Июня 1922
Были профессора Ферстер и Крамер. Отметили, что письмо у пациента несколько лучше, он несколько вялый, мало разговаривал.
Июня 1922
Пациент всю ночь спал хорошо, снов не видел. Голова не болит, жалуется, что движения в правой руке стали менее уверенными. Элементы апраксии как бы стали более явные. Не может сразу сообразить какое движение ему надо сделать, в особенности это относится к мелким движениям пальцев. Оппенгейм слева был бы один раз, справа не вызывается. Говорит быстро хорошо, иногда останавливается, подыскивая слова.
Комментарий. В этот день публикуется первый бюллетень о здоровье В. И. Ульянова, в котором говорится об остром гастроэнтерите, общем переутомлении и незначительном нарушении кровообращения у пациента. Подписали бюллетень немецкий профессор О. Ферстер, профессор В. В. Крамер, доктор Ф. А. Гетье и другие.
Июня 1922
Пациент спал очень хорошо, проснулся в десятом часу, пульс 62 в минуту, ровный, правильный, среднего наполнения и напряжения. Тоны сердца чистые. Кашля, хрипов нет. Язык обложен. Живот немного вздут, жалуется на металлический вкус во рту, ЙОД [слово написано прописью большими буквами]. Мышечная сила в руках хороша, одинаковая с обоих сторон. Коленный сухожильный рефлекс справа более ясный, чем слева. «Бабинского и «Оппенгейма» вызвать не удалось. Голова не болит, говорит хорошо, без труда выговаривает длинные слова (например, повегетарианствовать), но иногда останавливается за не нахождением нужного слова. Во избежание утомления и волнения не делали исследования пациента в отношении апраксии, счета и т. д. Томится лечением.
Комментарий. В дневнике не упомянуто само начало лечение препаратом йода, которые широко использовали в то время для лечения сифилиса, но его действие в виде металлического вкуса во рту, уже приводится. О начале лечения йодом говорит и подписанное рукой врача слово йод. Препаратов йода, используемых в то время, было значительное количество, какой точно препарат используется либо это йодная настойка (спиртовой 10 % раствор йода, принимаемый в молоке, после еды), не известно. Вот как о необходимом лечении пишет в 1901 году А. Штрюмпель, который в дальнейшем стал лечащим врачом пациента: «Если в основе паралича лежит сифилис, то назначают ртутные втирания и йодистый калий внутрь».
Таким образом, уже на пятое июня 1922 мы имеем косвенные свидетельства лечения пациента препаратами йода, который всегда использовали для лечения сифилиса. В итоге, с учетом клинической картины у пациента В. И. Ульянова, данное свидетельство однозначно указывает на начало лечения люэса на стадии начала паралитической стадии прогрессивного паралича. С учетом мнения Л. С. Минора: «Крайне серьезное значение в смысле быстроты развития болезни может иметь несвоевременное распознавание пред-паралитической нейрастении», мы можем ожидать быстрого развертывания клинической картины, так как у пациента, в силу его загруженностью работы пропущена допаралитическая стадия.
Июня 1922
Настроение у пациента подавленное. Апраксические явления немного глубже, речь иногда смазанная, слова находит труднее, счет, как раньше. Правая рука слегка слабее левой. Патологических симптомов Оппегейма слева, Менделя-Бехтерева, Россолимо – нет. Живот вздут, лицо красное. Пульс 90–92 в минуту. Терапия – полный покой, калия йодат, клизма. Много дремлет, к вечеру жалуется на головную боль, тем не менее стал бодрее, подавленность меньше.
Комментарий. Следует обратить внимание, что 6 июня 1922 года лечащий врач Алексей Михайлович Кожевников впервые прямо указывает на лечение пациента препаратом йода. Этот день можно считать первым днем, когда упомянуты признаки йодизма, о чем говорит повышение пульса выше 90 и гиперемия (покраснение) лица.
Справка. В схемы ведения больных с прогрессивным параличом и табесом всегда входили различные йодистые препараты. Врачи использовали следующие варианты прописей, например, вот прописи рекомендованные Минором Л. С.:
Rp. Kalii jodati 10,0.
Acid. arsenicos. 0,015.
Ex-ti nucis Vomic. spir. 0,15.
Sacchari lactis 5,0.
Lanolin 3,0.
M. f. pill. № 50.
DS. По 2 пилюли 2 раза в день после еды. Или
Rp. Kalii jodat. 15,0
Ferri citric. ammoniat. 8,0
T-rae nucis vomic. 8,0.
T-rae chin.compos. 60,0
Aq. destillat. 45,0.
