.
Сифилис (Lues) – хроническое инфекционное заболевание, передаваемое преимущественно половым путем, со стадийным течением и полиорганным поражением, характеризующееся в клинико-анатомическом отношении максимально возможным разнообразием поражений организма. Вызывается извитой бактерией бледная трепонема (treponema pallidum).
В 1924 году в РСФСР заболеваемость сифилисом можно оценить как 660 случаев на 100 тысяч населения. В 2016 году в Российской Федерации показатель заболеваемости всеми формами сифилиса составил 21,2 случая на 100 тысяч населения (или 31143 пациентов по всей стране). Сифилисом в наши дни болеет не так много людей. Но, эволюция болезни продолжается. Сегодня сифилис часто сочетается с ВИЧ и другими вирусными инфекциями, а социальная значимость данного страдания по-прежнему высока.
Сифилис является заболеванием, которое очень быстро реагирует как на социальные, так и на общебиологические изменения.
Комментарий. Раньше болезнь называли страданием. Страдание – суть термина болезнь. С точки зрения патофизиологии и медицинской этики понятие болезнь является противоположностью здоровья или нормы. Норма и патология, здоровье и болезнь – это качественно различные проявления жизнедеятельности организма. Существуют несколько отличных друг от друга понятий слова болезнь (соответственно латинским терминам pathos, morbus, nosos).
Истоки сифилиса теряются в глубокой древности. Еще до рождества Христова встречаются указания на возможное существование данной патологии (возможно, это была или фрамбезия, или эндемичный сифилис, описанный Хадсоном в 1928 году). В древнейших сочинениях китайской литературы, относящихся к 2637 году до рождества Христова, есть описания напоминающие сифилитический шанкр и сифилитические сыпи. У Гиппократа также есть указания на язвы и разрушения костей, похожие по описанию на сифилитические. В религиозных мифах древних греков, в арабских сочинениях средних веков тоже описываются проявления, напоминающие проявления сифилиса (возможно, что это был подвид pertenue трепонемы паллидум). Таким образом, на сегодня континент, а тем более регион, из которого начала свое победное шествие по планете бледная трепонема, точно не известны.
Существует три гипотезы появления сифилиса на территории современной России – американский путь, африканский источник и европейский. Возможно, существовал смешанный вариант, с начальным очагом в Африке, эволюционной лаборатории всей планеты, из которой вышел сам homo sapiens. Исходной точкой запуска процесса стал активный вывоз рабов с территории Западной Африки в середине XV века, с территорий нынешних Сенегала (остров Горе), Камеруна и других стран Гвинейского залива. Здесь были созданы, фактически, прообразы концентрационных лагерей XX века. Это привело к созданию условий для распространения сифилиса из его первоначального очага: чудовищная скученность рабов, как при перевозке, так и при дальнейшем проживании, плохое питание, ослабляющее иммунитет, наказания, когда рабы стояли сутками неподвижно прикованные и соприкасавшиеся друг с другом, насильственное создание подневольных семей с целью вывести идеального раба. Было ли это геноцидом, пусть разбираются историки.
Но главным фактором, создавшим условия для глобальной вспышки сифилиса, стало изменение температуры и солнечной активности. Исключительно вопросом времени была передача возбудителя европейским рабовладельцам. Те, в свою очередь, завезли его уже на территорию Испании. Как только начал действовать транспортный треугольник «Западная Африка – острова Карибского бассейна – Европа», вместе с товарами уже из Америки завезли спирохету, которая в условиях Нового света изменила свою патогенность.
