Общий анализ крови – эритроциты - 4,6 х 1012/л, Нв – 138 г/л, лейкоциты – 6,8 х 109/л, п-3%, с-64%, л-31%, м-2%, СОЭ – 32 мм/час.
Холестерин – 7,2 ммоль/л, кетоновые тела – 10,2 ммоль/л, рН крови – 7,2. Глюкоза крови – 20,3 ммоль/л. Сахар мочи – 46 ммоль/л, ацетон мочи (+++).
ЭКГ – снижение зубца Т, удлинение комплекса QRST.
1. Выделите синдромы
2. Проведите дифференциальный диагноз и сформулируйте предварительный диагноз
3. Стратегия ведения пациента
Вопрос 4. В родильном блоке находится первородящая 21 года. Роды срочные, продолжаются 10 часов. Схватки сильные, через 2-3 минуты, по 45 секунд. К схваткам присоединяются потуги. Беспокоит сильная головная боль в затылке, периодическое затуманивание зрения.
Объективно: рост 160 см, вес 78 кг. На передней брюшной стенке и голенях умеренные отеки. АД 160/120, 170/120 мм ртутного столба. Пульс 90 ударов в 1 минуту. Положение плода продольное, предлежит головка, в полости малого таза. Сердцебиение плода ясное, ритмичное 150 ударов в 1 минуту.
Влагалищное исследование: шейка матки сглажена, открытие маточного зева полное, предлежит головка, расположена в плоскости выхода малого таза, стреловидный шов в прямом размере, малый родничок спереди, плодный пузырь отсутствует. Во время одной из потуг появились фибриллярные подергивания лица, рук, затем клонические и тонические судороги, потеря сознания. Изо рта выделяется пена с примесью крови.
1. Диагноз?
2. Тактика лечения?
Эталон ответа к ситуационной задаче № 82 вида аттестационных испытаний государственного экзамена по специальности 31.05.01 Лечебное дело 2017/2018 учебного года – оценка умений решать конкретные профессиональные задачи в ходе собеседования
Вопрос 1
1.В данном случае лечащим врачом детской поликлиники, по решению клинико-экспертной комиссии, ухаживающему лицу с 12.09 единовременно будет выдан листок нетрудоспособности на число дней, необходимых для санаторно-курортного лечения и проезда к месту нахождения санатория и обратно. Записи в листке нетрудоспособности заверяются подписью всех членов клинико-экспертной комиссии.
Вопросы:
2. Клинико-экспертная комиссия ЛПУ создается для коллегиального обсуждения и принятия решения по всем наиболее значимым вопросам диагностики, лечения, реабилитации, определения трудоспособности больных. Проводит заседания еженедельно. Возглавляется заместителем главного врача по клинико-экспертной работе, либо главным врачом (при наличии в ЛПУ менее 25 лечебных врачебных ставок). В состав комиссии входят ведущие специалисты ЛПУ, заведующие отделениями. Клинико-экспертная комиссия дает заключения:
- при продлении листка нетрудоспособности при амбулаторном лечении больного свыше 30 дней;
- в сложных и конфликтных ситуациях экспертизы временной нетрудоспособности;
- при направлении на лечение за пределы административной территории;
- при направлении пациента на медико-социальную экспертизу;
- при необходимости рационального трудоустройства лиц с ограниченной трудоспособностью;
- в случаях исков и претензий медицинских страховых организаций по качеству медицинской помощи и экспертизы временной нетрудоспособности;
- при освобождении от экзаменов в образовательных учреждениях, предоставлении академического отпуска по состоянию здоровья.
3. Листок нетрудоспособности по уходу за ребенком-инвалидом в возрасте до 15 лет при его амбулаторном или стационарном лечении выдается одному из членов семьи, фактически осуществляющему уход, на весь период острого заболевания или обострения хронического заболевания.
Вопрос 2.
1. Нет. Лучше использовать более широкий и эластичные материалы. Поясной ремень
2. в 1-ую очередь в перевязочную, снять жгут. Если кровотечение остановилось то АС повязка, если венозное, то давящая повязка.
3. прижать пальцем сосуд на 10-15 минут, затем жгут выше места предыдущего наложения. Эвакуация в 1ую очередь в ОмедБ.
Вопрос 3..
1. Синдромы- болевой, диспепический, интоксикации,дизурических расстройств, ускоренного СОЭ, артериальной гипотонии.
2. Дифференцировать- язвенная болезнь, панкреатит, холецистит, цистит.
Диагноз- Сахарный диабет 1 тип, тяжелое течение, декомпенсация, кетоацидотическое состояние.
Хронический пиелонефрит, фаза обострения.
3. Госпитализация в палату интенсивной терапии эндокринологического отделения.
