Туберкулез - инфекционное заболевание, вызываемое микобактериями туберкулеза, характеризующееся чаще хроническим течением, многообразием клинических форм с преимущественным поражением органов дыхания. По мере развития заболевания в процесс могут вовлекаться другие системы и органы.
По МКБ 10 пересмотра туберкулез входит в1 класс" Некоторые инфекционные и паразитарные болезни". Ему принадлежат рубрики А15-А19.
В 1993 году ВОЗ объявила туберкулез проблемой "всемирной опасности ". К этому времени туберкулезом была инфицирована 1/3.
75% новых случаев заболевания приходится на трудоспособный возраст - 19-50 лет.
Эпидемиология туберкулеза имеет ряд особенностей, как инфекционным, так и социальным характером заболевания.
Несколько главных причин неблагополучия по туберкулезу:
· Рост числа лиц без определенного места жительства.
· Ухудшение социально-экономических условий, снижение жизненного уровня населения.
· Чрезвычайно высокая заболеваемость заключенных в учреждениях исполнения наказания системы Минюста России.
Отягощающим фактором является алкоголизм. Глобальной проблемой в эпидемиологии туберкулеза является увеличение частоты первичной лекарственной устойчивости микобактерий к проводимой терапии. В связи с изменением биологических свойств возбудителя, появились тяжелые, распространенные, остро прогрессирующие формы, требующие увеличение затрат на их лечение. Максимальный уровень заболеваемости населения туберкулезом зарегистрирован в трудоспособной возрастной группе 25-44 лет, причем заболеваемость мужчин превышает показатель заболеваемости женщин в 2,3 раза.
Вопрос 2.
1. Ножевое ранение грудной клетки. Гемоторакс, продолжающееся кровотечение в плевральную полость. За последнее говорит имеющаяся клиника внутреннего кровотечения (бледность кожных покровов, обмороки при попытке занять вертикальное положение, слабый и частый пульс, падение артериального давления), положительная проба Рувилуа-Грегуара (кровь, полученная при пункции, сворачивается). Физикальные и рентгенологические данные являются плохим подспорьем в диагностике внутриплеврального кровотечения, если исследование проводится в горизонтальном положении больного.
2. Продолжающееся кровотечение служит показанием к срочной торакотомии. Устранить источник кровотечения, произвести реинфузию крови из плевральной полости.
3. Плевральная пункция (для эвакуации воздуха). При напряженном пневмотораксе прокол делают во втором или третьем межреберье по среднеключичной линии. Плевральная пункция (для эвакуации жидкости). Для выбора места пункции проводят рентгенографию в положении стоя, предварительно разместив на заднебоковой поверхности груди рентгеноконтрастный маркер. Выбрав место пункции, его отмечают на коже фломастером. Место пункции должно обеспечивать максимальное удаление жидкости без риска повреждения диафрагмы и органов поддиафрагмального пространства. Чаще в VII-VIII межреберье по задней подмышечной, или лопаточной линиям.
2. УЗИ плода, допплерометрия маточно-плацентарного комплекса, общий анализ крови, биохимический анализ крови, коагулограмма.
3. Учитывая подозрение на предлежание плаценты, воздержаться от влагалищного исследования, при котором кровотечение может значительно усилиться, а это поставит врача перед необходимостью срочного родоразрешения при недоношенном плоде. Назначить строгий постельный режим. Проводить гемостатическую терапию. Способствовать снижению тонуса матки. По возможности продлить срок беременности. При клиническом наблюдении, и с помощью объективных дополнительных методов (УЗИ) уточнить диагноз. При доношенной беременности (38 недель) дальнейшее выжидание является нецелесообразным и опасным, поэтому проводится плановая операция кесарева сечения.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 98
вида аттестационных испытаний государственного экзамена по специальности
31.05.01 Лечебное дело 2017/2018 учебного года – оценка умений решать конкретные профессиональные задачи в ходе собеседования
Вопрос 1. Демографическая ситуация в Абинском районе представлена следующими данными:
численность населения
67 414
госпитализировано в стационар
из них:
11 200
в терапевтические
6 170
в хирургические
1 030
1. Вычислите и оценить показатели госпитализированной заболеваемости, долю госпитализированных в терапевтические и хирургические отделения в Абинском районе. Определите вид показателей.
2. Заболеваемость с временной утратой трудоспособности (методика изучения, уровень и структура).
3. Обменная карта.
Вопрос 2.
Больной 22 года лечился в участковой больнице по поводу поперечных переломов средних фаланг II и III пальцев правой кисти со смещением отломков. После репозиции наложена гипсовая лонгета по ладонной поверхности, захватывающая по ширине I-IV пальцы, по длине – от лучезапястного сустава до конца пальцев. Последние фиксированы в разогнутом положении. Травма пятидневной давности. Больной направлен на консультацию из-за вторичного смещения отломков для решения вопроса об оперативном лечении.
