Медицинские или профилактические осмотры являются одной из форм лечебно-профилактической помощи, заключающейся в активном обследовании населения с целью выявления заболеваний. Медицинские осмотры дают наиболее полную информацию о всех имеющихся на момент осмотра хронических и острых заболеваний с клиническими проявлениями, а также о субклинических формах, протекающих функционально компенсировано.
Медицинские осмотры разделяются на предварительные, периодические и целевые. Все контингенты, подвергаемые предварительным и периодическим медицинским осмотрам, можно разделить на три группы:
1. Работники предприятий, учреждений и организаций, имеющие контакт с профессиональными вредностями.
2. Работники пищевых, детских и некоторых коммунальных учреждений, которые проходят бактериологическое обследование для выявления инфекционных болезней и бациллоносительство при поступлении на работу и впоследствии в определенные сроки, поскольку они могут стать источником массового заражения.
3. дети всех возрастов, рабочие-подростки, учащиеся средних специальных учебных заведений, студенты.
Предварительные медицинские осмотры проводят при поступлении на работу или учебу с целью определения соответствия состояния здоровья требованиям профессии или обучения, а также выявлению заболеваний, которые могут обостряться и прогрессировать в условиях работы с профессиональными вредностями или процессе учебы. Основная задача периодических осмотров - выявление ранних признаков профессиональных заболеваний или отравлений, а также заболеваний, этиологически не связанных с профессией, но при которых продолжение контакта с данными профессиональными вредностями представляет опасность. Периодичность осмотров регламентирована Министерством здравоохранения и зависит от агрессивности и потенциальной опасности действующих факторов.
Целевые медицинские осмотры проводятся для раннего выявления ряда заболеваний (туберкулез, злокачественные новообразования и т.д.) путем одномоментных осмотров в организованных коллективах, либо путем осмотра всех лиц, обращающихся за медицинской помощью в ЛПУ.
Показатели заболеваемости по данным медицинских осмотров:
A. Частота выявленных заболеваний =
B. Частота вновь выявленных заболеваний =
C. Структура заболеваемости =
Вопрос 2.
1. Варусный подголовчатый перелом шейки правого бедра.
2. Больной необходимо наложить скелетное вытяжение за надмыщелки бедра. В течение 5-7 дней провести обследование и подготовку больной к оперативному лечению – остеосинтез шейки бедра. Переломы шейки бедра лечатся оперативно. Исключение составляют вальгусные вколоченные переломы.
3. Дифференциальный ряд для повреждения бедра может быть представлен следующими состояниями: вывихом бедра; латеральный перелом диафиза бедра; медиальный перелом диафиза бедра.
Вопрос 3.
1. Предварительный диагноз: подагра, подагрический артрит I и II плюснефаланговых суставов, тофусная форма, рецидивирующее течение
Подагрическая нефропатия.
Вторичный остеоартроз 1-го и 2-го плюсне-фаланговых и голеностопного суставов справа. ФНС 1 степени.
2. Дифференциальный диагноз со вторичным синовитом при первичном остеоартрозе, с ревматоидным артритом, с болезнью Рейтера, с псевдоподагрой, с паранеопластическим процессом, амилоидозом почек.
б) диета с ограничением продуктов, богатых пуринами и отказ от алкоголя
в) колхицин или большие дозы НПВС коротким курсом
г) при отсутствии эффекта рекомендуется внутрисуставное введение глюкокортикоидов
Базисная терапия в данном случае будет состоять из соблюдения диеты и приема аллопуринола в поддерживающей дозе под контролем уровня мочевой кислоты в крови, при выраженном болевом синдроме НПВС – ЦОГ-2 селективные, урикозурические средства (урисан, уралит).
Вопрос 4
1. Роды I срочные, I период. Гестоз тяжелой степени. Хроническая плацентарная недостаточность: хроническая внутриутробная гипоксия плода, задержка внутриутробного развития плода III степени.
3. Учитывая состояние плода – экстренное родоразрешение операцией кесарево сечение.В дальнейшем коррекция нарушений, вызванных гестозом в условиях реанимационного отделения (инфузионная терапия, нормализация АД, диуреза, коррекция витальных функций, улучшение реологии крови, профилактика ДВС-синдрома).
