История болезни имеет очень большое значение в общем курсе ведения больных в стационаре – это важнейший медицинский документ.
Главные функции истории болезни:
- История болезни имеет большое практическое значение – в ней сосредоточена основная лечебно-диагностическая информация о больном. В ней отражается динамика течения заболевания.
- История болезни имеет педагогическое значение для обучения студентов, ординаторов, аспирантов, медицинских сестер.
- Этот документ имеет также и огромное научное значение. Многие научные клинико-статистические заключения основываются на данных историй болезней.
- Юридическое значение истории болезни заключается в том, что она в ряде случаев служит основным документом, являющимся главным свидетелем обвинения или защиты врача, медицинского персонала, когда возникает необходимость судебно-медицинского следствия. Юридическое значение истории болезни возрастает в условиях страховой медицины, рыночных, договорных отношений.
Историю болезни нужно уметь писать четко, кратко, необходимо излагать главное, но в сжатой форме. При выписке больных ординатор составляет эпикриз – краткое заключение о течении заболевания и состоянии к моменту выписки. С историей болезни выписанных, а также умерших ординатор знакомит заведующего отделением.
В стационарах больниц, объединенных с поликлиниками, эпикриз заносится в амбулаторную историю болезни. При выписке больного, направленного самостоятельной поликлиникой, в последнюю посылается соответствующее заключение (выписка) из истории болезни стационара с указанием рекомендаций по дальнейшему лечению и наблюдению за больным в поликлинических условиях. Продолжение в поликлинике лечения, начатого в стационаре, закрепляет его эффективность.
2.2.Цель диспансеризации: сохранение и укрепление здоровья человека, повышение его работоспособности увеличения активного долголетия.
Задачи диспансеризации:
· Выявление, изучение и устранение причин, способствующих возникновению и распространению заболеваний;
· Формирование у человека стремления к здоровому образу жизни;
· Активное выявление преморбидных состояний, начальных форм заболеваний и адекватное лечение больных;
· Предупреждение рецидивов и осложнений уже имеющихся заболеваний.
Вопрос 2.
1. Гипертоническая дегидратация. Метаболический ацидоз.
2. Гиперосмолярный синдром. Синдром нарушений водно-электролитного обмена и КОС. Гиповолемический синдром. Олигурический синдром.
3. Инфузионная терапия изотоническими растворами и бикарбонатом натрия. Инсулинотерапия.
Вопрос 3.
1. Правосторонний экссудативный плеврит туберкулезной этиологии.
2. Противотуберкулезная терапия в условиях противотуберкулезного диспансера с учетом чувствительности МБТ к ПТП.
3. Контроль за переносимостью противотуберкулезных препаратов.
4. КТ исследование органов грудной клетки для исключения патологических изменений в легких и внутригрудных лимфатических узлах
5. После стационарного курса лечения продолжение противотуберкулезной терапии в туб. санатории.
Вопрос 4
1.Диагноз: Беременность 38-39 недель. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Гестоз легкой степени. Острая интранатальная гипоксия плода. Возрастная первородящая.
2.Экстренное родоразрешение оперативным путем.
3. Дегеративные и воспалительные процессы в матке,
- поздний гестоз;
- заболевания почек, сахарный диабет, хр. инфекции, заболевания ССС;
- перерастяжение матки;
- физические травмы;
- абсолютно или относительно короткая пуповина.
| СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 57 вида аттестационных испытаний государственного экзамена по специальности 31.05.01 Лечебное дело 2017/2018 учебного года – оценка умений решать конкретные профессиональные задачи в ходе собеседования |
Вопрос 1. Представлены выборочные исходные данные из формы №30 «Сведения о лечебно-профилактическом учреждении» (таблица) для расчета и оценки статистических показателей деятельности стационара Центральной районной больницы муниципального образования (МО) Брюховецкий район.
| Число больничных коек | |
| Число койко-дней, проведенных больными в стационаре в течение года | |
| Число выписанных больных | |
| Число умерших больных |
1. Рассчитать и оценить статистические показатели деятельности стационара: среднее число дней занятости койки в году (функция больничной койки) и больничную летальность.
2. Функции детской городской поликлиники.
3.Классификация диспансеров согласно «Единой номенклатуре государственных и муниципальных учреждений здравоохранения».
Вопрос 2. Больной 36 лет поступил в стационар с диагнозом: язвенная болезнь желудка, осложненная стенозом привратника. Состояние средней степени тяжести. В сознании, жалобы на слабость, частую рвоту, жажду. Масса тела 55 кг, рост 173 см. Кожные покровы бледные, сухие. ЧДД – 14 в мин. АД – 90 и 70 мм рт.ст.; пульс слабого наполнения 96 в мин. ЦВД = 1 см вод.ст. Температура тела – 36,8 о С.
В течение суток диурез составил 900 мл. По желудочному зонду в течение суток выделилось 1000 мл.;
Анализ крови: Эр – 4,8 · 10 12/л; Hb-155 г/л; Ht = 0,55; электролиты: Na+ = 135 ммоль/л; К+ = 3,15 ммоль/л; Cl- = 85 ммоль/л; общий белок = 65 г/л, альбумины = 30 г/л, глобулины= 35 г/л. глюкоза крови – 4.4 ммоль/л; мочевина – 8,4 ммоль/л; рН артериальной крови – 7, 55; ВЕ = +8,0 ммоль/л; PaO2 = 86 мм рт. ст.; PaCO2 = 50 мм рт.ст.;
Анализ мочи: у.в. 1012, реакция мочи щелочная.
1. Оцените газовый состав и кислотно-основное состояние крови.
2. Какие ведущие синдромы можно выделить?
