую дозу фуросемида - до 0,25 - 1 г в 250 мл изотонического раствора хлорида натрия, вводят со скоростью 250 мл за 1 ч. Назначают для лечения олигоанурии после ликвидации гиповолемического шока. В отличие от маннитола и сорбитола не противопоказан при сердечной недостаточности.

Программа транфсузионной терапии разлитого гнойного перитонита.

Примечание: ОЦЖ - объем циркулирующей жидкости