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 95
вида аттестационных испытаний государственного экзамена по специальности
31.05.01 Лечебное дело 2017/2018 учебного года – оценка умений решать конкретные профессиональные задачи в ходе собеседования
Вопрос 1. Рабочий Б., 55 лет, с 8.08 находился на лечении в городской больнице с диагнозом язвенный колит.
1. Объясните порядок оформления временной нетрудоспособности в данном случае.
2. Нетрудоспособность: понятие, виды.
3. Порядок выдачи листка нетрудоспособности по общему заболеванию (травме) при лечении больного в стационаре.
Вопрос 2. Больной 24 года 6 месяцев тому назад оперирован по поводу открытого перелома правого бедра в средней трети. Произведен устойчивый остеосинтез стержнем ЦИТО. Внешняя иммобилизация не применялась: 4 недели находился на постельном режиме и еще 8 недель ходил на костылях, не нагружая ногу. Обратился в клинику по поводу неправильной установки стопы,возможного удаления штифта.
При осмотре: ходит, передвигая правую ногу внутренним краем стопы кпереди. Ось 1 межпальцевого промежутка стопы, средины надколенника и передней верхней ости не совпадают. Первые две точки расположены значительно латеральнее. На рентгенограмме определяется консолидированный перелом бедра в средней трети.
1. Диагноз. Причина деформации?
2. Тактика лечения.
3. Профилактика подобных осложнений.
Вопрос 3. Больной, 43 года, вес 75 кг, рост 180 см, поступил в приемное отделение больницы с жалобами на слабость, однократную потерю сознания, рвоту, темный жидкий стул на протяжении последних трех дней.
Анамнез болезни: считает себя больным язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки на протяжении последних пяти лет. Последнюю неделю находился на амбулаторном лечении по поводу ОРЗ. Принимал антибиотики, аспирин, отхаркивающую микстуру. Три дня назад появилась слабость, мелькание “мушек” перед глазами, темный жидкий стул, холодный липкий пот. Родственники отметили бледность кожных покровов
Анамнез жизни: туберкулез, болезнь Боткина отрицает; гемотрансфузий не было; курит; алкоголем не злоупотребляет, травм и операций не было.
Объективный статус: Кожные покровы бледные, пульс слабого наполнения 120 уд./мин., артериальное давление 80/20 мм.рт.ст. Тоны сердца приглушены, ритмичные. В легких влажные проводные хрипы. Живот болезненный в эпигастральной области. Per rectum – мелена
Параклинические показатели: Общий анализ крови: эритроцитов 2,4*1012/л, гемоглобин 65 г/л, гематокрит 23%, тромбоцитов - 200 Г/л, Л-9,2*109/л, п-10%, с-70%, л -15%, м -5%, СОЭ-15 мм/ч. БАК: Общий белок 55 г/л, билирубин – 12 мкмоль/л, мочевина 6 ммоль/л, глюкоза 5,7 ммоль/л. Протромбиновый индекс 70%, На ЭКГ - синусовая тахикардия. Состояние КЩР: Ph – 7,30 7,35, рСО2 – 42 мм.рт.ст., рО2 – 85 мм.рт.ст., ВЕ – (-7 ммоль/л) ±2,3 ммоль/л. Показатели фиброгастродуоденоскопии: Язва луковицы двенадцатиперстной кишки. Тромбированный сосуд в диаметре около 1,5 мм. Центральное венозное давление – отрицательное. Рентгенограмма органов грудной клетки без патологии.
1. Выделите синдромы
2. Проведите дифференциальный диагноз и сформулируйте предварительный диагноз
3. Стратегия ведения пациента
Вопрос 4. Первобеременная М., 23 лет, доставлена в родильный дом машиной скорой помощи после судорожного припадка при беременности 37 недель. Родовой деятельности нет.