Как известно, потребность в применении рабского труда была настолько велика, что в 1452 году Папа римский издал буллу. Она подтверждала право христианских держав на порабощение нехристианских народов. При этом, поскольку население Южной Америки хорошо поддавалось христианизации, индейцы были исключены из списков потенциальных рабов. Спрос на черных рабов провоцировал войны между африканскими племенами, целью которых был захват пленников. Сами европейцы не занимались захватом рабов, они их, как правило, покупали или выменивали у победителей в локальных африканских войнах. За 350 лет с территории Африки было вывезено по некоторым оценкам около 16 млн. человек. При этом население Земли тогда было намного меньше, чем сегодня. По всему свету активно перемещались огромные массы людей. Все это напоминало Великое переселение народов. Однако, если миграционные процессы, которые были запущены после крушения Римской империи, длились десятилетия и века, то перемещение рабов занимало недели и месяцы. Оно было быстрым настолько, насколько в те далекие времена позволяла скорость транспорта. В результате, огромные массы людей распространялись по всему свету и приносили с собой в новые климатические условия возбудителей местных болезней. Так были созданы условия вспышки ранее неведомых заболеваний. В новых климатических условиях болезнь отлично прижилась и проявила несколько более патогенные свойства чем на «родине». Появились новые особенности структурной организации возбудителя сифилиса. Появился более патогенный штамм, который еще и попал к людям, не имевшим никакого иммунитета.
А дальше сифилис распространялся по Европе и главными переносчиками его стали солдаты: войн на континенте было предостаточно и все они сопровождались перемещениями огромных людских масс. Прибавьте к этому просто катастрофическую антисанитарию и разгул проституции…
В обзоре от 1871 года записано: «Во время следования через Москву в 1856 году дружин народного ополчения, при освидетельствовании нижних чинов ополчения, найдено 47 человек больных венерическою болезнью и сифилисом. Болезнь была преимущественно в начальных формах. Эта последняя цифра тем более интересна, что указывает на степень участия войск, принимаемого ими в распространении сифилиса, и на то, в какой мере сифилис свирепствует в рядах войск, в особенности во время похода. Московское ополчение едва двинулось со своего места, где, конечно, в рядах его не было ни одного зараженного сифилисом ополченца, и сделали несколько десятков верст уже имело в своих рядах 47 человек зараженных сифилисом. Из этого следует, что при тысячеверстном следовании войск процент больных сифилисом должен быть принимать громадные размеры, распространяясь притом по дороге и в массе населения».
Уровень заболеваемости сифилисом в армии раньше всегда был выше, чем у гражданского населения. Например, с 1889 по 1893 годы сифилисом заражено 7,69 % личного состава армии. Годы Великой Отечественной войны и первые годы после нее также характеризовались значительным повышением (в 1945 году в СССР было 174,6 больных на 100 000 населения) заболеваемости сифилисом, что также указывает на связь войн и сифилиса. «Окаянные времена», чтобы это не было, будь то революции, начало торговли рабами, войны, всегда, начиная с XVI века, должны были приводить и приводили к росту заболеваемости сифилисом.
Если вспомнить вспышку «испанки» (пандемия испанского гриппа H1N1 в 1918 году), то она появилась и распространилась приблизительно так же, как и сифилис. Первая мировая война, огромное количество китайских рабочих, зараженных неопасным для них штаммом, большие потоки войск и беженцев, ослабленных недоеданиями и множеством обострившихся болезней. Воротами в Европу послужили порты, из которых вирусная инфекция уже беспрепятственно распространилась по континенту, достигнув и России. От вируса «испанки» за относительно короткий период времени (полтора года) умерло около до 3 % населения планеты, что составило около 41 млн человек (данные довольно неточные, возможно, даже больше). Если говорить о сифилисе, то количество умерших от него с момента первого упоминания до 1940 года (года открытия антибиотиков) не представляется возможным. Впрочем, автор считает, что за 400–450 лет эта болезнь убила на порядки больше людей чем «испанка».
Первая известная массовая вспышка сифилиса в Европе была зафиксирована в 1495 году при осаде Неаполя войсками Карла VIII среди французских солдат. Затем болезнь перешла с войсками во Францию и другие государства, и передвижение армий стало важным логистическим элементом распространения сифилиса по Европе. На вспышку сифилиса в Европе во время Первой мировой войны косвенно указывает и патологоанатом профессор И. В. Давыдовский, приводя график динамики патологоанатомической диагностики сифилиса на протяжении 1920-х годов.