MDS. По 1\2–1 чайной ложки после еды. Или
Rp. Natrii jodat. 15,0.
Solut. Fowleri 4,0.
Aq. naphae 30,0.
MDS. От 10–30 кап. утром и вечером в рюмке молока.
Июня 1922
Пациент жалуется на головную боль слева. Апраксические явления такие же, как и накануне, живот вздут, особенно в верхней части.
Июня 1922
На левой щеке у пациента, на голове и груди акне [подписано рукой]. В поясничной области струп размером в десятикопеечную монету на месте пункции. В 14–00 заявил, что у него паралич правой ноги. Рефлексы повышены, в особенности справа. Клонус стопы. Симптомы Бабинского, Оппенгейма, Россолимо, Менделя-Бехтерева не вызываются. Становился на ноги, стоял хорошо и на правой и на левой ноге. Голова почти не болит. Расспрашивал о докладе А. М. Кожевникова, о теме его, успешно ли он прошел, много ли я их делал в своей жизни и прочее.
Комментарий. Исчезновение в этот день патологических неврологических рефлексов, упомянутых врачами ранее, говорит о восстановлении деятельности нервной дуги, что возможно было только в случае, нормализации кровоснабжения соответствующих отделов мозга. Акне или угри, это воспалительное заболевание кожи. В данном варианте, так как мы не видим подробного описания угрей, возможно, как сифилитическая природа, так и вульгарное акне, как вероятностное событие побочного действия препаратов йода.
Acne syphilitica – угревидный сифилид, появляется чаще при рецидивах. Любимое место спина, плечи, волосистая часть головы. У него нет сальной пробки и его течение более короткое, по мнению профессора П. В. Никольского.
Июня 1922
Апраксические явления у пациента все еще держатся. Пишет хорошо, что касается счета – те же явления, что и раньше. Пульс 80–84 в минуту. Терапия – покой, бром только на ночь, клизмы ежедневно, морковный сок и pulv. Liquiritiae
Справка. Pulvis liquiritiae compositus – обозначает лакричный порошок, синоним порошка корня солодки (radix Liguiritiae), содержит гликозид-глициризин. Входил в состав сборов и пилюль. Использовался в то время как легкое слабительное и реже как отхаркивающее средство. Сегодня используют как отхаркивающее средство в составе сиропов и экстрактов.
Июня 1922
Ночь спал хорошо. Просыпался ненадолго два раза. С утра настроение хорошее. Голова не болит. Живот не вздут, язык умеренно обложен. Движения совершает хорошо. Никаких патологических рефлексов и клонуса вызвать не удалось ни с той, ни с другой стороны. День провел хорошо, был менее апатичен, чем предыдущие дни. Голова не болела весь день. Неприятных ощущений в конечностях не было. Речь хорошая. Просил разрешения читать. Говорил о фронте, спрашивал долго ли я на нем был и т. д.
Комментарий. Пациент интересуется фронтовым периодом жизни лечащего доктора А. М. Кожевникова.
Июня 1922
В этот день пациент почувствовал себя очень хорошо, он сам оценил свое состояние так – «было очень плохо, когда не мог читать, потекли все буквы, написать мог только букву «и», и никакой другой буквы не мог написать. Странная болезнь, что бы это могло быть. Хотелось бы об этом почитать». В 12–00 была консультация с профессором Клемперером. Результаты осмотра профессором: «сознание больного совершенно ясное, говорит отчетливо, но не так бегло, как раньше. Часто останавливается и ищет, часто безуспешно, нужного ему выражения. Никаких расстройств артикуляции. Обращает на себя внимание то обстоятельство, что больной часто смеется без достаточных к тому оснований. Память пострадала, некоторые важные моменты из нашей последней консультации исчезли из памяти. Настроение, видимо, хорошее, но скептическое по отношению к выздоровлению. Более детальное исследование памяти, внимания, отложено. Соматическое исследование указывает [зачеркнуто] обнаруживает заметное ослабление моторной силы правой руки. Сердце здорово, второй аортальный тон не усилен. Пульс 80, слегка ускорен, артерии очень мягкие, давление приблизительно 150. Язык очень обложен, живот несколько вздут, печень не увеличена. Во время консультации был оживлен, разговорчив, несколько раз повторял, что какое-то необыкновенное, странное заболевание. Недоверчиво улыбался в ответ на заявление о полном выздоровлении, прибавлял «да, это было бы, конечно, очень хорошо». Согласился на переход в большой дом, когда мотивировали это удобством сообщения с террасой и возможностью пользоваться в ближайшие дни свежим воздухом. Немного устал, спал больше двух часов, между 15–00 и 18–00, проснулся в хорошем настроении, пил чай…». Дальнейшая информация убрана по этическим соображениям.