Консультации окулиста, невролога.
Инсулинотерапия в режиме малых доз (в/в), с контролем уровня гликемии каждый час.
Регидратационная терапия до 1000 мл в час, с последующим уменьшением до 300мл в час. Возможно пероральное введение жидкости. Инфузионная терапия под контролем электролитов и pH крови.
Вопрос 4
1.Роды 1 срочные 2 период родов. Эклампсия.
2.Купирование приступов эклампсии, восстановление функции жизненно важных органов. Немедленное родоразрешение путем наложения акушерских щипцов.
.Повернуть голову роженицы в сторону, использовать языкодержатель или шпатель,интубация, перевод на ИВЛ, внутривенное введение сульфата магния, интенсивная инфузионно-трансфузионная терапия до восстановления всех метаболических процессов, мониторинг матери.
| СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 81 вида аттестационных испытаний государственного экзамена по специальности 31.05.01 Лечебное дело 2017/2018 учебного года – оценка умений решать конкретные профессиональные задачи в ходе собеседования |
Вопрос 1. Врач С., 39 лет, усыновила ребенка в возрасте 28 дней из родильного дома (дата рождения ребенка – 1.03).
1. Объясните порядок оформления временной нетрудоспособности в данном случае.
2. Медицинские работники, не имеющие права на выдачу листка нетрудоспособности.
3. Порядок выдачи листка нетрудоспособности при усыновлении ребенка.
Вопрос 2. Больная П., 66 лет, обратилась с жалобами на наличие опухолевидного образования, расположенного на передней поверхности брюшной стенки, периодические боли в области его.
Из анамнеза: три года назад оперирована по поводу гангренозно-перфоративного холецистита, желчного перитонита. Через 2 месяца после операции отметила появление опухолевидного образования в области послеоперационного рубца. Постепенно образование увеличилось в размерах, появились боли. Сопутствующие заболевания: ИБС: стенокардия напряжения, ФК II; Гипертоническая болезнь II стадии.
При осмотре: состояние удовлетворительное, повышенного питания. Отмечается выраженная асимметрия живота за счет опухолевидного образования размером 20х25х18 см, мягко-эластической консистенции, невправимого в брюшную полость, расположенного в области старого послеоперационного рубца.
1. Клинический диагноз.
2. Дифференциальная диагностика.
3. Особенности предоперационной подготовки при данном заболевании. Современные методы хирургического лечения.
Вопрос 3. Больной Р., 29 лет. Болен сахарным диабетом с 12 лет. Течение диабета лабильное, со склонностью к кетоацидозу. Постоянно находится на интенсифицированной инсулинотерапии, в настоящее время получает Хумулин NРН 16 ЕД перед завтраком и 10 ЕД перед ужином, Хумулин регуляр перед основными приемами пищи (завтрак, обед, ужин) 8/4/6 ЕД. В течение 5 лет отмечает снижение зрения, около года периодически появляются отеки нижних конечностей, повышение артериального давления.
Объективно: рост – 1,70 м, масса тела – 74 кг. Кожные покровы бледные, пастозность лица, голеней. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Левая граница сердца смещена влево на 1 см от левой срединно-ключичной линии. При аускультации – тоны сердца ясные, ритм правильный. АД – 159/90 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень на 1 см выступает из-под края реберной дуги.
Дополнительные методы исследования:
Общий анализ крови – эритроциты - 4,0 х 1012/л, Нв-124 г/л, цв. показ. 0,93, лейкоциты-6,8 х 109/л, э-1%, п-3%, с-61%, л-30%, м-5%, СОЭ-16 мм/час.
Общий анализ мочи – цвет св. желт., реакция кислая, уд. вес 1030, белок 0,099 г/л, эпителий плоский 2 – 3 в п/з, лейкоциты 3 – 4 в п/з, эритроциты 1 – 3 в п/з, бактерии (+).
Сахар мочи 16,8 ммоль/л.
Глюкоза крови натощак 14,0 ммоль/л. Суточный гликемический профиль 6.00 – 8,5 ммоль/л, 10.00 – 9,8 ммоль/л, 13.00 – 12,8 ммоль/л, 16.00 – 13,6 ммоль/л, 22.00 – 8,8 ммоль/л.
Общий белок - 62г/л, остаточный азот – 24 ммоль/л, креатинин – 0,08 ммоль/л, мочевина – 6,4 ммоль/л, холестерин – 6,7 ммоль/л.
Глазное дно: диски зр. нервов бледные, артерии сужены, вены расширены, микроаневризмы, точечные геморрагии.
1. Выделите синдромы
2. Проведите дифференциальный диагноз и сформулируйте предварительный диагноз
3. Стратегия ведения пациента
Вопрос 4. В родильный дом доставлена первобеременная 20 лет с жалобами на плохой сон, жажду, головную боль, мелькание «мушек» перед глазами, боли внизу живота. Несколько раз была рвота.