Менструации с 14 лет, установились сразу, по 3-4 дня, через 21 день, умеренные, безболезненные. Половая жизнь с 21 года. До 30 недель наблюдалась в женской консультации. Получив дородовый отпуск, уехала в деревню и выбыла из-под наблюдения консультации. Последние 3 дня беременную беспокоили головные боли, была несколько раз рвота. 1 час назад потеряла сознание и произошел приступ судорог, по поводу чего доставлена в родильный дом.
При поступлении общее состояние тяжелое. Жалуется на головную боль, мелькание мушек перед глазами. Лицо гиперемировано, одутловатое, значительные отеки на ногах и передней брюшной стенке.
АД 180/100 мм рт.ст., пульс 96 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения. Тоны сердца приглушены. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет.
Анализ мочи: белок 3,26 г/л, гиалиновые и восковидные цилиндры 6-7 в поле зрения.
Размеры таза: 26-29-32-20 см. Матка в нормальном тонусе, родовой деятельности нет. Положение плода продольное, предлежит головка, над входом в малый таз. Сердцебиение плода приглушено, 136 ударов в минуту.
Влагалищное исследование: наружные половые органы и влагалище без особенностей. Шейка плотная, до 2,5 см отклонена кзади, наружный зев пропускает кончик пальца. Через своды определяется головка, подвижна во входе в таз. Емкость таза удовлетворительная.
1. Диагноз?
2. Тактика лечения?
Эталон ответа к ситуационной задаче № 95 вида аттестационных испытаний государственного экзамена по специальности 31.05.01 Лечебное дело 2017/2018 учебного года – оценка умений решать конкретные профессиональные задачи в ходе собеседования
Вопрос 1
В данном случае лечащим врачом стационара будет выдан листок нетрудоспособности единолично единовременно на весь период пребывания больного в стационаре. Записи в листке нетрудоспособности заверяются подписью заведующего отделением.
Вопросы:
1.Нетрудоспособность – невозможность вследствие медицинских или социальных противопоказаний продолжать привычную профессиональную деятельность.
В зависимости от длительности нетрудоспособности выделяют:
- временную нетрудоспособность – состояние организма человека, при котором невозможно выполнение профессионального труда в обычных производственных условиях в течение относительно небольшого промежутка времени;
- стойкую нетрудоспособность (инвалидность) – это длительная либо постоянная нетрудоспособностьили значительное ограничение трудоспособности, вызванное хроническим заболеванием (травмой, анатомическим дефектом), приведшим к значительному нарушению функций организма.
В зависимости от степени утраты трудоспособности различают:
- полную нетрудоспособность – это утрата способности к труду на определенный срок и необходимость в специальном режиме и лечении;
- частичную нетрудоспособность – это такое состояние заболевшего (получившего травму), когда он временно не может выполнять свою обычную профессиональную работу, но без ущерба для здоровья может выполнять другую, с другим режимом и объемом.
2. При выписке после стационарного лечения листок нетрудоспособности выдается за весь период стационарного лечения. При продолжении временной нетрудоспособности листок нетрудоспособности может быть продлен до 10 календарных дней.
Вопрос 2.
1. Сращенный перелом правого бедра в средней трети в порочном положении с ротацией дистального отдела конечности кнаружи. Основная причина возникновения деформации – отсутствие иммобилизации в послеоперационном периоде. Поскольку стопы здорового человека отклонены и ротированы кнаружи на 5-80, то под действием собственного веса всегда стремятся увеличить эти отклонения, вращая весь проксимальный отдел конечности. Ограничивает ротацию тазобедренный сустав. При повреждении костей ниже сустава его исключается и нога свободно вращается кнаружи. У больного ротация произошла на круглом стержне.
2. Сейчас больному необходимо предложить оперативное лечение – деротационную остеотомию с последующей фиксацией конечности большой тазобедренной повязкой.
3. Для профилактики подобных осложнений необходима внешняя иммобилизация до образования костной мозоли или применение техники блокируемого штифта.
Вопрос 3.
1. Астеновегетативный, желудочной и кишечной диспепсии, гипотонии, анемический.
2. Группа крови, резус-фактор, общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови, коагулограмма. Консультации окулиста, невролога, терапевта, анестезиолога. Такого вопроса нет.
