Структура республиканской (краевой, областной, окружной) больницы.

Больница, независимо от численности населения административной территории и коечной мощности, должна иметь следующие структурные подразделения:

- консультативную поликлинику;

- диагностический отдел;

- стационар с приемным отделением;

- отдел клинико-экспертной и организационно-экономической работы;

- отделение экстренной и планово-консультативной помощи;

- патолого-анатомическое отделение (бюро - при отсутствии самостоятельного республиканского (краевого, окружного) бюро);

- прочие структурные подразделения, необходимые для выполнения функций больницы (пищеблок, бухгалтерию, медицинский архив, библиотеку, гараж и т.д.);

- пансионат для пациентов;

- общежитие для медицинских работников.

Структура больницы утверждается органом управления здравоохранением административной территории.

Функции врача – терапевта участкового.

Врач-терапевт участковый:

- формирует врачебный (терапевтический) участок из прикрепленного к нему населения;

- осуществляет санитарно-гигиеническое образование, консультирует по вопросам формирования здорового образа жизни;

- осуществляет профилактические мероприятия по предупреждению и снижению заболеваемости, выявление ранних и скрытых форм заболеваний, социально значимых болезней и факторов риска, организует и ведет школы здоровья;

- изучает потребности обслуживаемого им населения в оздоровительных мероприятиях и разрабатывает программу проведения этих мероприятий;

- осуществляет диспансерное наблюдение пациентов, в том числе имеющих право на получение набора социальных услуг, в установленном порядке;

- организует и проводит диагностику и лечение различных заболеваний и состояний, в том числе восстановительное лечение пациентов в амбулаторных условиях, дневном стационаре и стационаре на дому;

- оказывает неотложную медицинскую помощь пациентам при острых заболеваниях, травмах, отравлениях и других неотложных состояниях в амбулаторных условиях, дневном стационаре и стационаре на дому;

- направляет пациентов на консультации к специалистам, в том числе для стационарного и восстановительного лечения по медицинским показаниям;

- организует и проводит противоэпидемические мероприятия и иммунопрофилактику в установленном порядке;

- проводит экспертизу временной нетрудоспособности в установленном порядке и оформляет документы для направления на медико-социальную экспертизу;

- выдает заключение о необходимости направления пациентов по медицинским показаниям на санаторно-курортное лечение;

- взаимодействует с медицинскими организациями государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения, страховыми медицинскими компаниями, иными организациями;

- организует совместно с органами социальной защиты населения медико-социальную помощь отдельным категориям граждан: одиноким, престарелым, инвалидам, хроническим больным, нуждающимся в уходе;

- руководит деятельностью среднего медицинского персонала, осуществляющего первичную медико-санитарную помощь;

- ведет медицинскую документацию в установленном порядке, анализирует состояние здоровья прикрепленного населения и деятельность врачебного участка.

Вопрос 2.

1. Диагноз: Электротравма. Фибрилляция миокарда. Клиническая смерть.

2. Синдром остановки кровообращения. Синдром остановки дыхания. Синдром гипоксии головного мозга.

3. Уложить пострадавшего на пол, освободить ротовую полость от посторонних предметов. Начать непрямой массаж сердца и искусственное дыхание методом «рот в рот» в соотношении 30 к 2. Произвести электрическую дефибрилляцию разрядом 150-200 Дж. Если самостоятельная сердечная деятельность не восстановилась повторить дефибрилляцию.

Вопрос 3.

1. Синдромы: острой цереброваскулярной недостаточности, диспептический, желудочного кровотечения, артериальной гипертензии, повреждения миокарда, нарушения ритма сердца, ХСН.

1. Два конкурирующих заболевания (основной диагноз): 1.ОНМК. 2. Язвенная болезнь, в стадии обострения, осложненная желудочным кровотечением. Сопутствующий диагноз: Гипертоническая болезнь III стадия, степень 3, риск 4 (очень высокий). ИБС. Постинфарктный кардиосклероз. Фибрилляция предсердий. ХСН IIБ стадия.

