Общий анализ крови: эритроциты-4,2 х 1012/л, Нв-130 г/л, лейкоциты-3,0 х 109/л, п-1%, с-54%, л-40%, м-5%, СОЭ-26 мм/час.
Общий анализ мочи: цвет св. желт., реакция кислая, уд. вес 1017, белок - «0», эпителий плоский 0 – 1 в п/з, лейкоциты 1 – 2 в п/з эритроциты 0 – 1 в п/з.
Общий белок – 60 г/л, альбумины – 50,5%, глобулины – 49,5%, о. холестерин – 3,6 ммоль/л. Глюкоза крови натощак: 5,3 ммоль/л.
Гормональный спектр: Т3 общ. – 3,20 нмоль/л, Т4 общ. – 202 нмоль/л, ТТГ – 0,2 мЕД/мл.
УЗИ щитовидной железы: щитовидная железа расположена обычно, контуры четкие. Структура однородна, эхогенность понижена. Размеры долей: правая доля – 20 х 21 х 54 мм, левая доля – 22 х 17 х 53 мм, перешеек – 5 мм. Объем щитовидной железы – 21,2 см3.
1. Выделите синдромы
2. Проведите дифференциальный диагноз и сформулируйте предварительный диагноз
3. Стратегия ведения пациента
Вопрос 4. В родильный дом доставлена первобеременная 19 лет, срок беременности 35-36 недель. С 32 недель отмечает подъем АД до 130/90 мм.рт.ст., отеки нижних конечностей. Лечилась амбулаторно, от госпитализации отказалась, последний месяц женскую консультацию не посещала. Осмотрена терапевтом в консультации – экстрагенитальной патологии не обнаружено. Заболела остро 2 часа назад. Появились сильные боли в животе, слабость, появились кровянистые выделения из половых путей в умеренном количестве. Кровопотеря на момент поступления составила 150 мл.
Объективно: состояние средней тяжести. В сознании. Кожа бледная, отеки нижних конечностей. АД 100/60, 100/50 мм ртутного столба. Пульс 104 удара в 1 минуту. Выраженные отеки нижних конечностей, кистей рук. Матка соответствует сроку беременности, напряжена, не расслабляется. Части плода определяются с трудом. Над входом в малый таз пальпируется головка. Сердцебиение плода глухое, 90 ударов в 1 минуту.
Осмотрена в зеркалах: слизистая влагалища и шейки матки чистая. Из цервикального канала -алая кровь Кровотечение продолжается. Влагалищное исследование: влагалище нерожавшей, шейка матки сформирована, наружный зев закрыт. Предлежит головка, расположена над входом в малый таз. Выделения кровянистые, в умеренном количестве. Общая кровопотеря составила 300 мл.
По сito взят анализ мочи, белок в моче 0,099г/л, микроскопия осадка без особенностей.
1. Диагноз?
2. Тактика лечения?
Эталон ответа к ситуационной задаче № 75 вида аттестационных испытаний государственного экзамена по специальности 31.05.01 Лечебное дело 2017/2018 учебного года – оценка умений решать конкретные профессиональные задачи в ходе собеседования
Вопрос 1
В данном случае лечащим врачом стационара будет выдан листок нетрудоспособности по уходу за больным ребенком единолично единовременно на весь период пребывания в стационаре. Записи в листке нетрудоспособности заверяются подписью заведующего отделением.
Вопросы:
1. Уровни экспертизы временной нетрудоспособности:
- первый уровень – лечащий врач;
- второй уровень – клинико-экспертная комиссия ЛПУ;
- третий уровень - клинико-экспертная комиссия органа управления здравоохранением территории, входящей в субъект РФ;
- четвертый уровень – клинико-экспертная комиссия органа управления здравоохранением субъекта РФ;
- пятый уровень – главный специалист по экспертизе временной нетрудоспособности Минздравсоцразвития РФ.
2. Листок нетрудоспособности по уходу за больным ребенком в возрасте от 7 до 15 лет при его стационарном лечении выдается одному из членов семьи, фактически осуществляющему уход, на срок до 15 дней по каждому случаю заболевания, если по заключению клинико-экспертной комиссии не требуется большего срока.
Вопрос 2.
1. Опухоль щитовидной железы (возможно фолликулярный рак).
2. УЗИ, КТ, радиоизотопное исследование с йодом, ангиография щитовидной железы. Дифференциальная диагностика с аденомой, узловым зобом
3. При любых узловых образованиях щитовидной железы (одиночных) тактика одна – удаление с интраоперационнам гистологическом исследованием
Вопрос 3.
1. Болезнь Грейвса (диффузный токсический зоб), тиреотоксикоз средней степени тяжести.