3. Немедленная транспортировка в операционную, проведение продленной ИВЛ, оперативное родоразрешение (кесарево сечение). В последующем проводится коррекция нарушений, вызванных гестозом в условиях реанимационного отделения (инфузионная терапия, нормализация АД, диуреза, коррекция витальных функций, улучшение реологии крови, профилактика ДВС-синдрома).
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 94
вида аттестационных испытаний государственного экзамена по специальности
31.05.01 Лечебное дело 2017/2018 учебного года – оценка умений решать конкретные профессиональные задачи в ходе собеседования
Вопрос 1. Служащая В., 42 года, 2.12 заболела ОРВИ и обратилась в поликлинику. Лечилась амбулаторно и была нетрудоспособна 6 дней.
1. Объясните порядок оформления временной нетрудоспособности в данном случае.
2. Функции листка нетрудоспособности.
3. Порядок выдачи листка нетрудоспособности по общему заболеванию (травме) при лечении больного в поликлинике.
Вопрос 2. Слесарь 35 лет производил ремонт автомобиля, сидя на корточках. При резком подъеме возникла острая боль с внутренней стороны правого коленного сустава, активные и пассивные движения в нем стали невозможны. Уехал домой, где на коленный сустав был наложен компресс. Утром обратился в поликлинику.Сустав отечен, контуры его сглажены. Пальпаторно определяется наличие свободной жидкости, надколенник баллотирует, локальная болезненность с медиальной стороны правого коленного сустава на уровне суставной щели. Движения голени ограничены: пассивное разгибание возможно лишь до угла 1600. Полное разгибание невозможно из-за резкой боли и ощущения механического препятствия в суставе. Отклонение голени кнаружи усиливает боль (симптом Бурхарта). На рентгенограммах патологии не выявлено.
1. Ваш диагноз?
2. Тактика лечения гемартроза.
3. Инструментальные методы дифференциальной диагностики повреждений коленного сустава.
Вопрос 3. Больной Г., 48 лет, бригадир химзавода, обратился к врачу поликлиники с жалобами на резкие сжимающие боли за грудиной, которые распространяются в левое плечо и эпигастральную область.
Анамнез болезни: заболел внезапно - боли возникли впервые, по дороге на работу. Так как поликлиника была рядом, больной самостоятельно обратился к врачу. Ранее эпизодически повышалось АД до 145/80 мм.рт.ст., к врачам не обращался, не лечился.
Анамнез жизни: туберкулез, болезнь Боткина отрицает; гемотрансфузий не было; курит; алкоголем не злоупотребляет, травм и операций не было. В прошлом болел пневмонией.
Объективный статус: повышенного питания. Кожные покровы бледные, влажные. Цианоз губ. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Пульс 92 в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД - 155/80 мм рт. ст. Границы сердца: правая - по правому краю грудины, левая - на 1 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. Тоны сердца значительно приглушены, шумов нет, акцент 2 тона на аорте. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются.
Параклинические показатели: ЭКГ – Синусовая тахикардия 98 в мин, отклонение ЭОС влево, в отведениях II, III, AVF, V5, V6 – подъем сегмента ST выше изолинии на 3,5 мм, высокий з.Т. Общий анализ крови: эр. - 4,5х1012/л, лейк. - 10,5х109/л, э. - 0, п. - 6, сегм. - 65, л. - 22, м. - 7, СОЭ - 10 мм/час. ВСК - 3 мин, ПТИ - 100 %. БАК: СРБ+, КФК-МВ - 26 Ед/л, АСТ - 48 Ед/л, АЛТ - 45 Ед/л. Рентгенография ОГК – легочные поля без патологии, сердце несколько расширено в поперечнике.
1. Выделите синдромы
2. Проведите дифференциальный диагноз и сформулируйте предварительный диагноз
3. Стратегия ведения пациента
Вопрос 4. Повторнобеременная О., 30 лет, поступила в отделение родильного дома в сроке беременности 38 недель.