Объективно: рост 166 см, вес 95 кг. Кожа несколько бледная, одутловатость лица, отеки нижних и верхних конечностей, передней брюшной стенки. Пульс 92 удара в 1 минуту, АД 175/115, 180/110 мм ртутного столба. Матка увеличена соответственно 35-36 неделям беременности. Положение плода продольное, предлежит головка, прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 132 удара в 1 минуту.
Произведено влагалищное исследование: влагалище нерожавшей, шейка матки отклонена кзади, длиной до 1,0 см, мягкой консистенции, наружный зев закрыт. Предлежит головка, прижата ко входу в малый таз. Мыс не достигается. Анализ мочи взят на приемном покое по cito! протеинурия 1,2 г/л.
1. Диагноз?
2. Тактика лечения?
Эталон ответа к ситуационной задаче № 81 вида аттестационных испытаний государственного экзамена по специальности 31.05.01 Лечебное дело 2017/2018 учебного года – оценка умений решать конкретные профессиональные задачи в ходе собеседования
Вопрос 1
1.В данном случае со дня усыновления акушером-гинекологом родильного дома будет выдан листок нетрудоспособности единовременно на 42 дня. Записи в листке нетрудоспособности заверяются подписью заведующего отделением.
Вопросы:
2. Не выдают листки нетрудоспособности медицинские работники:
- организаций скорой медицинской помощи;
- организаций переливания крови;
- приемных отделений больниц;
- бальнеологических лечебниц и грязелечебниц;
- медицинских организаций особого типа (центров медицинской профилактики, медицины катастроф, бюро судебно-медицинской экспертизы);
- учреждений здравоохранения по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека.
3. Женщине, усыновившей ребенка в возрасте до 3 месяцев, листок нетрудоспособности выдается со дня усыновления на период до 70 календарных дней (при одновременном усыновлении двух и более детей – на 110 дней) со дня рождения ребенка.
Вопрос 2.
1. Гигантская послеоперационная вентральная грыжа.
2. С опухолью
3. Стабилизация сопутствующих заболеваний, консультации специалистов, исследование свертывающей системы крови, дополнительное рентгенологическое исследование с барием. Ношение бандажа, чтобы организм привык к повышенному в/б давлению. ЛФК для укрепления ДС и ССС. При операциях лучше использовать ненатяжной метод. Пластика аутокожей, аутофасцией, капроновой, проленовой или полипропиленовой сеткой. Можно сделать невправимую грыжу вправимой и после экономного иссечения рубцов закрыть дефект аллотрансплантатом.
Вопрос 3.
1. Синдромы- отёчный, артериальной гипертензии, дислипидемии, мочевой, ретинопатии.
2.Дифференцировать- гипертоническая болезнь, пиелонефрит. Диагноз-Сахарный диабет 1 тип, тяжелое течение, декомпенсация.
Диабетическая ретинопатия. Диабетическая нефропатия. Артериальная гипертензия 2 ст, 1 степень, риск 3. Дислипидемия.
3Госпитализация в эндокринологическое отделение для подбора режима и дозы инсулинотерапии.
Строгое соблюдение диеты с учетом хлебных единиц.
Оптимизация физической нагрузки.
Гипотензивная терапии (ингибиторы АПФ, целевые значения ниже 130/85 мм.рт.ст.)
Антиагреганты (аспирин), статины.
Вопрос 4
1.Беременность 35 – 36 недель. Преэклампсия.
2.ОАК, ОАМ, биохимический анализ крови, коагулограмма, контроль диуреза, АД на обеих руках в динамике, концентрационной функции почек, состояние глазного дна. Консультация невролога, окулиста, терапевта, кардиолога.
2.Проведение интенсивной терапии в условиях АРО совместно с врачом-реаниматологом, мониторинг состояния матери и плода Родоразрешение путем операции кесарево сечение при отсутствии эффекта от проводимой терапии в течение 2-6 часов.
| СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 80 вида аттестационных испытаний государственного экзамена по специальности 31.05.01 Лечебное дело 2017/2018 учебного года – оценка умений решать конкретные профессиональные задачи в ходе собеседования |
Вопрос 1. Служащей М-коевой., 34 лет, 4.05 в женской консультации была произведена операция искусственного прерывания беременности методом вакуум-аспирации. 16.05 при повторном обращении в женскую консультацию у нее был диагностирован острый эндометрит, по поводу которого она находилась на амбулаторном лечении 16 дней.
1. Объясните порядок оформления временной нетрудоспособности в данном случае.
2. Медицинские работники, имеющие право на выдачу листка нетрудоспособности.