2. Консультация эндокринолога. Лечение в условиях эндокринологического СКАЛ.
Консультация окулиста.
Исключить поступление иода в организм, кофеин, курение, ограничить физические нагрузки.
Тиреостатическая терапия (метимазол 20-40 мг/сут) минимум год.
Б- адреноблокаторы.
Альтернатива – терапия радиоактивным иодом.
Вопрос 4
1.Беременность 35-36 недель. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Гестоз легкой степени тяжести. Острая интранатальная гипоксия плода.
2.ОАК,исследование системы гемостаза, определение группы крови и резус-принадлежности, биохимия крови (интраоперационно).
3.Родоразрешение путем операции кесарево сечение в экстренном порядке.
| СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 74 вида аттестационных испытаний государственного экзамена по специальности 31.05.01 Лечебное дело 2017/2018 учебного года – оценка умений решать конкретные профессиональные задачи в ходе собеседования |
Вопрос 1. Ребенок Ш., 4 года, заболел 6.09. Участковый педиатр поставил диагноз: левосторонняя нижнедолевая пневмония и предложил госпитализировать ребенка. От предложенной госпитализации мать, Шарова М.М., 24 года, отказалась. Через 3 дня в связи с ухудшением состояния здоровья ребенок был госпитализирован в детскую больницу и находился там, в течение 26-ти дней.
1. Объясните порядок оформления временной нетрудоспособности в данном случае.
2. Категории граждан, не имеющие права на получение листка нетрудоспособности.
3. Порядок выдачи листка нетрудоспособности по уходу за больным ребенком школьного возраста при его стационарном лечении.
Вопрос 2. Больной А., 55 лет, поступил с жалобами на схваткообразные боли в животе, в течение последних 6 месяцев отмечает запоры, периодически вздутие живота.
При осмотре: состояние удовлетворительное. Умеренного питания. В легких без патологии. ЧСС 96 ударов в минуту, АД - 150/90 мм.рт.ст. Язык влажный. Живот неравномерно вздут, при пальпации болезненный в левом подреберье. Симптом Щеткина отрицательный. Печень по краю реберной дуги. При ректальном исследовании - пустая ампула прямой кишки. На обзорной рентгенограмме брюшной полости - пневматоз кишечника, единичный уровень жидкости. Больного оперируют в экстренном порядке. После вскрытия брюшной полости обнаружена опухоль селезеночного угла толстой кишки, не прорастающая в соседние органы, подвижна, видимых метастазов нет. Приводящая кишка забита каловыми массами.
1. Ваш диагноз? Дайте определение опухоли по классификации TNM
2. Какую операцию следует выполнить в данном случае?
3. Какая клиническая форма рака ободочной кишки имела место в данном случае?
Вопрос 3. Больной Н, 68 лет, жалобы при поступлении: слабость, кашель со слизисто-гнойной мокротой, одышка, усиливающуюся при незначительной физической нагрузке, отеки нижних конечностей, перебои в работе сердца.
Анамнез болезни: хронический бронхит около 15 лет. Ухудшение последние 2 года: кашель стал постоянным, наросла одышка, появились перебои в работе сердца, стали отекать ноги.
Анамнез жизни: В детстве часто болел ОРЗ. Туберкулез, болезнь Боткина, травмы отрицает. Курит с 21 года (1 пачка в день), алкоголем не злоупотребляет. Аллергических заболеваний, непереносимости пищевых, лекарственных веществ не отмечает. Гемотрансфузий не было. Работал каменщиком.
Объективный статус: Состояние при поступлении тяжелое. ИМТ: 17. Выраженный диффузный цианоз кожи и видимых слизистых, набухание шейных вен. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Отеки нижних конечностей. Грудная клетка бочкообразная, голосовое дрожание ослаблено. Перкуторно коробочный звук. Подвижность легочных краев Д=S =2 см. ЧДД=24 в минуту в покое. Высота стояния легких над ключицами - 4 см, ширина полей Кренига - 9 см. Аускультативно дыхание ослаблено, рассеянные сухие хрипы. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье по среднеключичной линии. Границы относительной сердечной тупости: правая граница – на 3 см кнаружи от правого края грудины, верхняя – III ребро, левая – на 0,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии. Тоны сердца приглушены, аритмичные, акцент II тона над легочной артерией, тахикардия. Пульс 106 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения, редкие экстрасистолы. АД 110/70 мм.рт.ст. Язык влажный, слегка обложен у корня белым налетом. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень выступает из-под края реберной дуги на 3 см, край закруглен, слегка болезненен. Размеры по Курлову 12х10х9 см. Селезенка – 6 см х 8 см по Курлову.