Сифилис был одной из самых распространенных болезней в Российской империи на протяжении периода XVI–XIX веков, и, вероятно, до формирования советской системы здравоохранения. Люэс нес явную угрозу самому существованию нашего государства, как в прочем и всем странам мира, и борьба с этим вселенским злом, поражающим людей всех возрастов, сословий, религий, профессий без оглядки на возраст имела особое государственное значение.
В обзоре «Проституция и сифилис в России. Историко-статистические исследования» указано: «Сифилис, разъедающий и убивающий целый социальный организм, передающийся одним субъектом другому не при одном условии половых совокуплений, переходящий в крови от одного потомства в другое, разрушающий поколение настоящее и влекущий обмельчание будущего поколения представляется злом, требующим серьезных мер и преследований, – злом, которое грозит человечеству страшнейшей гибелью, которое следует пресечь или хотя затормозить дальнейшее развитие его. Гибельные действия сифилиса не ограничиваются, подобно действию эпидемических болезней, большим или меньшим процентом заболевания или смертности, за которыми, обыкновенно, болезнь исчезает для массы народа. Безусловно заразительные свойства сифилиса, напротив, подрывают на всю жизнь здоровье самых крепких от природы людей и грозят разрушением этого здоровья нашему потомству».
Обсуждение, носил ли сифилис за все это время, начиная с XV века, характер эндемий, пандемий, эпидемий, были ли в них «просветы» можно вести только умозрительно при скудости исторического материала, а также низким уровнем развития научно-медицинского знаний в прошлом.
«Первоеуказание на появление сифилиса в Кракове относится к 1495 году (Meyer Ahrens); затем через Польшу болезнь эта проникла в Россию в 1499 году. Следующее, отысканное Рихтером, известие находится в Московском государственном архиве, в собрании дипломатических сношений с Польшей: Великий князь Иван Васильевич послал в Литву к своей дочери великой княгине Елене, супруга Александра, 30 мая 1499 года, сына боярина Мамонова, по делу об истребовании от великой княгини перемены религии. Вместе с прочими поручениями, посол получил приказание осведомиться в Вязьме, не болеет ли кто в Смоленске новой болезнью, которая сопровождается страданиями кожи и называется французскою болезнью, а также правда ли, что эта болезнь занесена туда из Вильны. В Бессарабии сифилис достиг общего распространения со времени прибытия туда мавров из Испании (Fucks). В Финляндии, как полагают, сифилис появился только вовремя 30-летней войны».
В царствование Ивана IV сифилис был известен в Москве под разными названиями “польской”, “немецкой”, “французской” или даже «гнилой» болезни. Именно при этом царе вводятся обязательные осмотры лиц, подозреваемых в заболевании сифилисом.
По указу Петра I принимаются меры по борьбе с проституцией, а в 1716 году издается указ о бесплатном лечении от сифилиса всех военнослужащих, кроме офицеров, с которых взималась плата.
Императрица Елизавета в 1750 году издает указ об обязательном и принудительном осмотре лиц, ведущих непотребный образ жизни.
Сенат 30 декабря 1762 году издает указ о создании специальных клиник по лечению больных сифилисом.
Первые попытки учесть больных с сифилисом были предприняты Екатериной II. В сенатском указе в 1763 году упомянуто, что в главном военном госпитале в Петербурге из 671 человека больных солдат «более чем две части одержимых франц-венерою». Сама Екатерина II лично присутствовала в Сенате при обсуждении срочных мер против дальнейшего распространения сифилиса в России, что подтверждает особую важность этого вопроса. При Екатерине II, полагавшей проституцию, распространявшей сифилис, реалией жизни, меры борьбы с нею носили относительно мягкий характер, хотя ссылки больных в Нерчинск также практиковались.