3. Порядок выдачи листка нетрудоспособности женщине при аборте (медицинском, самопроизвольном, по медицинским и социальным показаниям).
Вопрос 2. Больной С. 30 лет поступил в приемный покой больницы с жалобами на сильные боли в правом предплечье.
Из анамнеза: четыре дня назад на производстве он поранил правую кисть металлическим предметом. За помощью в лечебное учреждение не обращался. Через двое суток рука отекла, появились нарастающие боли в области правой кисти и предплечья, температура тела повысилась до 38°С. На третьи сутки отек и гиперемия распространились до локтевого сустава, движения правой рукой стали вызывать значительную болезненность, температура тела повысилась до 40°С, появились головные боли и сухость во рту.
При объективном обследовании: кожные покровы несколько бледные, язык сухой, обложен серым налетом. Температура тела 39,5°С. Правое предплечье и кисть сильно отечны, наблюдается гиперемия кожи. При пальпации в средней трети предплечья определяется участок флюктуации. В общем анализе крови отмечается высокий лейкоцитоз и сдвиг лейкоцитарной формулы влево.
1. Поставьте диагноз. Назовите основных возбудителей заболевания?
2. Выделите основные синдромы при данном состоянии. Какие шкалы используются для оценки тяжести больных с гнойно-септическими заболеваниями?
3. Расскажите об основных принципах лечения и тактике ведения больных?
Вопрос 3. Инженер, 54 года. Жалуется на одышку, сердцебиение, слабость, шаткость походки и онемение ног.
Анамнез болезни: Болеет 2 года. Заболевание развивалось постепенно. Лечился у невропатолога, но без эффекта.
Объективный статус: Кожа бледная, чистая, склеры иктеричны. Грудная клетка симметрична, без видимых деформаций, обе половины симметрично участвуют в акте дыхания. ЧДД 18 в 1 минуту. При перкуссии легких – звук ясный, легочный по всем полям. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Верхушечный толчок несколько смещен влево. Границы относительной тупости сердца: правая – на 1 см вправо от грудины, верхняя – 3 ребро, левая – на 1,5 см кнаружи от среднеключичной линии. Аускультативно: ритм сердца неправильный за счет единичных экстрасистол, ЧСС 95 в минуту. АД на обеих руках 135/85 мм рт.ст., пульс 95 уд. в минуту. Язык влажный, сосочки сглажены. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не пальпируются, размеры печени по Курлову 12х10х8 см. Селезека не увеличена. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Отмечается нарушение глубокой чувствительности, положительный симптом Бабинского с обеих сторон.
Параклинические показатели: ОАК: эр. — 2,4 • 1012/л, Hb — 100 г/л, ЦП – 1.2, тромб. — 150 • 109/л, ретик. — 0,2 %, мегалобласты 2: 100, анизо-, пойкилоцитоз, макроциты, лейк. — 3,8 • 109/л: э — 6, п — 1, с — 44, л — 45, м — 4; СОЭ — 18 мм/ч, полисегментация нейтрофилов.
Миелограмма: эритроидный росток — 60 %, бластные элементы — 30 % красного ряда.
Биохимический анализ крови: общий белок – 70 г/л, мочевина – 5 ммоль/л, креатинин 72 мкмоль/л, АЛТ 20 Ед/л, АСТ 22 Ед/л, билирубин общий 28 мкмоль/л, непрямой 24,2 мкмоль/л.
ОАМ: светло-желтая, уд.вес 1018, белок – следы, эпителий плоский – ед. в п/зр, лейкоциты 0-1-2 в п/зр.
ЭКГ: синусовая тахикардия 100 в минуту. Горизонтальное положение эл.оси. Нарушения процессов реполяризации. Одиночная предсердная экстрасистола.
1. Выделите синдромы
2. Проведите дифференциальный диагноз и сформулируйте предварительный диагноз
3. Стратегия ведения пациента
Вопрос 4. Беременная К., 32 лет, поступила в отделение патологии беременности с диагнозом: беременность 38 недель, тазовое предлежание плода.
Менструации с 13 лет, установились сразу, по 3-4 дня, через 28 дней, умеренные, безболезненные. Половая жизнь с 20 лет. Первая беременность закончилась криминальным септическим абортом при сроке беременности 21 неделя. Находилась и гинекологической клинике в течение 1 месяца. Вторая беременность, которая наступила через 2 года после аборта, закончилась своевременными родами, масса, плода 3650 гр. Последовый период осложнился массивным кровотечением, и было произведено ручное отделение последа и переливание крови в количестве 1200 мл. Данная беременность 3-я, протекала без осложнений. Госпитализирована за 2 недели до предполагаемого срока родов в связи с отягощенным анамнезом и тазовым предлежанием плода.