Параклинические исследования:
ОАК: эритроциты – 6,1 х 1012/л, гемоглобин - 175г/л, цветовой показатель - 0,9, лейкоциты - 11,3 х 1012/л, палочкоядерные - 12%, сегментоядерные - 60%, эозинофилы - 1%, лимфоциты - 21%, моноциты - 6%. СОЭ - 22 мм/ч. ОАМ: цвет – соломенно-желтый, прозрачность неполная, белок – 0,03 г/л, удельный вес – 1014, лейкоциты – 0-2-1 в п/з, эр. – 0-0-1 в п/з.
БАК: белок – 73г/л, билирубин общий – 18 мкмоль/л, прямой билирубин – 4 мкмоль/л, СРБ – 5 мг/л, АСТ – 30 ед/л, АЛТ – 32 ед/л, креатинин – 110 ммоль/л, мочевина – 4,5 ммоль/л.
Рентгенологическое исследование грудной клетки: легочные поля эмфизематозны. Корни уплотнены, диафрагма четкая. Сердце увеличено в размерах, аорта уплотнена.
Общий анализ мокроты: слизисто-гнойная, вязкая, много нейтрофильных лейкоцитов, эпителиальные клетки.
ЭКГ:синусовый ритм с ЧСС 116 в минуту, единичные желудочковые экстрасистолы. Отклонение ЭОС вправо. Признаки гипертрофии и перегрузки правого желудочка и правого предсердия.
1. Выделите синдромы
2. Проведите дифференциальный диагноз и сформулируйте предварительный диагноз
3. Стратегия ведения пациента
Вопрос 4. В родильное отделение по экстренным показаниям доставлена беременная 23 лет с кровотечением из половых путей. Кровопотеря к моменту поступления в роддом составила 450 мл. Беременность третья, в анамнезе 2 искусственных аборта. Срок беременности 36 недель. Кровотечение началось 1,5 часа назад ночью, внезапно. Вначале оно было незначительным, затем усилилось.
Объективно: кожа бледная, пульс 106 ударов в 1 минуту, АД 90/60, 80/60 мм ртутного столба. Матка в обычном тонусе, соответствует сроку 36 недель беременности, положение плода продольное, предлежит головка, расположена высоко над входом в малый таз. Сердцебиение плода приглушено, ритмичное, 130 ударов в 1 минуту. Воды не отходили. Беременная срочно доставлена в операционную, произведено УЗИ. При ультразвуковом исследовании одноплодная беременность, соответствующая сроку 36 недель беременности, головное предлежание плода, плацента расположена по передней стенке матки с переходом на заднюю, располагается симметрично по отношению к передней и задней стенкам матки, полностью перекрывая область внутреннего зева. Кровотечение усилилось, кровопотеря составила 700 мл.
1. Диагноз?
2. Тактика лечения?
Эталон ответа к ситуационной задаче № 74 вида аттестационных испытаний государственного экзамена по специальности 31.05.01 Лечебное дело 2017/2018 учебного года – оценка умений решать конкретные профессиональные задачи в ходе собеседования
Вопрос 1
В данном случае участковым педиатром будет выдан листок нетрудоспособности по уходу за больным ребенком единолично единовременно на срок до 3 дней, учитывая острый характер заболевания. При госпитализации ребенка лечащим врачом стационара будет выписан новый листок нетрудоспособности по уходу за больным ребенком единолично единовременно на срок до 15 дней Записи в данном листке нетрудоспособности заверяются подписью заведующего отделением. Листок нетрудоспособности, выданный участковым педиатром, будет закрыт днем госпитализации ребенка.
Вопросы:
1. Права на получение листка нетрудоспособности не имеют лица, не подлежащие обязательному социальному страхованию:
- дети;
- учащиеся учреждений начального, среднего и высшего профессионального образования;
- военнослужащие;
- безработные, не состоящие на учете в государственных учреждениях службы занятости населения;
- неработающие пенсионеры.
Листок нетрудоспособности не выдается также гражданам:
- обратившимся за медицинской помощью в медицинскую организацию, если у них не выявлено признаков временной нетрудоспособности;
- проходящим медицинское освидетельствование по направлению военных комиссариатов;
- находящимся под стражей или административным арестом;
- проходящим периодические медицинские осмотры, в т.ч. в центрах профпатологии;
- с хроническими заболеваниями вне обострения, проходящим обследование, принимающим различные процедуры в амбулаторно-поликлинических условиях.
2. Листок нетрудоспособности выдается по уходу за больным ребенком в возрасте до 7 лет при стационарном лечении на общих основаниях на весь период острого заболевания или обострения хронического заболевания.
Вопрос 2.