При последующих императорах Павле I, а затем и при Александре I, меры стали более репрессивными:
– указом от 1799 года повелено «блядок и непотребных не терпеть в лагере»
– указ от 1800 года «развратных женщин, какие есть и впредь оказываться будут в обоих столицах, отсылать прямо на Иркутские фабрики» (обнаружено 139 женщин, половина из них солдатки, все отправлены в острог в Сибирь). И лишь император Николай I признал проституцию терпимой в России и повелел устройство врачебно-полицейских комитетов. Первый врачебно-полицейский комитет был организован в Санкт-Петербурге в 1844 году, затем через полгода такой комитет организован и в Москве.
Комитет возглавлял гражданский губернатор и состоял из штадт-физика, инспектора медицинской конторы, одного из полицмейстеров, главного доктора для чернорабочих и старшего по полиции врача, также при комитете находились два врача по особым поручениям и двенадцать участковых надзирателей. Обязанности по освидетельствованию промышляющих развратом женщин были возложены на штатных и сверхштатных врачей, состоящих при частях города. Выявленные больные сифилисом немедленно помещались в больницы города за установленную законом плату; освобождались от оплаты лишь те, кто сам обращался больницу без освидетельствования врача. Больным с венерическими болезнями не допускалось покидать города вплоть до полного выздоровления. В 1845 году в Москве добровольно поступило в сифилитическое отделение больницы 678 человек чернорабочих, при медицинских осмотрах промышленных предприятий выявлено 182 больных сифилисом. В 1848 году в Москве было 3 137 больных сифилисом и венерическими болезнями, при этом число жителей Москвы на 1848 год – 349 068 человек.
«Весьма интересна официальная цифра о пользовании в гражданских больницах России больных сифилитиков; их было 37916 человек. Хотя эта цифра далеко не может показать нам в какой мере сифилис распространен в России потому, что вообще по губерниям число сифилитических кроватей в больницах крайне ограничено, но, тем не менее, зная положение сифилитиков в губернских больницах и притом наклонность простолюдина скрывать болезнь и лечиться у знахарей, мы все-таки приблизительно можем представить себе размеры сифилиса из вышеприведенной цифры. На долю Москвы приходится 8,93 %».
За период с 1887 по1891 годы, в больницах и госпиталях Российской империи лечилось 1 289 478 больных сифилисом, мужчин – 654 277, женщин – 459 514, детей – 175 687.
Пути передачи сифилиса хорошо известны и описаны, не буду на них останавливаться. Я хочу лишь обратить внимание на один малоизвестный и интересный с точки зрения истории медицины путь передачи сифилиса, связанный с другим заболеванием – черной оспой, которая с 1610 года начала распространяться на территории нынешней России. Смертность от оспы в стране была крайне высокая. Каждый седьмой ребенок в государстве умирал от оспы. Болезнь поражала людей всех сословий, например, Петр II умер от оспы 18 января 1730 году на 15-м году жизни. Первые прививки (вариоляции) в России сделал английский врач Томас Димсдейл, императрица Екатерина II сама привилась в 1768 году. Материал для прививки был взят у крестьянского сына Маркова, за что ему были пожалованы фамилия Оспенный и дворянство. Среди первых привитых были великий князь Павел Петрович и великая княгиня Мария Фёдоровна, через несколько лет так же были привиты внуки Екатерины II Александр и Константин.
Екатериной II был издан указ об обязательном «оспопрививании», были открыты специальные места для таких прививок, так называемые «оспенные дома» в Москве, Санкт-Петербурге, Киеве и т. д. В итоге, получая биоматериал для прививки от детей, уже больных на тот момент сифилисом, происходило заражение прививаемого реципиента. «Разрушительно также действует на детей сифилис, вводимый в организм ребенка вакцинною лимфой (прививной оспой), взятой от зараженного младенца». Вот такая трагичная ситуация, фактически, ятрогенное явление, возникшее по общему незнанию.