Общее состояние удовлетворительное. Масса тела 66,5 кг, рост 162 см. АД - 120/70 мм рт.ст. Пульс - 78 ударов в минуту. Окружность живота 96 см, высота стояния дна матки над лоном 35 см. Положение плода продольное, предлежит тазовый конец. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 132 удара в минуту, слева выше пупка.
При влагалищном исследовании: наружные половые органы без особенностей, влагалище рожавшей, шейка матки сформирована, зев закрыт. Через своды над входом в таз определяются ягодицы. Емкость таза нормальная. Роды предполагалось вести консервативно. Особое внимание - на течение последового и раннего послеродового периодов. Период изгнания - с иглой в вене и внутривенным введением окситоцина (5 ЕД окситоцина на 400 мл физраствора). Обследование: определение группы крови, коагулограмма, резус-принадлежность.
Через 8 дней началась регулярная родовая деятельность. I период родов продолжался 6 часов 30 минут. С началом потуг начато внутривенное введение окситоцина. II период родов продолжался 25 минут. Оказано пособие по Цовьянову, родилась живая девочка массой 3500 тр., длиной 51 см.
После рождения плода моча выведена катетером. Скорость введения окситоцина увеличена до 30 капель в минуту. Прошло 30 минут. Кровотечения нет, признаков отделения последа нет.
1. Диагноз?
2. Тактика лечения?
| Эталон ответа к ситуационной задаче № 80 вида аттестационных испытаний государственного экзамена по специальности 31.05.01 Лечебное дело 2017/2018 учебного года – оценка умений решать конкретные профессиональные задачи в ходе собеседования |
Вопрос 1
В данном случае акушером-гинекологом женской консультации будет выдан листок нетрудоспособности в связи с мини-абортом единолично единовременно на срок не менее 3-х дней. С 16.05 акушером-гинекологом женской консультации будет выдан новый листок нетрудоспособности единолично дробно, малыми сроками, учитывая острый характер заболевания, суммарно на 16 дней.
Вопросы:
1. Выдача листков нетрудоспособности осуществляется лицами, имеющими в соответствии с законодательством РФ о лицензировании, лицензию на медицинскую деятельность, включая услуги по экспертизе временной нетрудоспособности. Листок нетрудоспособности выдают медицинские работники указанных лиц, в т.ч.:
- лечащие врачи медицинских учреждений;
- средние медицинские работники в отдельных случаях – по решению органа исполнительной власти субъектов РФ в области здравоохранения;
- лечащие врачи клиник научно-исследовательских учреждений.
2. При операции прерывания беременности листок нетрудоспособности выдается на общих основаниях на весь период нетрудоспособности, но на срок не менее 3-х дней, в т.ч. и при прерывании беременности малого срока.
Вопрос 2. Флегмона кисти и предплечья правой руки. Стафилококк, стрептококк, неферментирующие грамотрицательные бактерии.
1. Интоксикации, обезвоживания, системной воспалительной реакции. APACHE II, SAPS II, для оценки органной дисфункции SOFA, MODS.
2. Основной метод – оперативный – вскрытие и дренирование флегмоны. Антибиотикотерапия, как самостоятельный метод применяется в стадии инфильтрации
Вопрос 3.
1. Синдромы: синдром поражения ЖКТ, неврологический синдром, гематологический синдром, анемический синдром.
2. Предварительный диагноз: В12- дефицитная анемия. Диф.диагноз проводят с опухолями желудка, а также с фолиеводефицитной анемий.
3. Эндоскопическое исследование ЖКТ, при необходимости КТ брюшной полости. Кал на я/г.
Витамин В12 - 500-1000 мкг/сутки под контролем общего анализа крови, ретикулоцитарного криза.
Вопрос 4
1. Беременность 38 недель. Гестоз тяжелой степени. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Геморрагический шок 2 степени. Антенатальная гибель плода.
2. Группа крови, резус-фактор, общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови, коагулограмма. Консультации окулиста, невролога, терапевта.
3. Срочно провести кесарево сечение под защитой инфузионно-трансфузионной терапии, профилактика развития ДВС-синдрома. Продленная ИВЛ.
| СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 79 вида аттестационных испытаний государственного экзамена по специальности 31.05.01 Лечебное дело 2017/2018 учебного года – оценка умений решать конкретные профессиональные задачи в ходе собеседования |
Вопрос 1. Врач И., 43 года, работающий в поликлинике и по совместительству в стационаре, заболел острым бронхитом и лечился амбулаторно в течение 23 дней.
1. Объясните порядок оформления временной нетрудоспособности в данном случае.
2. Виды (причины) временной нетрудоспособности.
3. Порядок выдачи листка нетрудоспособности в случае заболевания лица, занятого у нескольких работодателей (совместителя).