1. Причина вторичного смещения?
2. Как лечить больного?
3. Показания к оперативному лечению при переломах костей кисти.
Вопрос 3. Больной Н., 20 лет, студент. Страдает врожденным пороком сердца - дефект межжелудочковой перегородки в мышечной части. При поступлении жалуется на сильную слабость, ознобы с подъемом температуры до 39-40°С, проливные поты при снижении температуры, одышку при малейшей физической нагрузке, артралгии.
Болен в течение недели, когда через 3-4 дня после экстракции коренного зуба справа отметил повышение температуры тела, слабость. Принимал жаропонижающие препараты без эффекта. Лихорадка и слабость прогрессировали, присоединились боли в суставах, одышка. Бригадой скорой помощи доставлен в стационар.
При осмотре: состояние тяжелое, пониженного питания, кожа бледно-желтого цвета, пальпируются подчелюстные лимфоузлы слева - 1,5 х 2 см, эластичный, безболезненный, справа - 2 х 3 см, эластичный, умеренно болезненный. Температура тела - 38,9 С. Суставы не изменены. При перкуссии грудной клетки перкуторный звук ясный легочный, дыхание везикулярное, в нижних отделах ослабленное, единичные незвучные влажные мелкопузырчатые хрипы, ЧДД - 24 в мин. Левая граница относительной сердечной тупости в 5 межреберье по срединно-ключичной линии, тоны приглушены, ритмичны, выслушивается грубый систолический шум в 3-4 межреберье слева от грудины, проводящийся в межлопаточную область, диастолический шум над аортой в положении стоя и в точке Боткина-Эрба, ЧСС - 100 в мин., АД - 110/60 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под реберной дуги на 5 см. Пальпируется селезенка. Отеки голеней. Положительный симптом поколачивания поясницы с обеих сторон.
Результаты дополнительного обследования: о бщий анализ крови: СОЭ - 44 мм/час, эр. - 2,6х1012/л, Нв - 107 г/л, цв.п. - 0,7, лейк. - 19,3х109/л, б - 0%, э - 2%, п/я - 10%, с/я - 71%, лимф. - 12%, мон. - 5%. Общий анализ мочи: прозрачная, слабо-кислая, уд. вес - 1008, белок - 0,066 г/л, сахара нет, желчн. пигм. - 0, лейк. - 0-1-2 в п/зр., эр. - 2-3-5 в п/зр., эпителий - 0-1-3 в п/зр., бактерии ++, соли - мочевая кислота.
ЭХО-КС - фракция выброса -58% (норма более 55%), межжелудочковая перегородка- дефект в мышечной части диаметром - 0,8 см, аортальный клапан - крупные вегетации на створках, митральный клапан - без патологии, в Д-режиме выявлены патологические потоки на аортальном клапане и через дефект в межжелудочковой перегородке, правый желудочек незначительно расширен.
ЭКГ – ритм синусовый 68 уд мин. Признаки гипертрофии левого желудочка, ишемия миокарда в задней стенке.
1. Выделите синдромы
2. Проведите дифференциальный диагноз и сформулируйте предварительный диагноз
3. Стратегия ведения пациента
Вопрос 4. Беременная В., 30 лет, поступила в родильный дом при сроке беременности 38 недель, с жалобами на кровянистые выделения из влагалища, головокружение, боль в животе.
Наследственность не отягощена. Первая беременность 6 лет назад закончилась своевременными нормальными родами. Последующие три беременности закончились искусственными абортами в ранние сроки. Данная беременность - 5-я. До 36 недель развивалась без осложнений. За две недели до поступления в родильный дом появились отеки на ногах, лице, но чувствовала себя удовлетворительно, и в женскую консультацию не обращалась. Час назад почувствовала острые боли в животе, а через 30 минут появились кровянистые выделения из влагалища. По пути в родильный до несколько раз впадала в обморочное состояние.
При поступлении АД 70/40 мм рт. ст., пульс слабый 110 ударов в минуту. Выраженные отеки конечностей, передней брюшной стенки, лица (анасарка). Матка в повышенном тонусе. Сердцебиение плода не прослушивается. На подкладной – кровянистые выделения в количестве около 300,0 мл. Cito! Взят белок мочи - 3,5 г/л. В развернутой операционной произведено обследование в зеркалах: шейка матки сформирована, выделения из половых путей – алая кровь. Кровотечение продолжается.
1. Диагноз.?
2. Тактика лечения?
Эталон ответа к ситуационной задаче № 98 вида аттестационных испытаний государственного экзамена по специальности 31.05.01 Лечебное дело 2017/2018 учебного года – оценка умений решать конкретные профессиональные задачи в ходе собеседования