Клемперер Георг, 1865–1946, терапевт, профессор, автор руководств по клинической диагностике и внутренним болезням. Пациент В. И. Ульянов считал, как видно из дневника, что «данный доктор не по профилю заболевания».
Комментарий. Недоверчивость пациента говорит о том, что он осведомлен о своем заболевании, которое имеет негативный прогноз.
П. В. Никольский пишет о прогнозе: «Начало болезни на 11–13 году сифилиса. Течение хроническое, исход летальный; бывают ремиссии». Для этого заболевания, как мы потом увидим, параличи или псевдопараличи, с их летучестью и их множественностью, являются одним из основных и характерных проявлений. С соматической стороны у пациента особых проблем не выявлено, но проблемы с кишечником, это характерная черта нейросифилиса. Следует сказать, что мягкие сонные и периферические артерии не свидетельствовали об атеросклерозе.
Июня 1922
Был осмотр профессора Клемперера. Пациент сказал по отношению к профессору «пусть летит назад, это не его специальность, если нужно будет снова прилетит», хотел писать Сталину, чтобы тот отправил профессора домой. Когда узнал, что Клемперер будет две недели в Москве, пациент сказал «ну и пусть лечит там в Москве, там больше больных, а сюда ему незачем ездить, взялся не за свое дело».
Комментарий. Доктор Клемперер – терапевт, а не специалист по нейросифилису. Именно об этом говорит В. И. Ульянов, когда говорит, что врач вызван не по специальности. Это указывает на то, что пациент прекрасно отдает себе отчет, чем болен. Пациент не считает нужным присутствие данного специалиста, кроме того, привлечение дополнительных врачей, обозначает расширение круга осведомленных. Увеличение количества врачей напрямую никак не связано с улучшением перспективы лечения данного пациента, к которому уже прикреплено несколько лечащих врачей, включая одного специалиста по нейросифилису.
Справка. Для примера частоты данной патологии: в 1867 году на 550 000 жителей столицы Российской империи Санкт-Петербурга таких больных было: женщин – 1039 лиц, мужчин – 5191 человек (включая 1686 гражданских лиц, 3475 – военных лиц, 30 – прочих). Заболевание было настолько частым в начале ХХ века, что практически в каждом печатном издании, будь то журнал или газета, была реклама услуг по лечению сифилиса.
Июня 1922
Пациент спал с 23–00 до 8-00 часов, просыпался один раз. Настроение хорошее, голова не болит, язык умеренно обложен, живот несколько вздут. Чувствует, что поправляется, что силы прибывают с каждым днем. Просил разрешения встать, но согласился дотерпеть до пятницы. При посещении профессора Клемперера долго разговаривал по-немецки и по-английски. По-немецки находит слова хуже, чем по-русски, а по-английски еще хуже. На вопросы отвечал хорошо. Перемножил без ошибки трехзначное на однозначное и двузначное на однозначное. Этим успехом был очень доволен. В течение дня был хорошо настроен, много говорил, смотрел собаку, обсуждал проект введения кролиководства. К вечеру опять стала болеть голова, чем очень расстроился и огорчился. Был дан порошок «фенацетина». Через час, когда доктор А. М. Кожевников подошел к пациенту и спросил меньше ли болит голова, пациент ответил «да, меньше». При этом выражение лица было испуганное, производил движения левой ногой, притягивая ее и вновь вытягивал, правая при этом была спокойна, левой рукой сгибал правую руку в локте, притягивая ее на грудь, поворачивался на левый бок. Через 2–3 минуты стал двигать правой рукой, сжимать кулак и разжимать, стал часто притягивать и вытягивать правую ногу и говорил громко «вот история, так будет кондрашка». Долго повторно производил всякие движения правыми конечностями и, по-видимому, был очень расстроен. Голова болит меньше, просил дать ему запас порошков на ночь. Через некоторое время стал жаловаться на изжогу, ужинать отказался, дали соды и делали согревающий компресс на живот.
Комментарий. Впервые, за две недели, упомянут лекарственный препарат, который далее будет постоянно использоваться при лечении головной боли у пациента. Это первый случай, когда в дневнике доктор точно указывает название готового лекарственного средства. В этот день у В. И. Ульянова произошел приступ транзиторной ишемической атаки, которые являются характерным признаком для менинговаскулярного сифилиса. Пациент восстанавливается после каждого приступа довольно хорошо, учитывая относительно молодой возраст и относительно раннюю стадию заболевания. Таким образом, разнообразная, но характерная клиническая картина поражения нервной системы говорит о том, что у пациента прогрессирующий хронический сифилитический менингоэцефалит.