«В России в особенности законы распространения сифилиса не проституционным путем – прививкою шанкра, а путем наследственной передачи и заражением конституцинональными припадками имеют слишком большое применение». Кроме того, заражение происходило, когда детей из воспитательных домов передавали кормилицам в деревню, если или ребенок был болен, или кормилица имела сифилис. В отчете Виленского госпиталя за 1869 год, указано, что среди больных сифилисом много беременных, у которых рожденные дети изначально не показывали признаков сифилиса, но потом клиническая картина проявилась в полном объеме.
По сведениям министерства внутренних дел Российской империи, уже с конца 1850-х годов повсеместно практикуются осмотры в публичных домах, которые проводили еженедельно, а выявленных больных отправляли в больницы. Тоже происходило на фабриках и заводах, и, тем не менее, сифилис быстро распространялся по всему государству. Отмечается, что попадались деревни, где в каждом семействе были зараженные лица.
Из инструкции губернаторам от министра внутренних дел от 1851 года: «Распространение сифилиса в населении производится следующим образом: 1. Путем передачи болезненных страданий половых органов при совокуплении 2. Путем заражения конституциональными припадками, при употреблении общей посуды, белья, трубок, пипок и проч., детей кормилицами и кормилицей детьми и 3. Наследственною передачею болезни от родителей детям».
Для выявления больных сифилисом в Российской империи проводились:
1. осмотр среди новобранцев и регулярные осмотры войсковых частей,
2. осмотры на фабриках и заводах,
3. поголовные осмотры сел и волостей,
4. осмотры в публичных домах.
После октябрьского переворота для лабораторной диагностики, в том числе и сифилиса, были организованы вассермановские станции, в организации которых принимал прямое участие И. В. Давыдовский, выдающийся советский патологоанатом, главный патологоанатом г. Москвы с 1924 года, заведующий кафедрой патологической анатомии Высших женских курсов (далее это 2-ой ММИ), имя которого сегодня носит 23 ГКБ им. Медсантруд. Возможно, именно тот факт, что имя Давыдовского было связано с организацией вассермановских станций, сыграло определенную роль в том, что для вскрытия тела В. И. Ульянова вызвали не Ипполита Васильевича, а другого великого патологоанатома А. И. Абрикосова. Стоит обратить внимание читателя, на то, что в 1924 году вариантов из возможных кандидатур, было всего два, а именно только Абрикосов или Давыдовский.
Поголовные осмотры показали, что в отдельных селах процент больных доходил до 16 % от общего количества населения. Среди киргизского населения Астраханской губернии распространение заболевания доходило до 17,6 %, в отдельных местностях достигало 43,8 %.
В среднем больных сифилисом в РСФСР было 66 человек на 10 000 жителей. При этом были заметны значительнее колебания по местностям, вот самые неблагополучные губернии (данные П. В. Никольского на 1928 год): Ульяновская – 293 (на 10 000 населения), Саратовская – 285, Пензенская – 276, Тамбовская – 264, Воронежская – 226, Смоленская – 224.
Следует отметить: не вызывает никакого сомнения, что советская система здравоохранения успешно боролась с сифилисом. В 1924 году в России насчитывалось 40 вендиспансеров, в 1937 году их было уже 521. По данным московских прозектур за 1923–1927 годы, на основании 38 000 вскрытий сифилис как основное заболевание был зарегистрирован в 3,15 % случаев. Как побочное страдание сифилис отмечался в 1–1,5 %. «В общем, следовательно, в Москве количество умерших, подвергнутых вскрытию, у которых сифилис мог быть доказан морфологически, за указанный период не превосходило 4,5–5 %, считая не только взрослое и детское население, а также новорожденных и мертворожденных. В последующие годы (1928–1932), в числе 75 000 вскрытий, соответствующие цифры падают до 2,2 % (сифилис как основное заболевание) и 2,8 % (общей процент больных сифилисом) эти цифры убедительно говорят о том, что в СССР сифилис – заболевание, уходящее в историю» (И. В. Давыдовский). В 1956 году тот же Ипполит Васильевич пишет: «В патологоанатомической практике сифилис стал довольно редкой находкой. Смертность от сифилиса в СССР особенно заметно упала за последние 30 лет».