2. Необходима срочная консультация невролога, хирурга. Проведение ЭФГДС, определение группы крови.

Купирование желудочно-кишечного кровотечения консервативными способами: эпсилонаминокапроновая кислота 5% - 100 мл в/в или ПАМБА 1% 5-10 мл в/в, в/м, дицинон 12,5% 2-4 мл в/в, в/м, аскорбиновая кислота 5% 2-4 мл в/в, в/м, викасол 1% 2-4 мл в/м. Переливание плазмозаменителей (полиглюкин, реополиглюкин, желатиноль). Переливание крови. Противоязвенное лечение.

Вопрос 4

1.Роды III срочные, 1 период родов. Плоский таз II степени. Клинически узкий таз. Отягощенный акушерский анамнез.

2. Прогноз родов через естественные родовые пути неблагоприятный из-за несоответствия между размерами головки плода и размерами таза, что без медицинской помощи приведет к гибели плода, разрыву матки.

3. Показано кесарево сечение в экстренном порядке.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 64 вида аттестационных испытаний государственного экзамена по специальности 31.05.01 Лечебное дело 2017/2018 учебного года – оценка умений решать конкретные профессиональные задачи в ходе собеседования

Вопрос 1. Представлены выборочные исходные данные из формы №30 «Сведения о лечебно-профилактическом учреждении» (таблица) для расчета и оценки статистических показателей деятельности стационара Центральной районной больницы муниципального образования (МО) Белоглинский район.

Среднегодовая численность населения
Число среднегодовых больничных коек
Число поступивших больных за отчетный период
Число выписанных больных
Число умерших больных

1. Рассчитать и оценить статистические показатели деятельности стационара: частоту (уровень) госпитализации и оборот койки.

2. Нормативная численность территориального педиатрического участка.

3. Основные критерии качества работы женской консультации, оцениваемые органами управления здравоохранением субъектов Российской Федерации.

Вопрос 2. Пострадавший извлечен из реки. Сознание отсутствует, на болевые раздражители не реагирует. Лицо фиолетово-синее, кожные покровы и видимые слизистые цианотичные. Пульс на a. Carotis не определяется, на a. Radialis – отсутствует. Редкие судорожные дыхательные движения. Зрачки широкие диаметром 6 мм, фото реакция отсутствует. На ЭКГ регистрируется изолиния.

1. Оцените состояние пострадавшего. Ваш предварительный диагноз?

2. Какие ведущие синдромы можно выделить?

3. Ваши действия по оказанию неотложной помощи на месте происшествия.

Вопрос 3. В кардиологическое отделение бригадой “Скорой помощи” доставлен мужчина 40 лет с жалобами на сильные головные боли, боли в сердце ноющего характера, носовые кровотечения.

Анамнез болезни: отмечает повышение АД с детства; с 20 лет стали часто беспокоить ноющие боли в сердце, не связанные с физической нагрузкой. Наблюдается в поликлинике с диагнозом - гипертоническая болезнь II ст. В последние 5 лет участились гипертонические кризы, АД поднималось до 190/100 мм рт. ст. Постоянно принимает комбинированную антигипертензивную терапию.

Объективный статус: лицо гиперемировано. Обращает на себя внимание непропорциональное телосложение - плечевой пояс развит более значительно, чем нижние конечности. Верхушечный толчок разлитой, смещен в VI межреберье; левая граница относительной сердечной тупости - на 2,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии, правая - по наружному краю грудины, верхняя - III межреберье. Ширина сосудистого пучка 10 см. Аускультативно: акцент II тона над аортой, во всех точках и в межлопаточном пространстве выслушивается систолический шум, максимум - во II межреберье справа от грудины. ЧСС - 95 в мин. АД - 170/90 мм рт. ст. В легких - везикулярное дыхание, ослабленное в нижних отделах. ЧДД - 22 в мин. Печень у края реберной дуги. Периферических отеков нет.