Вопрос 2. Больной 62 лет, находится в хирургическом отделении по поводу острого флегмонозного аппендицита. Операция 5 суток назад. Сегодня появились боли в области послеоперационной раны, озноб, температура тела поднялась до 38,50С. Объективно: послеоперационная рана отечна, кожа вокруг раны гиперемирована, при пальпации определяется инфильтрация и болезненность. Лабораторные данные: Лейкоцитоз – 12,1 г/л, п/я – 18 %, с/я – 43 %, СОЭ – 32 мм/час, определяется анизо - и - пойкилоцитоз.
Ревизия раны в условиях перевязочной: сняты 3 кожных шва. Разведена кожа и подкожная клетчатка, при этом выделилось около 70 мл жидкого гноя с неприятным запахом. Края раны серые, отечные, фибрин, участки некрозов в подкожной клетчатке.
1. Диагноз? Факторы, способствующие данному осложнению после операции?
2. Выделите основные синдромы при данном состоянии.
3. Тактика ведения больного.
Вопрос 3. Женщина, 45 лет обратилась в поликлинику с жалобами на слабость, снижение работоспособности, сердцебиение, одышку при бытовых нагрузках, затруднения при глотании твердой пищи, чувство тяжести в подложечной области после еды.
Анамнез болезни: состояние ухудшалось постепенно в течение последнего года. Стали нарастать слабость, одышка, дисфагия, появились потребность есть мел, сырой фарш, пристрастие к запаху бензина. В течение 4-х лет страдает меноррагиями, при обследовании у гинеколога обнаружена фибромиома.
Объективный статус: Астенического телосложения, пониженного питания. Кожа бледная, сухая, шелушится. Отмечается поперечная исчерченность ногтевой пластинки. Волосы редкие, истончены. Грудная клетка симметрична, без видимых деформаций, обе половины симметрично участвуют в акте дыхания. ЧДД 18 в 1 минуту. При перкуссии легких – звук ясный, легочный по всем полям. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы относительной тупости сердца: правая – на 1 см вправо от грудины, верхняя – 3 ребро, левая – на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии. Аускультативно: ритм сердца правильный, мягкий систолический шум на верхушке, ЧСС 104 в минуту. АД на обеих руках 110/70 мм рт.ст., пульс 104 уд. в минуту. Язык влажный, сосочки сглажены. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не пальпируются, размеры печени по Курлову 9х8х7 см. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон.
Параклинические показатели: ОАК: эр. — 3,2 • 1012/л, Hb — 70 г/л, ЦП – 0,65, тромб. — 250 • 109/л, ретик. — 0,4 %, анизоцитоз, пойкилоцитоз, микроцитоз.
ОАМ: светло-желтая, уд.вес 1018, белок – следы, эпителий плоский – ед. в п/зр, лейкоциты 0-1-2 в п/зр.
ФГДС: гастроскоп введен свободно. Слизистая пищевода и желудка бледная, складки уплощены.
ЭКГ: синусовая тахикардия 100 в минуту. Вертикальное положение эл.оси. Нарушения процессов реполяризации.
1. Выделите синдромы
2. Проведите дифференциальный диагноз и сформулируйте предварительный диагноз
3. Стратегия ведения пациента
Вопрос 4. Первородящая Л., 25 лет поступала в роддом при беременности 38-39 недель, с тянущими болями внизу живота и в пояснице.
В детстве перенесла острый пиелонефрит, корь, ангину, грипп. Менструации с 14 лет, установились сразу, через 28 дней, по 3-4 дня, умеренные, безболезненные. Половая жизнь с 23 лет. Данная беременность первая, протекала с обострением пиелонефрита, по поводу чего дважды в сроки 17 недель и 27 недель, находилась на стационарном лечении в урологическом отделении. Получала антибактериальную, инфузионную, фитотерапию.
Общее состояние при поступлении средней тяжести. Жалобы на боли в области поясницы, больше справа, слабость, Температура тела 37,9°С, АД - 110/70 мм рт.ст. Телосложение правильное, масса тела 60 кг, рост 158 см. Симптом «поколачивания» положительный с обеих сторон, больше справа. Живот овоидной формы, окружность живота 92 см, высота стояния дна матки над лоном 31 см. Положение плода продольное, 1 позиция, передний вид. Предлежит головка, прижата к входу в малый таз. Воды не изливались. Регулярной родовой деятельности нет, матка периодически приходит в тонус. Предполагаемая масса плода - 3200- 3300 гр.
Влагалищное исследование: наружные половые органы и влагалище без особенностей. Шейка матки укорочена до 1,0 см (по каналу 1,5 см), края плотноваты, в диаметре 1,5 см, плодный пузырь цел. Предлежит головка над входом в малый таз. Таз емкий. Мыс не достижим.