1. Рак слезеночного угла ободочной кишки T3N0M0. Острая кишечная непроходимость
2. Левосторонняя гемиколэктомия, трансверзостомия
3. Обтурационная (другие формы – токсикоанемическая, диспептическая, энтероколитическая, псевдовоспалительная, опухолевая)
Вопрос 3.
1.Предварительный диагноз.
ХОБЛ, преимущественно бронхитический тип, стадия IV, тяжелое течение, обострение, хронический гнойный бронхит, обострение. Хроническое декомпенсированное легочное сердце, III ФК, ДН III.
2. Стратегия ведения больного.
Для уточнения диагноза:
МРТ(позволяет достаточно точно оценить толщину стенки и объем полости ПЖ, фракцию выброса ПЖ).
Радионуклидная вентрикулография (оценить фракцию выброса ПЖ. в настоящее время рассматривается как "идеальный метод" для оценки ФВ ПЖ, наблюдающееся снижение ФВ ПЖ у больных с ЛГ является отражением повышения постнагрузки)
Катетеризация легочной артерии (является методом "золотого стандарта" при постановке диагноза ЛГ, позволяет с наибольшей точностью измерить давление в правом предсердии и ПЖ, легочной артерии, окклюзионное давление в легочной артерии, рассчитать сердечный выброс (чаще используется метод термодилюции, реже – метод Фика), PVR, определить уровень оксигенации смешанной венозной крови (PvO2 и SvO2). Данный метод позволяет оценить тяжесть ЛГ и дисфункции ПЖ, а также используется для оценки эффективности вазодилататоров (обычно острые пробы))
Профилактические мероприятия: Отказ от курения, исключить профессиональные вредности.
Медикаментозная терапия - терапия основного заболевания: средства для максимального улучшения бронхиальной проходимости, контроля за воспалением дыхательных путей и оптимизации показателей газообмена. К числу основных препаратов для терапии больных ХОБЛ относятся антихолинергические препараты, b2-агонисты, теофиллин, ингаляционные глюкокортикостероиды, при развитии инфекционных обострений заболевания используются антибиотики.
Вазодилататоры; Сердечные гликозиды и мочегонные; Кислородотерапия;Флеботомия
Вопрос 4
1.Беременность 36 недель. Полное предлежание плаценты. Кровотечение. Геморрагический шок 2 ст. Острая интранатальная гипоксия плода. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез.
2.Операция кесарево сечение в экстренном порядке. Инфузионно-трансфузионная терапия.. Введение утеротоников. При продолжающемся кровотечении перевязка маточных, яичниковых сосудов, гемостатические швы по Б.Линчу, Перре, внутренних подвздошных артерий. При неэффективности – экстирпация матки.
3.Наружное акушерское исследование, контроль состояния плода, осмотр наружных половых органов, при необходимости - УЗИ,: осмотр шейки матки и влагалища в зеркалах, влагалищное исследование (в развернутой операционной).
| СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 73 вида аттестационных испытаний государственного экзамена по специальности 31.05.01 Лечебное дело 2017/2018 учебного года – оценка умений решать конкретные профессиональные задачи в ходе собеседования |
Вопрос 1. Рабочий Г., 48 лет, перенесший острый инфаркт миокарда, после стационарного лечения был направлен лечащим врачом непосредственно из стационара на санаторно-курортное лечение в местный санаторий кардиологического профиля, где находился 24 дня.
1. Объясните порядок оформления временной нетрудоспособности в данном случае.
2. Врачебно-трудовая экспертиза: понятии, задачи.
3. Порядок выдачи листка нетрудоспособности на период санаторно-курортного лечения.
Вопрос 2. Больной С., 37 лет, 2 месяца назад обнаружил примесь крови в каловых массах. Из анамнеза: в течение многих лет страдает запорами, отец больного в возрасте 40 лет погиб от рака прямой кишки (неоперабельного).
При осмотре: состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски. Периферические лимфоузлы не увеличены. В легких без патологии. ЧСС 72 удара в минуту, АД - 130/80 мм.рт.ст. Живот мягкий, болезненный в левом мезогастрии. Печень не увеличена. При пальцевом исследовании определяется нижний полюс плотной опухоли по задней стенке, на перчатке - кровь. Общий анализ крови: Эритроциты 3,6*1012/л, НЬ - 102 г/л, СОЭ - 25 мм/час. Лейкоциты 7,4х109/л., формула не изменена. При колоноскопии на 7 см от ануса выявлена экзофитная, рыхлая, контактно кровоточащая опухоль до 6 см в диаметре (гистология: высокодифференцированная аденокарцинома). В ободочной кишке, начиная от печеночного изгиба, множество полипов от 0,5 до 2 см в диаметре.