Менструации с 13 лет, по 3-4 дня, через 28 дней, умеренные, безболезненные. Половая жизнь с 25 лет. Первая беременность 3 года назад закончилась срочными родами, интранатальной гибелью плода. Роды осложнились слабостью потуг, была произведена вакуум-экстракция плода, вес плода 3800 г. Данная беременность – вторая.
При поступлении общее состояние удовлетворительное, рост 162 см, масса тела 74 кг. Со стороны внутренних органов отклонений от нормы нет. АД – 120/80 – 120/70 мм рт.ст. Размеры таза: 25-29-31-20 см. Окружность живота 102 см, высота стояния дна матки от лона 42 см.
Положение плода продольное, I позиция, передний вид. Предлежит тазовый конец плода. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 136 ударов в минуту
Влагалищное исследование: наружные половые органы без особенностей, влагалище рожавшей женщины, шейка матки сформирована, наружный зев закрыт. Предлежат ягодицы, над плоскостью входа в таз. Таз емкий. Костных изменений в тазу нет.
1. Диагноз?
2. Тактика лечения?
Эталон ответа к ситуационной задаче № 94 вида аттестационных испытаний государственного экзамена по специальности 31.05.01 Лечебное дело 2017/2018 учебного года – оценка умений решать конкретные профессиональные задачи в ходе собеседования
Вопрос 1
В данном случае лечащим врачом поликлиники будет выдан листок нетрудоспособности единолично дробно, малыми сроками, учитывая острый характер заболевания.
Вопросы:
1. Функции листка нетрудоспособности:
- медицинская – удостоверяет наличие заболевания, травмы или другой причины медицинского характера,
- правовая – предоставляет право освобождения от работы,
- страховая и финансовая – служит основанием для выплаты пособия по социальному страхованию,
- статистическая – первичный документ для учета и изучения заболеваемости с временной утратой трудоспособности.
2. При амбулаторном лечении заболеваний (травм) и иных состояний, связанных с временной утратой трудоспособности, медицинский работник единолично выдает листок нетрудоспособности единовременно на срок до 10 календарных дней (до следующего осмотра) и единолично продлевает его на срок до 30 календарных дней. При сроках временной нетрудоспособности, превышающих 30 календарных дней, листок нетрудоспособности выдается по решению клинико-экспертной комиссии ЛПУ. По решению комиссии при благоприятном клиническом и трудовом прогнозе листок нетрудоспособности может быть выдан в установленном порядке до дня восстановления трудоспособности, но на срок не более 10 месяцев, а в отдельных случаях (травмы, туберкулез, состояния после реконструктивных операций) – на срок не более 12 месяцев, с периодичностью продления по решению врачебной комиссии не реже чем через 30 календарных дней.
2. Необходимо немедленно устранить «блокаду» коленного сустава. После вправления разорванного мениска наложить гипсовую лонгету, назначить УВЧ на коленный сустав 5-6 сеансов, а через 2-3 недели произвести операцию – менискэктомию. Если блокада коленного сустава не устранена (с двух-трех попыток, не более!), показано оперативное лечение в ближайшие дни.
2. УЗИ плода, КТГ, группа крови, резус-фактор, общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови, коагулограмма..
3. Учитывая предполагаемый крупный плод при тазовом предлежании, показано оперативное родоразрешение (кесарево сечение в плановом порядке или с началом родовой деятельности).
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 93
вида аттестационных испытаний государственного экзамена по специальности
31.05.01 Лечебное дело 2017/2018 учебного года – оценка умений решать конкретные профессиональные задачи в ходе собеседования
Вопрос 1. Работница К., 35 лет, находилась в отпуске без сохранения содержания с 19.05 по 28.05. 25.05 она заболела и находилась на стационарном лечении в больнице по поводу язвенной болезни желудка 32 дня.
1. Объясните порядок оформления временной нетрудоспособности в данном случае.
3. Порядок выдачи листка нетрудоспособности в случае заболевания (травмы) в период отпуска без сохранения содержания.