Справка. Упомянутый в тексте препарат «Фенацетин», это лекарственное средство, обладающее анальгезирующим и жаропонижающем свойствами. В начале ХХ века данный препарат очень широко применялся в медицинской практике. Позднее входил в состав известных препаратов цитрамон, аскофен, теофедрин и других. На сегодня данное вещество запрещено к применению на территории нашей страны, как и ряда других стран, в связи с его нефротоксичностью, и заменено на парацетамол. Применение фенацетина могло приводить к явлениям, известным сегодня, как «фенацетиновая почка», что проявлялось нарушениями мочеиспускания, гематурией, протеинурией и цилиндрурией. Нефротоксические эффекты могли сочетаться образованием метгемоглобина и гемолизом. В 1920 годы фенацетин давали как отдельно, так и в комбинациях:
Rp. Phenacetini 0,25.
Antifebrini 0,12.
Codeini 0,02.
M. f. pulv. D. t. dos. № 12.
Rp. Antifebrini 0,3.
Antipyrini 0,4.
Coffeini citric. 0,06.
M. f. pulv. D. tal. dos. № 12.
S. По 1\2–1 пор. при болях Rp. Aspirini,
Phenacetini аа 0,4.
Coffeini citric. 0,1.
M. f. pulv. D. tal. dos. № 12.
S. По. 1 порошку при болях.
Июня 1922
Пациент вспоминает, «что вчера здорово закрутило», но теперь он чувствует себя хорошо и «больницу» можно разогнать. Правда, неприятны эти кондрашки, но ввиду того, что они происходят в скромном размере и с этим можно мириться. При посещении профессоров Клемперер и Крамера очень оживлен, много разговаривает, настаивает на том, что больше не нуждается в присутствии врача и уходе сестры. Потребовал предписание профессора Ферстера. Просил, чтобы ему составили расписание на неделю. День провел хорошо, тяготится ежедневными посещениями профессора Клемперера, продиктовал Марии Ильиничне письмо к Сталину с просьбой освободить от него. Надежде Константиновне сказал, что для русского человека немецкие [вписано рукой] врачи не выносимы.
Июня 1922
У пациента началось возбуждение, дали 0,5 ложки натрия бромида, после обеда повторно дали бром с кодеином.
Справка. У пациента психомоторное возбуждение. Препараты брома усиливают торможение в коре мозга, снижают возбуждение. В прошлом бром широко применялся в качестве основного седативного лекарственного средства. В настоящее время его довольно ограниченно используют при неврастении, неврозах, истерии.
Июня 1922
Пациенту сделана клизма, температура 36,4, пульс 74, вечером очень разговорчив.
Июня 1922
У пациента обложен язык, живот вздут, кишечник действовал плохо.
Комментарий. Ниже по ходу повествования дневник много времени будет уделять действию кишечника пациента, что связано с тем, что при нейросифилисе это одно из важнейших «страданий» пациента, влиявшее на качество жизни таких больных. Их характерной чертой были приступы болей в желудке и прямой кишке. Нарушалось опорожнение кишечника, поэтому пациент практически все время до конца жизни будет пользоваться клизмами и промываниями кишечника, а его состояние будет ухудшаться или улучшаться параллельно с нарушениями в работе кишечно-желудочного тракта.
Июня 1922
На странице 22 дневника доктор Кожевников делает запись, что В. И. Ульянов тяготится присутствием немецких врачей и очень просит оказать влияние, чтобы немецкие профессора уехали поскорее домой, так как в Москве очень много сплетен о его здоровье и присутствие немцев усугубляет их. Теперь он на верном пути выздоровления и нет необходимости «в этих тратах». На верхней десне справа под клыком появился небольшой волдырь.
Справка. Из биохроники известно, что в эти дни В. И. Ульянов пишет Сталину записку: «Сталину. Если Вы уже здесь оставили Клемперера, то советую, по крайне мере: 1. Выслать его не позднее пятницы или субботы из России вместе с Ферстером, 2. Поручить Романову вместе с Левиным и другими использовать этих врачей и учредить за ними надзор».