На 2-й день пребывания в стационаре к вечеру состояние больного ухудшилось: АД повысилось до 220/120 мм рт. ст., стала нарастать одышка до 32 в мин. с последующим развитием приступа удушья. Больной принимает положение ортопноэ, возбужден, выражена потливость. Отмечается тахикардия до 110 в мин., акцент и расщепление II тона над легочной артерией. Появляется интенсивный кашель с пенистой розового цвета мокротой. При аускультации легких выслушиваются влажные разнокалиберные хрипы.

Параклинические показатели: ОАК и ОАМ без патологии.

ЭКГ: синусовая тахикардия, 110 в мин. Гипертрофия левого желудочка с перегрузкой.

1. Выделите синдромы

2. Проведите дифференциальный диагноз и сформулируйте предварительный диагноз

3. Стратегия ведения пациента

Вопрос 4. Роженица повторнородящая, первые роды закончились путем операции кесарево сечение по поводу предлежания плаценты в плановом порядке в сроке 38 недель беременности. Послеоперационный период протекал с осложнениями, с повышением температуры до 38, 3 градусов, инфильтрацией послеоперационного шва на матке, по поводу чего проводилась противовоспалительная терапия. Выписана была на 10 сутки послеоперационного периода. Данная беременность протекала без осложнений. Поступила в начале 1 периода родов с жалобами на резко болезненные схваткообразные боли, отхождение светлых околоплодных вод в умеренном количестве.

Объективно: Жалобы на тошноту, рвоту. АД 100/70 мм.рт.ст., пульс 88 уд/мин. Регулярная родовая деятельность, схватки через 5-6 минут по 15-20 секунд. Продольное положение плода, головное предлежание, ОЖ 92 см., ВДМ 37 см. При пальпации послеоперационного рубца в одном участке определяется резкая болезненность. При влагалищном исследовании шейка матки расположена центрально, сглажена, раскрытие 2 см, мягкая. Экстренно произведено УЗИ матки: область рубца с неровным контуром, толщиной 2,0, в отдельных участках до 1,5 мм, значительное количество гиперэхогенных включений.

1. Диагноз?

2. Тактика лечения?

Эталон ответа к ситуационной задаче №64 вида аттестационных испытаний государственного экзамена по специальности 31.05.01 Лечебное дело 2017/2018 учебного года – оценка умений решать конкретные профессиональные задачи в ходе собеседования

Вопрос 1

1. Расчет и оценка статистических показателей деятельности стационара Центральной районной больницы (ЦРБ) муниципального образования (МО) Белоглинский район представлены в таблице.

Таблица

Статистические показатели деятельности стационара ЦРБ

муниципального образования (МО) Белоглинский район

№ п/п	Название показателей	Алгоритм расчета показателей	Расчет показателей	МО *	РФ **
1. 1.	Оборот койки	Число пролеченных больных(полусумма поступивших, выписанных и умерших) Среднегодовое число коек	½ (6518+6407+90) =31,9 204	36,9	30,8
1.2.	Уровень (частота) госпитализации	(Число госпитализированных больных) х 1000 Среднегодовая численность населения	6518 х 1000= 200,2	182,0	147,9

Среднестатистические показатели лечебно-профилактических учреждений:

* по МО Краснодарского края

** по Российской Федерации муниципального подчинения

1.1. Задачи приемного отделения больницы:

· Прием больных, постановка диагноза и решение вопроса о необходимости госпитализации.

· Регистрация больных и учет их движения в стационаре.

· Медицинская сортировка больных.

· Оказание при необходимости медицинской помощи.

· Санитарная обработка больных (в ряде случаев).

· Выполнение функции справочного центра о состоянии больных.

1.2. Основными критериями качества работы женской консультации, оцениваемые органами управления здравоохранением субъектов Российской Федерации, являются:

· показатель ранней постановки на учет по беременности;

· частота невынашивания и недонашивания беременности;

· показатели материнской и перинатальной заболеваемости и смертности;

· отсутствие антенатальной гибели плода;

· отсутствие врожденных аномалий развития, не выявленных во время беременности;

· разрыв матки до госпитализации;

· несвоевременная госпитализация при гипертензии средней степени тяжести, обусловленной беременностью;

· несвоевременная госпитализация при переношенной беременности.