Вопрос 2. Больному 22 года после неудачного прыжка с высоты 2,5 метра был поставлен диагноз растяжение ахиллова сухожилия с частичным его разрывом. Гипсовая иммобилизация сроком в 1 месяц и последующее консервативное лечение в течение 6 недель к успеху не привели.В настоящее время отсутствует активное подошвенное сгибание стопы. При пассивном тыльном сгибании напряжения ахиллова сухожилия не возникает и даже наоборот в этой области появляется западение мягких тканей. Встать на цыпочки поврежденной конечностью больной не может.
1. Ваш диагноз?
2. Тактика лечения?
3. Виды сухожильных швов.
Вопрос 3. Больной В., 58 лет, инженер, жалуется на частое сердцебиение, перебои в работе сердца, резкую слабость, ощущение дискомфорта в области сердца.
Анамнез болезни: 2 часа назад во время работы на дачном участке внезапно возникло ощущение частого беспорядочного сердцебиения, сопровождавшееся слабостью, неприятными ощущениями в области сердца. Доставлен в приемное отделение больницы. Подобные ощущения сердцебиения, чаще во время нагрузки, отмечает в течение последнего года. Данные эпизоды были кратковременными и проходили самостоятельно в состоянии покоя. При анализе амбулаторной карты за последние 2 года отмечено неоднократно повышенное содержание холестерина - 7,6 ммоль/л с преобладанием ЛПНП.
Анамнез жизни: туберкулез, болезнь Боткина отрицает; гемотрансфузий не было; не курит; алкоголем не злоупотребляет, травм и операций не было.
Объективный статус: кожные покровы несколько бледноваты, гиперстенический тип телосложения. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Левая граница сердца - по срединно-ключичной линии. АД - 150/100 мм рт. ст. Пульс на лучевых артериях - частый, аритмичный, частота - 102 в 1 минуту. Тоны сердца на верхушке имеют непостоянную звучность, аритмичны, определяется акцент 2 тона на аорте. ЧСС - 112 в 1 минуту. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена.
Параклинические показатели: ЭКГ – на изолинии отсутствуют зубцы Р, имеются волны f. Ритм неправильный, ЧЖС около 115-120 в мин. Отмечается изоэлектрическая альтернация комплексов QRS. ЭХО-КС - небольшое расширение полостей левого предсердия-(3,8 см). БАК: КФК-МВ - 15 Ед/л, ОХС - 7,6 ммоль/л, АСТ - 5 ед/л, АЛТ - 4 ед/л, СРБ – 0. Коагулограмма: ПТИ - 102%, ВСК- 8 мин. ОАМ: уд. вес - 1020, белка нет, сахара нет, л - 1-2 в п/зр. Анализ крови на сахар - глюкоза крови - 4,5 ммоль/л. ОАК: Нв - 140 г/л, эр. - 4,5х1012/л, л. - 6,0х109/л, СОЭ - 6 мм/час. Глазное дно - атеросклероз сосудов сетчатки.
1. Выделите синдромы
2. Проведите дифференциальный диагноз и сформулируйте предварительный диагноз
3. Стратегия ведения пациента
Вопрос 4. Первородящая М., поступила в родильный дом с регулярной родовой деятельностью при доношенной беременности. Излились светлые околоплодные воды и начались регулярные схватки за 5 часов до поступления.
Три недели назад у беременной появились отеки ног и лица. За неделю до родов в женской консультации было отмечено повышение АД до 140/90 мм рт.ст. и обнаружен белок в моче 0,033 г/л. От предложенной госпитализации беременная отказалась, дома рекомендации по режиму и лечению не выполняла.
При поступлении: жалоб не предъявляет, общее состояние средней степени тяжести. Кожный покров розовый, выраженные отеки на лице, ногах, передней брюшной стенке. Зрение ясное, головной боли нет. Пульс 82 удара в минуту, удовлетворительного наполнения. АД - 150/100 мм рт.ст. на обеих руках. Cito! Взят анализ мочи: протеинурия 3,4 г/л. Размеры таза: 26-29-32-21 см. Окружность живота 102 см, высота стояния дна матки над лоном 34 см. Положение плода продольное, предлежит головка. Сердцебиение плода 140 ударов в минуту, ясное, ритмичное.