1. Ваш диагноз? Дайте определение опухоли по классификации ТNМ
2. Минимальный объем дополнительного обследования для определения лечебной тактики?
3. Характер оперативного пособия при отсутствии распространенности процесса? Каким вмешательством необходимо дополнить лечение основного заболевания?
Вопрос 3. Больная Ж., 21 год, госпитализирована скорой помощью, по поводу выраженной слабости, повышения температуры тела, похудания, одышки при физической нагрузке, болей в области сердца, сердцебиения, боли в мышцах, суставах, в поясничной области, появление мочи красного цвета, сыпи на теле, тяжести в правом подреберье.
Анамнез болезни: считает себя больной около 2,5 месяцев, стала отмечать повышение температуры до 39◦С, потливость и нарастание одышки. Периодически на теле появлялась красноватая сыпь. Последнюю неделю уменьшение количества выделяемой мочи и изменение ее окраски, боли в поясничной области. Самостоятельно принимала антибиотики - 5 дней, температура снизилась, но через несколько дней снова повысилась.
Анамнез жизни: Год назад оперирована по поводу протезирования врожденного двухстворчатого аортального клапана. 3 месяцев назад переболела ангиной.
Объективный статус: состояние тяжелое, температура тела 38,9◦С. Кожные покровы бледные. На коже туловища и конечностей, слизистой полости рта - геморрагическая петехиальная сыпь. На конъюнктиве и переходной складке век выявляются точечные геморрагии. На ладонной поверхности пальцев рук и ног пальпируются мягкие болезненные узелки, возвышающиеся над кожей. Мелкие суставы кистей и стоп припухшие, гиперемированы, движения затруднены. Границы относительной сердечной тупости: верхняя – III межреберье, левая – на 1 см левее среднеключичной линии, правая – на 0,5 см кнаружи от правого края грудины. Тоны сердца приглушены, ослабление II тона над аортой, диастолический шум в точке Боткина-Эрба. Экстрасистолия, ЧСС 110 в минуту, АД 140/60 мм. рт. ст. на обеих руках. В легких: в нижних отделах определяется притупление легочного звука. Аускультативно – дыхание везикулярное с жестким оттенком, в нижних отделах - ослабление везикулярного дыхания, мелкопузырчатые хрипы, ЧДД 22 в минуту. Живот при пальпации мягкий, болезненный. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2,5 см, болезненная при пальпации, размеры по Курлову 12х11х9 см. Селезенка – пальпируется нижний полюс, перкуторно – 9х7 см. Поясничная область визуально не изменена, симптом поколачивания положительный с обеих сторон. Пастозность стоп.
Параклинические показатели: ОАК: эр. - 3,1 х 1012/л, Hb. - 100 г/л, ц. п. - 0,8, тр. - 200 х 109/л, л. - 12 х 109/л, пал. - 15%, сег. - 70%, лим. - 10%, мон. - 5%, СОЭ - 40 мм/ч.
БАК: креатинин -135 мкмоль/л, мочевина -10,0 ммоль/л, АСТ - 40 Е/л, АЛТ 45 Е/л, билирубин общий- 22 мкмоль/л, прямой билирубин- 6 мкмоль/л, непрямой билирубин - 16 мкмоль/л, фибриноген - 7,8 г/л, С-реактивный белок - 36 мг/л.
ОАМ: белок 0,1 г/л, эритроциты до 10-20 в п/зр, лейкоциты 2-3 в п/зр, гиалиновые цилиндры 1-2-1 в п/зр. Суточный диурез 750 мл.
ЭКГ: ЧСС 115 в минуту, суправентрикулярная экстрасистолия, гипертрофия левого желудочка.
Рентгенография органов грудной клетки: признаки двусторонней нижнедолевой пневмонии, расширение границ сердца влево.
1. Выделите синдромы
2. Проведите дифференциальный диагноз и сформулируйте предварительный диагноз
3. Стратегия ведения пациента
Вопрос 4. В родильном блоке находится роженица 32 лет. Беременность пятая, роды предстоят четвертые. Родовая деятельность развивалась удовлетворительно, через 9 часов родилась живая доношенная девочка массой 4450 г. рост 56 см 8 – 9 баллов по шкале Апгар. Роды велись в контакте с веной. С целью профилактики кровотечения в момент прорезывания головки введено внутривенно 1 мл метилэргометрина.