В РФ за январь-октябрь 2017 года количество впервые выявленных случаев сифилиса всех форм составило 22 669 или 15,48 на 100 000 населения (в итоге, за год это составляет приблизительно около 27 000 больных с впервые выявленным сифилисом). По данным государственного комитета статистики РФ на 2013 год было 137 больных с сифилисом на 100 000 населения РФ или 28,9 впервые выявленных случаев сифилиса на 100 000 (2000 году этот показатель равнялся 164,5). Всего на учете в 2013 году состояло 196 900 больных с сифилисом, что говорит о представленности заболевания в популяции у около 0,135 % населения. Таким образом, падение заболеваемостью сифилисом можно оценить, при всей трудности сравнения разных показателей с различным смыслом, как падение в 40–50 раз по сравнению с концом 1920-х годов в РСФСР.
Резюмирую: если в 2000 году больных с впервые выявленным сифилисом было 239 400, то в 2016 это показатель снизился до 31 100. Такая динамика очень радует.
Сегодня каждый студент знает, что сифилис вызывается бледной трепонемой, но не все в курсе, что это стало известно всего чуть более века назад. Т. е. заболевание, пришло в Европу пятьсот лет назад, а его возбудитель определен только сто лет назад. До середины XIX века и мягкий шанкр, и сифилис и гонорею относили к одному и тому же заболеванию и на протяжении трех с половиной веков считалось, что оно вызывается одним и тем же возбудителем. В 1767 году эдинбургский врач Balfour был первым, кто указал, что перелой (гонорея) и сифилис – две различные болезни, но вмешался его величество случай и другой английский врач Hunter в 1785 году, привив себе перелойное отделяемое и заболев сифилисом, пришел к выводу, что перелой и сифилис одно и тоже заболевание болезни (т. е. доктор взял биоматериал от больного, у которого были оба заболевания). И только через 60 лет, в 1830-х годах французский ученый Ricord на основании огромного количества произведенных им экспериментов сделал заключение, что перелой и сифилис по сути разные болезни. Затем уже его ученики Bassereau в 1852 году и Fournier в 1856 году пришли к заключению, что мягкий шанкр и сифилис тоже две различные болезни. В итоге, только к середине XIX столетия была окончательно установлена различная этиология сифилиса, мягкого шанкра и гонореи.
Что касается источников заражения сифилисом, то для их установления также потребовалось немало труда. Ricord, вслед за Hunter, учил, что источником заражения служит лишь отделяемое шанкра, но не вторичных сыпей, так как отделяемое последних в его опытах не прививалось тому же больному, в противоположность отделяемому шанкра. Но Wallace в 1835 году показал заразительность вторичных сыпей для здоровых лиц, затем это подтвердил Giber в 1859 году. С этого времени начинается всестороннее изучение разнообразных проявлений сифилиса как в коже, так и во внутренних органах. Fournier установил связь между сифилисом и страданиями, не имеющими специфических признаков сифилиса, при tabes dorsalis и paralysis progressiva. И наконец, в 1905 году И. И. Мечникову и Roux удалось привить сифилис животным, Schaudinn и Hoffmann в том же году выделили бледную трепонему – возбудителя сифилиса, т. е. то, что микробиологически это спирохетоз стало известно не так уж давно. Таким образом, лишь в начале XX века, было выявлено, что этиология сифилиса – трепонема паллидум, причина парасифилиса мозга также имеет в основе сифилитическую природу. В Российской империи первым начал читать лекции по сифилидологии профессор Н. П. Мансуров в 1860-х годах, а со времени введения кафедр по венерологии в 1884 году наука сифилидология начала развиваться на качественно более высоком уровне.