Схватки через 4 минуты по 35-40 секунд средней силы.
Влагалищное исследование: наружные половые органы и влагалище без особенностей, шейка матки сглажена, края тонкие, хорошо растяжимые, открытие 4-5 см. Плодный пузырь отсутствует. Предлежит головка, прижата ко входу в малый таз. Стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок слева спереди, большой - справа кзади. Емкость таза удовлетворительная.
Через 3 часа после поступления появились потуги, через 1-2 минуты по 35-40 секунд.
Роженица внезапно почувствовала боли в животе, а затем слабость и головокружение. Появились кровянистые выделения из влагалища. Пульс участился до 100 ударов в минуту, АД снизилось до 100/60 мм рт.ст. Матка стала напряженной, болезненной при пальпации (больше справа), не расслабляется в паузах между потугами. Сердцебиение плода приглушено, ритмичное, 110 ударов в минуту.
Данные влагалищного исследования №2: раскрытие шейки матки полное, головка опустилась на тазовое дно, стреловидный шов в прямом размере выхода таза, малый родничок спереди у лона.
1. Диагноз?
2. Тактика лечения?
Эталон ответа к ситуационной задаче № 93 вида аттестационных испытаний государственного экзамена по специальности 31.05.01 Лечебное дело 2017/2018 учебного года – оценка умений решать конкретные профессиональные задачи в ходе собеседования
Вопрос 1
В данном случае с 29.05 лечащим врачом стационара будет выдан листок нетрудоспособности единолично единовременно на весь период пребывания больной в стационаре. Записи в листке нетрудоспособности заверяются подписью заведующего отделением. В период отпуска без сохранения содержания листок нетрудоспособности не выдается.
Вопросы:
1. Врачебно-трудовая экспертиза – это исследование трудоспособности человека, проводимое с целью определения нетрудоспособности и степени длительности нетрудоспособности.
Принципы врачебно-трудовой экспертизы:
- государственный характер (все вопросы, связанные с нетрудоспособностью, решаю государственные органы),
- профилактическое направление (предотвращение утяжеления состояния и максимально быстрое восстановление трудоспособности),
- коллегиальность в решении всех вопросов экспертизы трудоспособности (участие в экспертизе нетрудоспособности одновременно нескольких специалистов).
2. При наступлении временной нетрудоспособности в период отпуска без сохранения заработной платы листок нетрудоспособности выдается со дня окончания указанного отпуска в случае продолжающейся временной нетрудоспособности.
Вопрос 2.
1. Разрыв ахиллова сухожилия.
2. Показано оперативное лечение. Из-за ретракции мышц сшить сухожилие конец в конец через 2,5 месяца после травмы не удастся, необходимо прибегнуть к пластике. Хорошо зарекомендовал себя метод А.Ф. Краснова. Отличительной особенностью метода является оставление паратенона и погружение в него сухожильного аутотрансплантата. Это сохраняет окружающие сухожилие сосуды и нервы, а также скользящий аппарат, обеспечивает хорошую регенерацию и восстанавливает анатомо-физиологические принципы данной зоны. Конечность после операции иммобилизируют на 3 недели циркулярной гипсовой повязкой от верхней трети бедра до конца пальцев в положении сгибания голени и стопы до угла 1500. Затем еще на 3 недели накладывают гипсовый «сапожок», но сгибание в коленном суставе уменьшают до 1750, в голеностопном – 900. После устранения иммобилизации назначают ЛФК, физиотерапию, водолечение. Трудоспособность восстанавливается через 10-12 недель.