Вопрос 2.

1. Утопление в пресной воде. Асистолия. Клиническая смерть.

2. Синдром остановки кровообращения. Синдром дыхательной недостаточности и гипоксемии. Синдром гипоксии головного мозга.

3. Уложить пострадавшего на землю, освободить ротовую полость от посторонних предметов. Начать искусственное дыхание методом «рот в рот» и непрямой массаж сердца в соотношении 2 к 30. Внутривенно или эндотрахеально ввести 1 или 2 мл 0,1% раствора адреналина, разведенного в 10-20 мл физиологического раствора. Продолжить искусственное дыхание и массаж сердца. Если самостоятельная сердечная деятельность не восстановилась повторить введение адреналина.

Вопрос 3.

1. синдромы: артериальной гипертензии, острой левожелудочковой недостаточности, кардиомегалии.

2. ВПС. Корктация аорты. Симптоматическая артериальная гипертензия. ХСН IIA (III ф.кл. по NYHA). Осложнение: Гипертонический криз, осложненный отеком легких.

3. Купирование отека легких:

- морфин 1% 1 мл в/в

- нитропруссид натрия или нитроглицерин 1 мл на 100 мл физ.раствора в/в капельно

- лазикс 80 мг в/в

- ингаляция кислорода с пеногасителем.

Проведение ЭХО-КС, рентгенографии органов грудной клетки, аортографии, с последующей консультацией кардиохирурга. До операции - постоянная антигипертензивная терапия.

Вопрос 4

1.Роды 2 срочные 1 период родов. Раннее излитие околоплодных вод. Несостоятельный рубец на матке после операции кесарево сечение.

2. Родоразрешить путем операции кесарево сечение в экстренном порядке.

3.Низкое расположение или предлежание плаценты, истинное приращение плаценты, неправильное положение плода, угроза прерывания беременности, плацентарная недостаточность.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 63 вида аттестационных испытаний государственного экзамена по специальности 31.05.01 Лечебное дело 2017/2018 учебного года – оценка умений решать конкретные профессиональные задачи в ходе собеседования

Число больничных коек
Число койко-дней, проведенных больными в стационаре в течение года
Число выписанных больных
Число умерших больных

1. Рассчитать и оценить статистические показатели деятельности стационара: среднее число дней занятости койки в году (функция больничной койки) и больничную летальность.

2. Нормативная численность территориального терапевтического участка

3. Функции врачебной комиссия (подкомиссии) медицинской организации.

Вопрос 2. Женщина 67 лет обнаружена родственниками дома без сознания. Лежит на полу на спине. Лицо и видимые слизистые цианотичные. На вопросы больная не отвечает, глаза не открывает, на уколы не реагирует. Пульс на a. Carotis пальпируется, на a. Radialis – слабого наполнения, нитевидный 54 в 1 мин., аритмичный. Зрачки D=S диаметром 5 мм, при поднимании верхнего века зрачки не сужаются. Артериальное давление 60 и 40 мм рт.ст. Дыхание поверхностное, вдох затруднен, ЧДД 8 в 1 мин. При аускультации в нижних отделах дыхательные шумы резко ослаблены.

На столе обнаружено несколько пустых упаковок от различных лекарственных препаратов.

1. Ваш предварительный диагноз? Оцените степень угнетения сознания.

2. Какие ведущие синдромы можно выделить?

3. В чем должна заключаться неотложная помощь. Какие мероприятия должны быть проведены бригадой скорой помощи и в стационаре?

Вопрос 3. Больной К., 62 лет, пенсионер, поступил в клинику с жалобами на одышку в покое, кашель, кровохарканье (мокрота с кровью до 50 мл в сутки), боль и тяжесть в правой половине грудной клетки, отеки ног, больше левой.