Через 15 минут после рождения ребенка самостоятельно отделилась плацента и выделился послед, целый. Кровопотеря 250 мл. Родовые пути осмотрены, разрывов не обнаружено. Через 20 минут после родов из половых путей началось кровотечение. Матка мягкая, при наружном массаже выделилось около 300 мл жидкой крови и сгустков. Матка стала несколько плотнее. Состояние родильницы удовлетворительное. Пульс 80 ударов в 1 минуту. АД 110/60, 110/65 мм ртутного столба, общая кровопотеря 550 мл и продолжается.
1. Диагноз?
2. Тактика лечения?
Эталон ответа к ситуационной задаче №73 вида аттестационных испытаний государственного экзамена по специальности 31.05.01 Лечебное дело 2017/2018 учебного года – оценка умений решать конкретные профессиональные задачи в ходе собеседования
Вопрос 1
В данном случае лечащим врачом стационара, за подписью заведующего отделением, будет выдан листок нетрудоспособности единовременно на весь период пребывания больного в стационаре, а после стационарного лечения, по решению клинико-экспертной комиссии специализированного санатория, листок нетрудоспособности будет продлен на весь период долечивания. Закрытие листка нетрудоспособности будет осуществлено лечащим врачом стационара, направившего больного на долечивание в специализированный стационар.
Вопросы:
1. Врачебно-трудовая экспертиза – это исследование трудоспособности человека, проводимое с целью определения нетрудоспособности и степени длительности нетрудоспособности.
Задачи врачебно-трудовой экспертизы:
- научно обоснованная оценка состояния трудоспособности граждан при различной патологии;
- констатация факта нетрудоспособности и освобождение от работы с наличием социальных и медицинских показаний;
- определение характера нетрудоспособности;
- установление причин нетрудоспособности;
- рациональное трудоустройство трудящихся;
- изучение уровня, структуры и причин заболеваемости с утратой трудоспособности;
- определение различных видов социальной помощи;
- проведение трудовой и социальной реабилитации.
2. При направлении больных на лечение (долечивание) в санаторно-курортные учреждения, расположенные на территории РФ, листок нетрудоспособности выдается (продлевается) лечащим врачом по решению клинико-экспертной комиссии санатория единовременно на весь период лечения и проезда. Закрытие листка нетрудоспособности осуществляется лечащим врачом медицинского учреждения, направившего больного на лечение (долечивание) в санаторий.
Вопрос 2.
1. Рак прямой кишки. T3N0M0. Диффузный полипоз толстого кишечника (синдром Пейтс-Эгерса)
2. УЗИ, КТ, лимфодуктография, радиоизотопное исследование
3. Экстирпация прямой кишки (брюшно-промежностная). Субтотальная резекция ободочной кишки по поводу полипоза.
Вопрос 3.
1. Предварительный диагноз.
Инфекционный эндокардит, протезированного аортального клапана, подострое течение. Активность III ст. с геморрагическим, острым нефритическим и суставным синдромами и двусторонней пневмонией.ХСН II Б ст., ФК III,
2. Стратегия ведения больного
Посев крови, забор крови из разных мест независимо от температуры тела.
ЭХО КГ, в том числе чрезпищеводная. Консультация нефролога.
Комбинированная антибактериальная терапия бактерицидными антибиотиками с учетом данных посева крови и нефротоксичности, не менее 4-6 недель.
Нестероидные противовоспалительные препараты.
Прямые антикоагулянты. Коррекция артериальной гипертензии.
Дезинтоксикационная инфузионная терапия.
При неэффективности терапии – хирургическое лечение
Вопрос 4
1.Роды 4 срочные. Крупный плод. Ранний послеродовый период. Гипотоническое кровотечение.
2.Дифференциальный диагноз.
4 – Т (4 основные причины кровотечения в раннем послеродовом периоде): Травма, Ткань, Тонус, Тромбин.
3.Инфузионная терапия, введение утеротоников (окситоцин, метилэргометрин, простагландины), ручное обследование полости матки под наркозом. При продолжающемся кровотечении методы временной остановки кровотечения гемостатический баллон, зажимы по Бакшееву или Генкелю, катетеризация подключичной или яремной вены. При неэффективности – хирургические методы остановки кровотечения.
| СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 72 вида аттестационных испытаний государственного экзамена по специальности 31.05.01 Лечебное дело 2017/2018 учебного года – оценка умений решать конкретные профессиональные задачи в ходе собеседования |
Вопрос 1. Работница Ф., 33 года, находясь в частично оплачиваемом отпуске по уходу за ребенком, 11.05 обратилась в женскую консультацию. Был установлен диагноз: многоплодная беременность (двойня) 30 недель.
1. Объясните порядок оформления временной нетрудоспособности в данном случае.
2. Функции листка нетрудоспособности.
3. Порядок выдачи листка нетрудоспособности по беременности и родам при многоплодной беременности.