В XV–XIX в. больных с сифилисом лечили препаратами ртути. На основе ртути готовили мази, в состав которых дополнительно входили разные вещества, которую и втирали. При этом часть пациентов, неизвестно какая, умирала от отравления ртутью или с явлениями меркуриализма. С середины XVI века также использовался radices sarsaparillae (корень сапсапареля или смилакс). К началу ХХ века входил в состав цитмановского декокта. В 1910 году к препаратам ртути и йода, которым были препаратами первого ряда в лечении сифилиса, в том числе и нейросифилиса, добавились препараты арсенобензольного ряда. В 1916 году было принято решение, рекомендующее обязательное госпитальное лечение больных сифилисом комбинированным методом – сальварсаном и ртутью.
С введением в терапию сальварсана лечение сифилиса значительно усовершенствовалось, в 20-х годах добавилось и лечение препаратами висмута. Одновременно, к лечению тяжелыми металлами, добавились прививки малярии и тифа, и это, до открытия антибиотиков в 1940 году, составляло все возможности лечения как сифилиса, первичного, вторичного, третичного, так и нейросифилиса.
О возможном токсическом действии мышьяка на нервную систему пациента В. И. Ульянова, знали практически с момента введения препарата сальварсан в практическое использование. Сам механизм не понимали, но реакция нервной системы на препарат у ряда пациентов уже была отмечена. Авторы учебника «Сифилис нервной системы» под редакцией коллектива врачей, включая патологоанатома А. И. Абрикосова, так об этом пишут в 1927 году: «Первые неудачи при сальварсане были отнесены на его токсические свойства. Эрлих указал, что так называемые неврорецидивы представляют настоящие сифилитические процессы, а не интоксикации. По Вейгельту, неврорецидивы – провокация невросифилиса сальварсаном. Дрейфус первый обратил внимание на дозировку сальварсана и на значение дозы в провокации неврорецидивов. Дрейфус указал, что недостаточное лечение сальварсаном – причина осложнений со стороны нервной системы; слабые дозы сальварсана не могут принести пользу или защитить, вернее приносят вред. Работы Флейшмана, Геннериха, Вертера, Фрювальда показали, что цереброспинальная жидкость не леченных сифилитиков менее изменена, нежели у получивших слабую дозу сальварсана».
Таким образом, на момент начала лечения В. И. Ульянова, врачебному сообществу в целом не была понятна причина нейрорецидивов у подобных пациентов. Был ли это сам сифилитический процесс, ответ ли иммунной системы, о которой тоже мало что знали в то время, или же это токсическое действие применяемого препарата. После обнаружения в начале XX века, что этиология сифилиса и парасифилиса мозга (прогрессивного паралича и табеса) имеют одну и ту же природу и одного возбудителя, работа врачей и химиков активизировалась, поскольку стало понятно против чего нужно действовать. В тот момент сифилис был на первом месте у относительно молодых пациентов с инсультами в структуре ишемических поражений мозга. Он же был на первом месте среди всей патологии, по частоте встречаемости среди больных психиатрических отделений на территории бывшей РСФСР.
Клинический случай, который мы описываем, не является чем-то необычным или выходящим за известные рамки. Для нас интересно лишь то, что, судя по описаниям у пациента Ульянова в течение нескольких лет, как минимум в 1921–1922 годы, отмечены изменения личности и поведения. Если бы пациент был простым человеком или даже писателем Ги де Мопассаном, его повышенные раздражительность, расторможенность, импульсивность, конфликтность с окружающими, агрессивность, отсутствие критического отношения к своим поступкам, двигательное возбуждение не имели бы принципиального значения. Но речь идет о первом лице государства, отклонения в поведении которого могли повлиять и на принятие политических решений, и на обстановку внутри правящей верхушки. Возможно, влияли. Проблема описываемого нами заболевания была еще и в том, что часто больные не подозревали о своей беде: «… как показывает практика, не особенно редки случаи, когда больной не знает о бывшей у него болезни и потому, при опросе, отрицает сифилис».