Июня 1922
Были профессора Клемперер и Крамер, пациент волновался, был с ними любезен. Умножил трехзначное на двузначное. Слева Оппенгейм, справа намек на Бабинского, двусторонний клонус. Нарывчики на ноге, слегка увеличились, около внутреннего края правой пятки тоже появилось несколько мелких нарывчиков. Когда шел по комнате резко ослабли правые конечности, на несколько секунд посидел, затем прилег, после чего все прошло.
Справка. Волдырь на слизистой десны, нарывчики на ноге – это поражения кожи и слизистой сифилитической природы, очевидно, это папулы, которые, несмотря на то, что не описаны подробно, имели ряд диагностических критериев – они не болезненны, по периферии нет воспалительной реакции, они не сливаются и проходят только на фоне противосифилитической терапии. Ощущения, вызываемые слизистыми папулами, в общем, бывают незначительными. Часто, когда они были слабо выражены, их путали с Herpes на отизистой рта, но эти «по Никольскому» более мелкие, с булавочную головку, они сливаются, есть периферическое воспаление, есть покалывания и жжение в коже, характерно присутствие отслоившегося ободка эпителия.
Комментарий. Продолжаются параличи и псевдопараличи (в логике современной симптоматики сегодня это соответствует терминологии ПНМК или ТИА), таких параличей с 20.06 по 30.06 будет указано в дневнике десять, что говорит об их стойкости и прогрессе заболевания. Пестрота клинической картины нарастает, превалирует неврологическая симптоматика, поражения слизистой и кожи тоже укладываются в течение люэса. Пациент неоднократно высказывает неудовольствие присутствием немецкого врача Клемперера, который, по его мнению, обладал меньшим тактом и умением подходить к больному.
Июня 1922
Первую половину ночи пациент спал неважно. После этого заснул и спал хорошо до девяти часов. Голова утром не болела, но вечером сказал, что уже утром чувствовал себя не совсем хорошо. Ходил во флигель, по-видимому, устал. Обедал хорошо. После обеда спал три часа крепким сном. Вечером немного вял, говорит, что чувствует себя похуже весь день и считает, что причиной этого плохой сон в первой половине ночи, а прогулка ни при чем. На самом деле, по-видимому, прогулка его утомила, т. к. после обеда был более вялым. Предполагалось сделать ванну, но сам пациент признал, что ее благоразумнее отложить на следующий день. Поужинал хорошо, лег спать около десяти часов вечера.
Комментарий. Такие больные быстро уставали, но часто этого не замечали, поэтому врачи оценивали «усталость» по изменению пульса.
Июня 1922
Пациент вечером интересовался о прилете профессора Ферстера. Сказал «хоть бы скорее все это было и потом к черту весь этот синклит». Пульс до ванны 94, после 82 в минуту.
Июня 1922
В этот день вдруг у пациента стало «дергать» правые конечности, он упал. Когда его посадили, движения восстановились. Затем пациента отнесли на носилках на кровать, там опять были подергивания в ноге, но сила не ослабла. Происшествие огорчило, пациент говорит «надо, чтобы около меня был во время бодрствования ПП». Опухоль на десне прошла, нарывчик на ноге прорвался вышло, довольно много жидкого гноя, живот вздут вверху и слева. Согласился с мнением врачей, что надо меньше ходить.
Справка. Под синклитом пациент имел в виду большое количество врачей-профессоров, которое привлекли к его консультациям. Под «ПП» имеется ввиду старший личной охраны В. И. Ульянова, состоящей из латышей, Петр Петрович Пакалн.
Комментарий. Профессор Василий Васильевич Крамер называл то, что произошло 20 и 23 июня, приступами. Врачи сегодня назвали бы это транзиторной ишемической атакой (далее ТИА), в основе которой так же, как и при атеросклерозе лежит механизм циркуляционной гипоксии. В отличие от атеросклероза, причиной гипоксии при нейросифилисе является продуктивное воспаление сосудов или гуммозное поражение сосудов, с чем связаны нестойкость и множественность псевдопараличей и параличей, как основной неврологической симптоматики. Врачи описали динамику процесса достаточно, чтобы сегодня можно было понять, как лечащие врачи оценивают патофизиологию процесса у данного пациента. Описана симптоматика раздражения оболочек левого полушария. Появление нарывчиков на ноге и гнойного стоматита также говорило им о сифилисе. Гнойный стоматит часто возникал и при лечении пациентов с сифилисом ртутью, но она пока не была указана, поэтому его можно отнести и к основному заболеванию.
Морфологически это должно было выглядеть как первичный эндартериит Гейбнера (Хойбнера), когда воспаление артерий мозга (эластического типа) приводило к облитерации сосуда.