Вопрос 2. У больной В., 30 лет, ни разу не беременевшей, появились болезненные ощущения в молочных железах, усиливающиеся перед менструацией. Железы стали набухать, а из сосков появились выделения серо-зеленого цвета. Периодически болезненные ощущения заметно уменьшались без какого-либо лечения, а затем появлялись вновь. При осмотре: Состояние удовлетворительное. В легких без патологии. ЧСС - 92 удара в минуту, АД - 110/70 мм.рт.ст. Живот мягкий безболезненный. Местно: молочные железы имеют грубо дольчатое строение, в верхненаружных квадрантах желез мелкая зернистость, болезненная при пальпации («дробинчатая грудь»), Аксиллярные лимфоузлы не увеличены. Щитовидная железа диффузно увеличена, II степень по Николаеву
1. Какой может быть поставлен диагноз? Назовите сопутствующее заболевания?
2. Какое дополнительное обследование следует предпринять для дифференциального диагноза?
3. Как лечить больную?
Вопрос 3. Больная Н. 56 лет, обратилась за консультацией по поводу «заболевания суставов».
Жалобы: на болезненность мелких суставов 2-4 пальцев кистей и лучезапястных суставов с обеих сторон, «скованность» в них по утрам, общую слабость, повышение температуры тела до 37,50 С.
Анамнез болезни: больна около 6 лет. Ухудшение после переохлаждения впервые появились боли и припухлость в пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставах 2-3-4 пальцев обоих кистей, суставы гиперемированны, болезненны, отечны. Лечилась аспирином и водочными компрессами. Через неделю улучшение. При следующем ухудшении, возникшем без причины – обратилась к терапевту - рекомендовано 6 инъекций ортофена, индометациновая мазь, после чего почувствовала улучшение. В течение последующих лет отмечает обострение заболевания в осенне-весенний период. Последний год появилась скованность движений по утрам в лучезапястных и правом локтевом суставах продолжительностью около часа. Ухудшилось самочувствие: появилась общая слабость, быстрая утомляемость, стало трудно выполнять мелкие манипуляции. Была обследована в районной больнице, пролечена в течение двух недель ортофеном. В связи с отсутствием положительного эффекта от проводимого лечения направлена на консультацию для уточнения диагноза.
Анамнез жизни: перенесенных в детстве заболеваний не помнит. Туберкулез у себя и ближайших родственников отрицает. Страдает генитальным эндометриозом. Имеет двух детей. У старшей дочери – фотодерматоз. Климакс с 48 лет.
Объективный статус: общее состояние удовлетворительное. ИМТ: 25, температура тела 37,2о С. Кожные покровы и слизистые обычной окраски. Отечность и болезненность пястно-фаланговых суставов. В области правого лучезапястного сустава имеется выраженная припухлость. Объем движений в пястно-фаланговых и правом лучезапястном суставах ограничен. Периферические лимфоузлы – не изменены. Перкуторный звук над легкими не изменен, дыхание везикулярное, 18 в мин. Границы сердца: левая – по среднеключичной линии, правая – по правому краю грудины, верхняя – 3 межреберье. Ритм сердца правильный, 1 тон на верхушке сердца приглушен, выслушивается систолический шум на верхушке. Пульс 82 удара в минуту. АД d,s 140/80 мм. рт. ст. Живот правильной формы, при пальпации мягкий, безболезненный. Печень по Курлову 10 х 8 х 7 см. Симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон. Периферических отеков нет.
Параклинические показатели: ОАК: эр. - 2,7 х 1012/л, Hb. 90г/л., ЦП 0,84, л. – 11,9 х 109/л, эозинофилы - 1%, базофилы - 5,0%, сегментоядерные нейтрофилы- 70%, лимфоциты - 22%, моноциты - 3%, СОЭ 40 мм/час. ОАМ: цвет светло-желтый, прозрачность полная, реакция слабо-кислая, уд. плотность 1,018, белок, сахар отсутствуют. Эритроциты отсутствуют, лейкоциты единичные в п/зр, цилиндры отсутствуют. ЭКГ: синусовый ритм, 80 в мин. Диффузные изменения миокарда.
R – графия суставов кистей: в пястно-фаланговых и в проксимальных межфаланговых суставах 2-4 пальцев, а также в правом лучезапястном суставе (эпифизы костей) определяется остеопороз, краевые эрозии. В пястно-фаланговых суставах 3-4 пальцев справа – сужение суставной щели.