Анамнез болезни: шесть лет назад перенес инфаркт миокарда, но после выписки из больницы работал, бывали тяжелые приступы стенокардии. Год назад поступил в стационар в связи с острыми болями за грудиной, выраженной одышкой, нарушением ритма (экстрасистолия). На ЭКГ выявлялась преходящая блокада левой ножки пучка Гиса. Состояние больного было расценено как инфаркт миокарда. Последние два месяца стал замечать отеки ног. За 4 дня до поступления в клинику стали нарастать одышка, кашель, появилось кровохарканье, отмечалось повышение температуры тела.

Объективный статус: состояние тяжелое, сидит в постели, выраженная одышка в покое – 38 дыханий в минуту. Пониженного питания, бледен, цианоз губ, выраженные отеки нижних конечностей. Вены нижних конечностей варикозно расширены, левая голень в окружности больше правой на 4 см, горячая на ощупь. Пульс 110 ударов в минуту, аритмичен, удовлетворительного наполнения. Левая граница относительной сердечной тупости на 2 см кнутри от передней подмышечной линии, правая – на 1,5 см кнаружи от края грудины, тоны сердца приглушены, акцент II тона над легочной артерией. АД - 100 /70 мм.рт.ст. В легких - справа ниже середины лопатки отмечается укорочение перкуторного звука и резко ослабленное везикулярное дыхание, слева - перкуторный звук не изменен, дыхание жесткое; в нижних отделах с обеих сторон выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы. При пальпации живот мягкий, чувствителен в правом подреберье, прощупывается плотная печень на 6-7 см ниже края реберной дуги.

Параклинические показатели: общий анализ крови: эритроциты - 4,0 х 10¹²/л, гемоглобин - 116 г/л, цветовой показатель - 0,88, лейкоциты - 11,0 х 10⁹/л, эозинофилы - 1%, палочкоядерные нейтрофилы - 6%, сегментоядерные нейтрофилы - 70%, лимфоциты - 19%, моноциты - 4%, СОЭ - 21 мм/час.

Общий анализ мочи: уд.вес - 1,022, белок - 0,033 г/л, лейкоциты - 2-3 в п/зр.

ЭКГ: неправильный ритм с ЧЖС 75-130 в мин. Отсутствие зубцов Р, разные интервалы R-R, регистрируются волны"f" в отведениях V 1-2. Синдром SI-QIII.

1. Выделите синдромы

2. Проведите дифференциальный диагноз и сформулируйте предварительный диагноз

3. Стратегия ведения пациента

Вопрос 4. Первобеременная 21 года, доставлена машиной скорой помощи в родильный дом через три часа от начала родовой деятельности. Околоплодные воды излились два часа назад.

Срок беременности 38 недель.

Из анамнеза: с семилетнего возраста роженица страдает ревматизмом, (последняя атака ревматизма в 15-летнем возрасте). В 16 лет диагностирован комбинированный порок сердца с преобладанием стеноза. За последние пять лет ревматические атаки не отмечались. Состоит на учете в женской консультации с 30-ти недельного срока беременности.

Беременность протекала без осложнений. В стационаре не обследовалась и не лечилась. Неделю назад появилась одышка в покое, отеки. Артериальное давление не повышалось, анализы мочи без отклонения от нормы, общая прибавка в весе 7 кг.

Объективно: состояние средней степени тяжести, кожные покровы бледные, губы цианотичные, пульс 120 уд в 1 мин. аритмичный. АД 120/80 мм. рт. ст., частота дыхания 36 в минуту. При выслушивании сердца - I тон на верхушке ослаблен, систолический шум на верхушке, акцент и раздвоение II тона на легочной артерии, в легких отмечаются хрипы застойного характера. Печень на уровне реберной дуги. Выраженные отеки нижних конечностей и передней брюшной стенки. Живот увеличен за счет беременной матки, по величине соответствует сроку беременности. Схватки через 3-4 минуты по 30-35 секунд. Положение плода продольное, предлежит тазовый конец. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 136 уд в 1 мин.

Предполагаемый вес плода 4100г. При влагалищном исследовании шейка матки сглажена, раскрытие зева 4 см, плодного пузыря нет. Предлежит тазовый конец. Мыс не достигается, деформаций костей таза нет.