Июня 1922
В этот день была консультация Н. А. Семашко, В. В. Крамера, Г. Клемперера и Л. Г. Левина. Пациент волновался, не мог назвать ромашку и незабудку, был ажитирован, смущенно смеялся больше, чем нужно. Расспрашивал профессора Клемперера о здоровье Цюрупы.
Левин Лев Григорьевич, 1870–1938, терапевт, профессор, заведующий терапевтическим отделением Лечсанупра Кремля. Расстрелян как участник правотроцкистского блока. В этом же году по «сталинским спискам» расстреляно еще несколько участников тех событий.
Комментарий. Присутствие наркома Семашко на консультации В. И. Ульянова говорит о полной осведомленности Политбюро ходом лечения.
Июня 1922
Пациент принимал бром и кодеин. Хочет писать письмо Семашко с просьбой избавить его от консультаций врачей.
Июня 1922
В. И. Ульянов в этот день говорит: «‹рука повисла, как плеть, а нога шлепнулась об пол». Придумал каламбур: «Когда министр или Нарком абсолютно гарантированы от падений? Когда он сидит в кресле». Ажитирован и со смехом рассказывает о припадке Марии Ильиничне, Надежде Константиновне и лечащему врачу Кожевникову. Смеется, но смех производит впечатление «как смех сквозь слезы». Сел на кушетку, снова начался припадок длительностью несколько секунд, после чего заявил, что ему трудно говорить. Пациент убедился, что ему самому хуже от утомления. Принял бром.
Комментарий. Утомление, «страдания» кишечником и ухудшение состояния пациента, включая нарушение когнитивных функций его мозга, будут идти параллельно в течение всей его оставшейся короткой жизни.
Июня 1922
За эти дни у пациента были две ишемические атаки, пациент принимал бром, первый волдырь на ноге почти зажил, образовалось несколько новых, из которых выделялась лимфа.
Июня 1922
У пациента был паралич за чаем. Этот день Ульянов так описывает в записке Сталину от 07.07.1922: «Товарищ
Сталин. Врачи, видимо, создают легенду, которую нельзя оставить без опровержения. Они растерялись от сильного припадка в пятницу и сделали глупость: попытались запретить «политические посещения» (сами плохо понимая, что это значит!!!). Я чрезвычайно рассердился и отшил их… Надеюсь, Вы поймете это, и дурака немецкого профессора и Ко отошьете…».
Комментарий. Состояние пациента за последние дни можно назвать status idem, что по-латински обозначает «состояние без изменений» – продолжаются кратковременные спазмы и параличи.
Профессор М. С. Маргулис: «Помимо черт, общих для церебральных параличей всякой этиологии, очаговый симптомокомплекс заключает в себе особенности, характерные именно для сифилиса мозга. Специфическая окраска очагового симптомокомплекса создается не отдельными симптомами, а характером развития, совокупностью и комбинацией последних… Для сифилиса характерна повторяемость небольших инсультов на почве множественного изменения сосудистых стенок». Как суммарный итог этого месяца, болезнь не стоит, она прогрессирует, неврологическая симптоматика нарастает. Профессор Г. И. Мещерский писал в 1922 году: «Гораздо печальнее обстоит дело со специфической терапией прогрессивного паралича, который с современной точки зрения должен рассматриваться как разлитой сифилоз мозговой коры, выражающийся интенсивным поражением нервной паренхимы, клеток и волокон, чем скорее всего и объясняется чрезвычайное упорство процесса по отношению ко всем терапевтическим мероприятиям». Пациенту назначают препараты йода, что, конечно, недостаточно и врачи должны, просто обязаны, использовать более широкий спектр лекарств согласно стандартам того времени. И если врачи уверены, что у больного сифилис сосудов мозга или прогрессивный паралич, то ему должны, просто обязаны, были назначить препараты арсенобензольного ряда, что мы и должны увидеть в ближайшее время.
Июля 1922
Пациент заснул около полуночи и спал, не просыпаясь до 8-00. Проснулся без головной боли, но настроение немного мрачное и апатичное. Сам пожелал заняться задачами, ему было дано 20 примеров умножения двузначных чисел на однозначные. Все упражнения более трудные, чем накануне, сделал за три с половиной минуты. Сделал три ошибки, потом сам их исправил. Около 11–00 заснул и спал до 13–00. При посещении Крамера и Ферстера выглядит гораздо бодрее, чем утром. Настроение ровное. Влито 0,15 ars [вписано рукой]. Перенес вливание хорошо, боли никакой не было, перед и после вливания небольшая головная боль, которая скоро прошла. Хорошо пообедал. После обеда спал три часа, вечером ровное, хорошее настроение. Тошноты не было. Аппетит за ужином удовлетворительный.