1. Диагноз?
2. Тактика лечения?
Эталон ответа к ситуационной задаче № 79 вида аттестационных испытаний государственного экзамена по специальности 31.05.01 Лечебное дело 2017/2018 учебного года – оценка умений решать конкретные профессиональные задачи в ходе собеседования
Вопрос 1
В данном случае лечащим врачом поликлиники будут выданы 2 листка нетрудоспособности по каждому месту работы больного, единолично дробно, малыми сроками, учитывая острый характер заболевания, суммарно на 23 дня.
Вопросы:
1. Виды (причины) временной нетрудоспособности:
- заболевание;
- несчастный случай на производстве и в быту;
- санаторно-курортное лечение и медицинская реабилитация;
- уход за больным членом семьи, здоровым ребенком и ребенком-инвалидом;
- карантин;
- беременность и роды;
- протезирование.
2. Если больной на момент наступления временной нетрудоспособности занят у нескольких работодателей и в два предшествующих календарных года до выдачи листка нетрудоспособности был занят у тех же работодателей, выдается несколько листков нетрудоспособности по каждому месту работы.
Вопрос 2.
Флегмонозные аппендицит, 5 сутки после аппендэктомии, нагноение операционной раны. Нарушение правил асептики, контаминация раны во время операции, чрезмерная травматизация тканей, недостаточный гемостаз.
1. Интоксикации, обезвоживания, системной воспалительной реакции.
2. Консервативная. Снять швы, вести как гнойную рану. Антибиотики в/м (при необходимости), промывание растворами АС, водорастворимые мази (левомиколь, диоксиколь), повязки с АС
Вопрос 3.
1. Синдромы: анемический синдром, сидеропенический синдром, синдром поражения ЖКТ, гематологический синдром.
2. Железодефицитная анемия в следствии хр. кровопотерь. Диф.диагноз с гемолитическими анемиями, с гипохромными анемиями, с анемиями в результате нарушения синтеза гема.
3. Консультация гинеколога.
Препараты железа (100 мкг/сут. F2) 2-3 месяцев под контролем общего анализа крови.Эндоскопическое исследование ЖКТ, консультация ЛОР-врача для исключения др. причин кровопотерь.
Вопрос 4
1. Беременность 38-39 недель. Предвестники родов. Хронический пиелонефрит, обострение.
2. Общий анализ крови, мочи, посев мочи на флору и чувствительность к антибиотикам, УЗИ плода, почек, КТГ, консультация уролога.
3. Антибактериальная, дезинтоксикационная терапия, профилактика внутриутробной гипоксии плода, спазмолитическая, фитотерапия. Оперативное родоразрешение только по абсолютным показаниям. Госпитализация в обсервационное отделение родильного дома.
| СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 78 вида аттестационных испытаний государственного экзамена по специальности 31.05.01 Лечебное дело 2017/2018 учебного года – оценка умений решать конкретные профессиональные задачи в ходе собеседования |
Вопрос 1. У работницы Г., 35 лет, двое детей: сын 8 лет и дочь 5 лет. 11.04 оба ребенка заболели краснухой. Лечились амбулаторно. Сын выздоровел 20.04, а дочь – 25.04.
1. Объясните порядок оформления временной нетрудоспособности в данном случае.
2. Состав и функции клинико-экспертной комиссии ЛПУ.
3. Порядок выдачи листка нетрудоспособности по уходу за больным ребенком дошкольного возраста при его амбулаторном лечении.
Вопрос 2. Мужчина 40 лет поступил в хирургическое отделение с жалобами на опоясывающие боли в верхних отделах живота, тошноту, многократную рвоту, не приносящую облегчения. В эпигастрии определяется инфильтрат до 10 см в диаметре с нечеткими границами. В анализах крови общий билирубин 30 мкмоль/л, прямой билирубин 17 мкмоль/л, непрямой - 13 мкмоль/л, лейкоциты 12х 109/л., амилаза крови 256 Е/л. После проведенной инфузионной терапии состояние больного улучшилось, болевой синдром значительно уменьшился, но оставались тупые боли в эпигастрии и левом подреберье, лабораторные показатели пришли к норме.
На 14 сутки у больного отмечена субфебрильная температура - 37,4°С. На следующий день состояние больного резко ухудшилось: больной в сопоре, кожные покровы землистого цвета с желтушным оттенком, имеется петехиальная сыпь, температура тела 39,8°С, потрясающие ознобы, АД 60/40 мм.рт.ст., ЧСС 128 уд.в мин., лейкоциты 30х109/л, мочевой пузырь пуст, креатинин 343 мкмоль/л, мочевина 10 ммоль/л, остаточный азот 30 ммоль/л.