3. По времени наложения различают: первичные швы — накладывают в первые 24 часа после нарушения целости сухожилия при отсутствии признаков воспаления раны; вторичные ранние швы — накладывают их в первые 4—6 недель после повреждения тогда, когда кожная рана зажила; вторичные поздние швы — накладывают через 6—8 недель после повреждения. В более поздние сроки прибегают к пластике сухожилия. По способу наложения различают: швы с нитями и узлами на поверхности сухожилия: внутриствольные швы с узлами, погруженными между концами сухожилий; внутриствольные швы с узлами и нитями на поверхности сухожилий; комбинированные швы. По месту наложения различают: швы сухожилий, расположенные вне синовиальных влагалищ: швы сухожилий, расположенные в синовиальных влагалищах. Соединение сухожилий, расположенных вне синовиальных влагалищ: шов Брауна, шов Литтманна. Шов сухожилий, расположенных в синовиальных влагалищах: шов Ланге,шов Кюнео
Осложнение основного заболевания: НК - Iст, 2 ф.кл.(NYHA)
3. Медикаментозная кардиоверсия (амиодарон), при неэффективности и нарастании сердечной недостаточности, электрическая кардиоверсия.
Прямые антикоагулянты.
Гипотензивная терапия с учетом результатов кардиоверсии.
Назначение статинов.
Вопрос 4
1. Роды I срочные, II период. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Дородовое излитие околоплодных вод. Гестоз тяжелой степени. Прогрессирующая внутриутробная гипоксия плода.
2. Группа крови, резус-фактор, общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови, коагулограмма. Консультации окулиста, невролога, терапевта.(при поступлении
3. Наркоз, наложение выходных акушерских щипцов с последующим ручным обследованием матки. Одновременно проводится коррекция витальных функций, инфизионно-трансфузионная терапия.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 92
вида аттестационных испытаний государственного экзамена по специальности
31.05.01 Лечебное дело 2017/2018 учебного года – оценка умений решать конкретные профессиональные задачи в ходе собеседования
Вопрос 1. Рабочий Л., 49 лет, находился в очередном трудовом отпуске с 4.07 по 31.07. 26.07 он заболел и обратился в поликлинику, где была диагностирована фолликулярная ангина. Лечился амбулаторно по 3.08 включительно.
1. Объясните порядок оформления временной нетрудоспособности в данном случае.
2. Функции лечащего врача в проведении экспертизы временной нетрудоспособности.
3. Порядок выдачи листка нетрудоспособности в случае заболевания (травмы) в период очередного трудового отпуска.
Вопрос 2. У больной М. 80 лет, прооперированной по поводу рака желудка, на 4 день послеоперационного периода появились пульсирующие боли, покраснение и припухлость в околоушной области справа, затрудненное глотание, сухость во рту. При обследовании состояние больной средней степени тяжести, температура тела 39,0 °С. Язык сухой, покрыт грязно-серым плотным налетом, слизистая полости рта отечна, в области отверстия околоушного протока отмечается гиперемия. Пальпация околоушной области резко болезненная, кожа напряжена, мягкие ткани лица отечны, симптом флюктуации не определяется. При легком массировании околоушной слюнной железы из слюнного (стенонова) протока выделяется мутная слюна. В общем анализе крови лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличенная СОЭ.
Вопрос 3. Больной К., 58 лет, главный инженер завода, поступил в кардиологическое отделение с жалобами на сильные головные боли в затылочной области пульсирующего характера, сопровождающиеся тошнотой, однократной рвотой, головокружением, появлением “cетки” перед глазами.
Анамнез болезни: считает себя больным в течение 2 лет, когда периодически отмечал головные боли, чаще по утрам или после психоэмоционального напряжения. За медицинской помощью не обращался. Последний приступ болей возник внезапно на фоне удовлетворительного самочувствия. Перед этим был в командировке, напряженно работал.
Анамнез жизни: туберкулез, болезнь Боткина отрицает; гемотрансфузий не было; не курит; алкоголем не злоупотребляет, травм и операций не было.
Объективный статус: состояние средней тяжести. Больной несколько возбужден, испуган. Кожные покровы чистые, повышенной влажности, отмечается гиперемия лица и шеи. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Пульс - симметричный, напряжен, частый - 92 в 1 мин. АД - на пр. руке - 195/100 мм рт. ст., на левой - 200/100 мм рт. ст. Границы сердца - левая - на 1,5 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. Сердечные тоны звучные, ритмичные, акцент П тона на аорте. ЧСС - 92 в 1 мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Симптом Пастернацкого отрицательный. Отеков нет.