3. Как корригировать имеющиеся нарушения гомеостаза.
Вопрос 3. Больная 56 лет, обратилась с жалобами на боли при глотании, охриплость голоса, кашель с мокротой слизисто-гнойного характера до 50 мл в сутки, одышку при ходьбе, слабость, похудание. Указанные симптомы постепенно нарастали в течение 1,5 лет, последние 2 месяца стала повышаться температура до 38°С. Лечилась домашними средствами без эффекта. Много лет не проходила профосмотра. Состояние больной средней степени тяжести. Акроцианоз, ЧДД – 26 в 1¢. В легких перкуторно в нижних отделах коробочный звук. Аускультативно – в верхних отделах дыхание жесткое, средне пузырчатые влажные хрипы. PS¢ - 92 в 1¢, AД – 110/80 мм рт.ст. Общий анализ крови - Hb – 118 г/л, L – 10,9 × 109, э – 0 п – 13 с – 70 л – 11 м – 6, СОЭ – 36 мл/час. В мокроте обнаружены МБТ. Рентгенологически: с обеих сторон явления пневмосклероза, в нижних отделах – эмфизема. По всем легочным полям рассеянные очаговые и фокусные тени сливного характера, в верхних отделах множественные «штампованные» полости распада, размером до 2,5 см в d. Корни легкого смещены вверх и кнаружи. Сердце в виде «висячей капли». Плевроапикальные и плеврокостальные нашвартования. Осмотр отоларинголога: гортань умеренно гиперемирована, правый черпаловидный хрящ увеличен в объеме, здесь же небольшая язва с белесоватым налетом. Куполы диафрагмы уплощены.
1. Установите диагноз.
2. Ведение больного.
Вопрос 4. Повторнородящая, 34 лет, поступила на приемный покой роддома с жалобами на обильные кровянистые выделения из половых путей, появившиеся час назад, общую слабость, головокружение. Срок беременности 40 недель.
Из анамнеза: первая беременность в 1994 году- срочные роды плодом массой 3400 г, 52 см. С 1995 по 1998 г.г. – четыре артифициальных аборта, без осложнений. В 1999 г. – шестая беременность -самопроизвольный аборт в сроке 6-7 недель беременности, осложнившимся метроэндометритом. Настоящая беременность –седьмая, осложнилась угрожающим самопроизвольным выкидышем в сроке 7 недель. Находилась на стационарном лечении. В сроке 28 недель беременности появились мажущие кровянистые выделения из половых путей в течение 3 дней. К врачу не обращалась. Такие же кровянистые выделения были в сроке 34 недель, была госпитализирована в отделении беременных. На фоне лечения кровянистые выделения прекратились.
Объективное исследование: Состояние средней степени тяжести. Кожные покровы бледные. АД 80/60 мм рт.ст. (АД исх. 120/80 мм рт.ст.) ЧСС 102 уд. в мин. Со стороны внутренних органов патологии не выявлено.
Данные акушерского исследования: Живот увеличен за счет беременной матки. Матка в нормальном тонусе. ВДМ 37 см. ОЖ 103 см. Положение плода косое. Головка определяется в правой подвздошной области. Сердцебиение плода приглушено, аритмичное, 100–110 уд. в мин.
При осмотре в зеркалах: Слизистая влагалища и шейки матки чистая. Из цервикального канала – выделения алой крови.
Кровопотеря 300 мл, кровотечение продолжается.
1. Диагноз?
2. Тактика лечения?
Вопрос 4. Представлены выборочные исходные данные из формы №30 «Сведения о лечебно-профилактическом учреждении» (таблица) для расчета и оценки статистических показателей деятельности стационара Центральной районной больницы муниципального образования (МО) Брюховецкий район.
| Число больничных коек | |
| Число койко-дней, проведенных больными в стационаре в течение года | |
| Число выписанных больных | |
| Число умерших больных |
1. Рассчитать и оценить статистические показатели деятельности стационара: среднее число дней занятости койки в году (функция больничной койки) и больничную летальность.
2. Функции детской городской поликлиники.
3.Классификация диспансеров согласно «Единой номенклатуре государственных и муниципальных учреждений здравоохранения».
Эталон ответа к ситуационной задаче № 57 вида аттестационных испытаний государственного экзамена по специальности 31.05.01 Лечебное дело 2017/2018 учебного года – оценка умений решать конкретные профессиональные задачи в ходе собеседования
Вопрос 1
1. Расчет и оценка статистических показателей деятельности стационара Центральной районной больницы (ЦРБ) муниципального образования (МО) Брюховецкий район представлены в таблице.
Таблица
Статистические показатели деятельности стационара ЦРБ МО Брюховецкий район
| № п/п | Название показателей | Алгоритм расчета показателей | Расчет показателей | МО * | РФ ** |
| 1.1. | Среднее число дней занятости койки в году (функция больничной койки) | Число койко-дней,фактически проведенных больными в стационаре Число среднегодовых коек | 85100 =331,1 дн 257 | дн. | дн. |
| 2.2. | Летальность больничная (в %) | (Число умерших всего) х 100 Число выбывших больных (выписанные + умершие) | 122 х 100 = 1,23 (9777+122) | 1,54 | 1,48 |
Среднестатистические показатели лечебно-профилактических учреждений:
* по МО Краснодарского края
** по Российской Федерации муниципального подчинения
2.1.Классификация диспансеров согласно «Единой номенклатуре государственных и муниципальных учреждений здравоохранения:
- врачебно-физкультурный;
- кардиологический;
- кожно-венерологический;
- маммологический;
- наркологический;
- онкологический;
- офтальмологический;
- противотуберкулезный;
- психоневрологический;
- эндокринологический.