1. Клинический диагноз. Какие клинико-лабораторные данные позволяют заподозрить развитие полиорганной дисфункции?
2. Выделите основные синдромы у данного пациента. Какие инструментальные и лабораторные исследования необходимо провести для подтверждения диагноза?
3. Методы консервативного и оперативного лечения данного больного.
Вопрос 3. Больной Р., 52 лет, обратился в поликлинику с жалобами на слабость, значительное снижение работоспособности и памяти, головные боли, покраснение кожи лица, повышение АД, плохо корригируемое гипотензивными средствами, кожный зуд после душа, жгучие боли в пальцах рук и ног, периодическое беспричинное появление крапивницы.
Анамнез болезни: вышеперечисленные симптомы появились год назад и нарастали постепенно. 6 месяцев назад перенес преходящее нарушение мозгового кровообращения, лечился на дому.
Анамнез жизни: туберкулез, болезнь Боткина отрицает; гемотрансфузий не было; курит; алкоголем не злоупотребляет, травм и операций не было.
Объективный статус: больной в сознании, ориентирован в окружающей обстановке, на вопросы отвечает правильно. Окраска кожи лица и шеи вишнево-красная, гиперемия конъюнктивы и инъецированность сосудов склер. На щеках и кончике носа телеангиэктазии. Костно-мышечная система без патологии, периферические лимфатические узлы не увеличены. Пульс напряжен, ритмичен, 90 в 1 минуту, одинаков на обеих лучевых артериях. АД Д=S = 230/130 мм рт. ст. Границы относительной тупости сердца: верхняя – нижний край III ребра, правая – на 0,5см кнаружи от правого края грудины, левая – на 2 см кнаружи от левой среднеключичной линии. Тоны сердца умеренно приглушены, ритмичны. Периферических отеков нет. Над всеми легочными полями перкуторно ясный легочный звук, подвижность краев легких Д=S=6 см. Аускультативно дыхание везикулярное. Живот правильной формы, активно участвует в акте дыхания, мягкий, во всех отделах безболезнен. Размеры печени по Курлову 13х13х10см, поверхность гладкая, край закруглен. Селезенка 12х11см, плотноватой консистенции, гладкая, выступает на 5см, из-под левого реберного края. Почки не пальпируются, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Параклинические исследования:
ОАК: Эр. - 10,0*1012/л, Нb 230 г/л, ЦП 0,6, тромбоциты – 800*109/л, лейкоциты - 10,0*109/л, гематокрит 79%, СОЭ за 1 час не определяется.
ОАМ: цвет – соломенно-желтый, прозрачность неполная, белок – 0,3 г/л, удельный вес – 1016, л – 8-2-5 в п/з, э – 0-0-1 в п/з, цилиндры – ед; ураты +++.
БАК: белок крови – 82 г/л, АСТ – 140 ед/л, АЛТ – 136 ед/л, билирубин общий – 24 мкмоль/л, прямой билирубин – 14 мкмоль/л, мочевая кислота – 0,505 мкмоль/л.
1. Выделите синдромы
2. Проведите дифференциальный диагноз и сформулируйте предварительный диагноз
3. Стратегия ведения пациента
Вопрос 4. Первобеременная О., 25 лет, поступила в родильный дом с доношенной беременностью и начавшейся родовой деятельностью в течение 4 часов.
Менструации с 12 лет, установились сразу по 4-5 дней, через 28 дней, умеренные безболезненные. Половая жизнь с 22 лет. С 23 лет состоит на учете у терапевта по поводу вегето-сосудистой дистонии по гипертоническому типу.
При поступлении общее состояние удовлетворительное. Головной боли нет. Зрение ясное. АД - 150/90 мм рт.ст.. ЧСС - 80 уд.в мин. Окружность живота 100 см, высота стояния дна матки 35 см. Положение плода продольное, I позиция, передний вид. Предлежит головка, малым сегментом во входе в малый таз. Сердцебиение пледа ясное, ритмичное 140 ударов в минуту. Схватки по 35-40 секунд через 3-4 минуты, средней силы. При анализе мочи - обнаружены следы белка.
Влагалищное исследование: наружные половые органы и влагалище без особенностей, шейка матки сглажена, края ее тонкие, растяжимые, открытие 5-6 см, Предлежит головка. Стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок слева спереди, ниже большого. Мыс не достижим. В ходе родов произведена амниотомия, начата инфузионная терапия. После проведения терапии АД снизилось до 140/80- 130/80 мм рт.ст. Жалоб не предъявляла.
Через 3 часа начались потуги. При очередном контроле сердцебиения плода – сердцебиение приглушено во вреся потуги брадикардия до 60 ударов в минуту, пос