Комментарий. Ars – латинское сокращение, вписанное рукой лечащего врача А. М. Кожевникова, обозначает препарат, содержащий мышьяк или «арсеникум». Более точных данных, чтобы указать какой это препарат, арсенол, арсацетин, гектин, сальварсан, неосальварсан или какой-либо другой из широкого спектра препаратов, используемых в то время для лечения сифилиса, нет. Т. е. это любой препарат на основе мышьяка, который применялся в то время для лечения больных с сифилисом. Эти препараты арсенобензольной группы довольно токсичны по отношению к нервной системе человека, о чем врачи уже знали, но еще шла дискуссия о причинах этого.
Справка. Врачи при лечении нейросифилиса использовали различные схемы введения таких препаратов. Вот как пишет об этом В. П. Осипов, привлеченный в дальнейшем к лечению В. И. Ульянова: «Лечение арсенобензольными препаратами проводится или обособленно после ртутного лечения или одновременно, причём вливания начинаются после двух-трех кругов втираний (речь о ртутных втираниях – примечание автора) и повторяются приблизительно 1–2 раза в неделю в зависимости от вводимых доз. Большинство отдает предпочтение неосальварсану (914), высшая однократная доза которого 0,9. Курс лечения заключается в последовательном введении от 5,0-10,0 препарата. Одни авторы (Sicard) рекомендуют ежедневно или через день малые, дозы (0,150,3) в течение двухмесяцев, другие (Иванов) дробные, нарастающие дозы (0,3, 0,45, 0,6) через 5–7 дней. Третьи (Pkiut, Blaschko) предпочитают вводить сразу большие дозы от 0,6–0,9 по расчету 0,01 на 11 kg веса больного. Sicard обращает внимание на crise nitritoide, наступающую вслед за введением препарата, выражающуюся тоской, общим недомоганием и синюхой лица. Эти кризы продолжаются несколько минут и, по-видимому, свидетельствуют о недоброкачественности препарата; поэтому, полезно предварительное введение маленьких доз (0,1–0,15) путем подкожных инъекций. Осложнения со стороны нервной системы, выражающиеся повышением внутричерепного давления, менингеальными симптомами и параличами черепных нервов, наблюдаются, преимущественно, при нервных проявлениях во вторичном периоде сифилиса. Здесь до вливания арсенобензола необходимо предварительное ртутное лечение. Осложнения анафилактического характера, выражающиеся судорогами, отеками легких и комой, наблюдаются через 2–3 дня после вливания крупных доз, повторяемых с недельными промежутками и могут привести к смерти больного; этих осложнений Sicard не наблюдал при малых дозах. Токсические осложнения в виде эритемы, исчезновения ахилловых рефлексов, желтухи и азотемии, наступают после продолжительного курса лечения и указывают на необходимость его прекращения. Sicard рекомендует повторять лечение через каждые 4 месяца. Принимая во внимание сказанное, и личный клинический опыт, я останавливаюсь на применении постепенно нарастающих средних доз 0,3, 0,45, 0,6, вводимых с перерывами в 5–7 дней. Если курс ртутного лечения был проведен незадолго до этого, то повторять его нет надобности, если же этого не было сделано, то вливания начинаются после 8-12 втираний и должны быть продолжены до введения в общей сложности 5,0–6,0. В течение курса лечения нет надобности повторять серологических реакций, это следует сделать через 2–3 недели после окончания курса лечения, так как раньше этого срока исследование редко дает отрицательный результат, а операция поясничного прокола не представляется совершенно безразличной. При назначении лечебных курсов в дальнейшем следует руководиться не только результатами вновь произведенных серологических исследований, но и клинической картиной болезни. Лечение сифилиса мозга должно начинаться с момента установления распознавания без промедления, оно должно энергично проводиться и в сравнительно легких случаях, как неврастеническая форма, тогда можно рассчитывать на его успешность и прочность. Проведение лечения, если это возможно, с применением серных ванн, особенно, при хороших климатических условиях в благоустроенных курортах, может дать хорошие результаты. Исчезновение положительной Реакции Вассермана с сывороткой крови и цереброспинальной жидкостью, представляется хорошим прогностическим признаком, и к этому следует стремиться».