1. Выделите синдромы
2. Проведите дифференциальный диагноз и сформулируйте предварительный диагноз
3. Стратегия ведения пациента
Вопрос 4. Беременная О., 28 лет поступила в отделение патологии беременных с жалобами на слабость, головную боль, боли в поясничной области справа, повышение температуры тела, озноб. До настоящего времени беременность протекала без осложнений. Считала себя здоровой. Беременность первая. Во время беременности обследована на урогенитальную инфекцию, в 16 недель проводилась санация влагалища по поводу выявленного кольпита (в посеве выявлена кишечная палочка)
Объективно: рост 160 см, вес 58 кг. Кожа чистая, бледная, горячая. Температура тела 38 °С, пульс 92 удара в 1 минуту, АД 120/80, 120/85 мм ртутного столба. Справа в поясничной области при поколачивании определяется болезненность. Мочеиспускание безболезненное. Общий анализ мочи: моча соломенно-жёлтого цвета, мутная, удельный вес 1017, белок 0,066 г/л, лейкоциты сплошь в поле зрения.
Живот мягкий, матка в нормальном тонусе, соответствует сроку 32 недели беременности. Положение плода продольное, предлежание головное. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 130 ударов в 1 минуту. При влагалищном исследовании шейка матки сохранена, отклонена кзади, длиной 2 см., наружный зев закрыт.
1. Диагноз?
2. Тактика лечения?
Эталон ответа к ситуационной задаче № 72 вида аттестационных испытаний государственного экзамена по специальности 31.05.01 Лечебное дело 2017/2018 учебного года – оценка умений решать конкретные профессиональные задачи в ходе собеседования
Вопрос 1
В данном случае акушером-гинекологом женской консультации будет выдан листок нетрудоспособности по беременности и родам со дня обращения в женскую консультацию единовременно на срок 180
(194-14) дней, за подписью заведующего отделением.
Вопросы:
1. Функции листка нетрудоспособности:
- медицинская – удостоверяет наличие заболевания, травмы или другой причины медицинского характера,
- правовая – предоставляет право освобождения от работы,
- страховая и финансовая – служит основанием для выплаты пособия по социальному страхованию,
- статистическая – первичный документ для учета и изучения заболеваемости с временной утратой трудоспособности.
2. Листок нетрудоспособности по беременности и родам выдается акушером-гинекологом, а при его отсутствии – врачом общей практики, а при отсутствии врача – фельдшером. Листок нетрудоспособности при многоплодной беременности выдается в 28 недель беременности единовременно продолжительностью 194 календарных дня (84 дней до родов и 110 дней после родов).
Вопрос 2.
1. Кистозная мастопатия. Диффузный нетоксический зоб II стадии
2. Биопсия молочной железы, определение гормонов щитовидной железы, Rg - скопия грудной клетки
3. Консервативное лечение
0,25% р-р KI по одной чайной ложке в день, после еды, стимулирует выработку ЛГ гипофиза – нормализуется овариальный цикл, снижается уровень эстрогенов, снижается их влияние на молочную железу, в ней уменьшаются пролиферативные процессы. Витамины. Однобромистая камфора 0,25 – 0,3 мг 2-3 раза в день с перерывами на 3-4 дня до и после менструации. Димексид, растворяет избыточную рубцовую ткань, обладает обезболивающим и п/в действием 0,5 – 1 мл 50% р-ра стеклянной палоской перед сном на кожу в место проекции болевых ощущений. Гепатотропные препараты (метионин, холензим, аллохол – улучшают функцию печени – инактивация эстрогенов), тонизирующие препараты, жень-шень, элеутерококк, седативные средства). Гормональная терапия, при отсутствии эффекта от вышеизложенной терапии (эстрогены или антиэстрогены в зависимости от гормонального спектра), лечение зоба.
Вопрос 3.
1. Предварительный диагноз.
Ревматоидный артрит, серопозитивный (?), ранняя стадия, умеренная степень активности (III ст.), полиартрит, с поражением коленных, мелких суставов стоп, эрозивный Rg II стадии. ФК2
2. Стратегия ведения больного
СРБ, Ревматоидный фактор, исследование синовиальной жидкости, анти-ЦЦП
Режим: избегать положения сгибания в суставах конечностей и отведения кисти в локтевую сторону
ЛФК Необходимо повторно инструктировать больного о необходимости ежедневных упражнений.
Прекращение курения
Диета: необходимо включать в рацион продукты с высоким содержанием полиненасыщенных жирных кислот (рыбьего жира), кальция и витаминов, особенно витамина D и фолиевой кислоты.
Физиотерапевтические процедуры и санаторно-курортное лечение - при небольшой или умеренной активности или в стадии ремиссии.
Консультация ортопеда для подбора ортопедических пособий (ортезы, шины для запястья; корсет для шеи, соответствующая обувь).
базисная терапия:
- метотрексат 10 мг 1 раз в неделю в/м (или в таблетках по