В монографии «Сифилис нервной системы» под редакцией А. И. Абрикосова от 1927 года авторы пишут: «Чащерекомендуется комбинированное лечение сальварсана с ртутью. Тем не менее и при такой комбинации энергичное лечение ртутью при слабых дозах сальварсана все же не гарантирует от невро-рецидивов. В начале комбинированного лечений необходима осторожность, чтобы не вызывать сильной реакции организма; вследствие распада сразу слишком большого количества спирохет (Нонне). Исходя из вышеприведенных соображений, Дрейфус советует при свежем сифилисе начинать с небольших доз – 0,15-0,3 сальварсана, одновременно проводить ртутное лечение, быстро переходя к высоким дозам в 1,35 неосальварсана в неделю, и дойти до общего количества в 7,5 сальварсана. Верн считает действенной дозу неосальварсана в 0,6 и доходит до 1,2, делая вливания еженедельно, до 30 и больше раз за один курс. Необходимо соблюдать правильность и однообразие в назначении сальв арсана до времени курса лечения и правильность интервалов между отдельными курсами; промежуток между курсами не должен превышать трех месяцев. Если при первом курсе был применен сальварсан, то его следует применять и в последующие курсы (Nonne, Pette)».
Комментарий. Как и предполагалось ранее, лечащие врачи начинают лечение пациента препаратом мышьяка. Какого-либо специалиста по лечению сифилиса не привлечено, так как это могло дать дополнительные основания для слухов, и кроме того, в связи с частым явлением менинговаскулярного сифилиса и прогрессивного паралича у больных с сифилисом, неврологи и психиатры того времени были в курсе всех особенностей ведения таких больных, как и негативного прогноза в части течения заболевания.
Июля 1922
В этот день у пациента был псевдопаралич. Были даны фенацетин и кофеин. Было свидание с дочерью недавно умершей хорошей знакомой в течении 5 минут, с Дмитрием Ильичом и Анной Ильиничной Ульяновыми. Принял фенацетин 0,25 и кофеин 0,1. В 20–30 принял ванну с температурой воды 26,5 градусов в течении 10 минут.
Июля 1922
Пациент спал хорошо без брома. Проснулся без головной боли, но уже с утра чувство, что не выспался. Хорошо позавтракал, сделал 20 задач. В одной из них не мог вспомнить, сколько будет 7х 6. Вспоминал одиннадцать с половиной минут. После этого стал делать следующие задачи и когда в ней встретилось 7 х 6 сразу сказал 42 и тогда вернулся к недоделанной задаче и закончил её. В одной задаче была ошибка. Все упражнения сделал за 4,5 минуты. В скором времени лег спать и проспал до 14–30. Проснулся с головной болью, локализующейся во лбу, а временами левой теменной области. При посещении профессором Ферстером и Камером считал в обратном порядке до 10 за три секунды. Назвал дни недели очень быстро. От 100 до 50 назвал все цифры в обратном порядке за 25 сек. От 100 до 51 отнимал семь за 25 сек. После это ему было прочитано три фразы. Первоначально повторил две почти дословно и правильно передал смысл третьей. Через пять минут передал смысл только первой и второй, в третью вспомнил только начало. Сделано вливание 0,15 ars. Обедал хорошо, после обеда не спал, голова немного болит, от 19–00 до 20–00 часов занимался плетением корзины, но работа не клеилась. Настроение в общем удовлетворительное, но вяловатое. Пузырьки после перевязки с мазью РТУТИ на ноге значительно лучше. Ужинал с аппетитом ».
Комментарий. Итак, мы видим не фоне вливаний арсенобензольных препаратов, упоминается ртуть, которая на протяжении 400 лет использовалась для лечения сифилиса, что в сочетании с препаратами йода, однозначно указывает на классическую схему лечения прогрессивного паралича, используемую врачами. Использование термина парасифилис или паралюэс было в рамках развития научной медицинской мысли на тот момент, впрочем, как и терминов пседопаралич, псевдопаралитическая стадия. Нарушения счета использовали как диагностический критерий оценки тяжести нарушения когнитивных функций у таких больных. Мнение профессора Л. С. Минора: «Ялично видел массу очень плохо лечившихся сифилитиков, не имевших tabes и очень много крайне сильной долго лечившихся ртутью, ставших, тем не менее, табетиками или паралитиками. У меня были такие, которые в течение ряда лет проделали до 600 втираний и инъекций ртути, выпили ведра йодистого натрия и все же стали табетиками. За вероятное отсутствие связи между ртутным лечением сифилитика и последующей tabes (и прогрессивного паралича) говорит еще и тот давно известный факт, что tabes чаще всего бывает у лиц, проделавших т. н. легкую форму сифилиса, т. е. имевших небольшую язвочку(часто определенную как ulcus molle или даже как herpes progenitalis) и почти никаких вто