Адольф Фон Штрюмпель, консультант пациента Ульянова: «Рядом со всеми этими признаками начинающейся умственной слабости, обнаруживается часто, с другой стороны, ненормальная раздражительность. Больной впадает в возбуждение, в гнев и т. под. Обыкновенно, впрочем, это настроение быстро проходит, не оставляя прочного следа. Легко понять, какой страх и опасения эти перемены всей личности больного внушают окружающим, тем более, что вначале они совершенно не могут понять, почему больной «совсем не тот, что был раньше». Насколько могла неврастеническая стадия до ее перехода в паралитическую, когда становится ясно, что болезнь требует госпитализации и медицинского ухода, оказать влияние на политическое противостояние в СССР, – это вопрос для будущих исследователей. Возможно, потребуется более тщательное изучение ленинских документов с привлечением клинических психологов.
Среди известных лиц, с большой долей вероятности, страдавших люэсом, были царь Иван IV Грозный, который, как и Ленин умер в 54 года, и его сын Иван. Основанием для такого предположения является тот факт, что в останках обнаружили характерные для сифилиса изменения скелета и повышенное количество ртути, которую и в XVI веке использовали для лечения сифилиса. Во время эксгумации в 1963 году, когда комиссией в Архангельском соборе Московского Кремля были вскрыты четыре гробницы: Ивана IV, его сыновей Федора и Ивана, и князя Скопина-Шуйского, было проведено химическое исследование, которое показало в останках царя и его старшего сына Ивана ртути в пять раз больше, чем в останках Федора и Скопина-Шуйского, что говорит о попадании данного тяжелого металла в организм Ивана IV при жизни.
Но, это не просто сифилис. Описания последних лет жизни Ивана IV очень похожи на парасифилис головного мозга или говоря современным языком на прогрессивный паралич. Поздний сифилитический паралич, неуклонно переходящий из неврастенической формы к следующим: псевдопаралитической, маниакальной, паранойяльной, мог быть причиной жестокого поведения царя и его решений, в том числе и появления опричнины.
Если в 1920-х годах нейросифилис в нашей стране встречался настолько часто, что психиатрические больницы на 10–40 % были заполнены пациентами с различными формами сифилитических психозов, то по статистике на 2016 год в РФ пациентов с ранним нейросифилисом было 275 человек или 0,19 на 100 000 населения и поздний нейросифилис диагностирован в тот же период у 1159 или 0,79 на 100 000.
Открытием антибиотиков наука нанесла сильнейший удар по нейросифилису, сделав его крайне редким. Тем не менее, ранняя диагностика – это важная часть борьбы с данным заболеванием. Так в 2016 году в РФ проведено 54 846 916 неспецифических исследований на сифилис и 29 364 014 специфических (при населении страны 146 770 000).
Если лечение сифилиса в наши дни не представляет собой значимых сложностей и после серологического контроля пациента можно считать здоровым, то сбор анамнеза у таких больных сегодня так же сложен, как и в случае с пациентом Ульяновым почти сто лет назад.
Сальварсан
«Все есть яд и все есть лекарство, тем или иным его делает только доза».
Парацельс
«Все врачи, исследовавшие Владимира Ильича во время его болезни, предполагали, что основой его заболевания является поражение сосудов головного мозга. Никаких положительных указаний на специфическую природу заболевания не было ни со стороны анамнестических данных, ни со стороны исследования крови и черепно-мозговой жидкости. Однако при каждом органическом поражении мозга эту возможность необходимо иметь в виду, а в данном случае на эту мысль наводили некоторые особенности клинического течения, как значительные колебания в состоянии больного, явления коркового раздражения и паралитические явления, от которых больной легко оправлялся, также сильные головные боли. Поэтому было применено уже в начале болезни лечение арсенобензолом, после которого наступило весьма существенное улучшение. Вторая попытка в марте 1923 г. применить ртутное лечение и Bismugenal не удалась, так как у Владимира Ильича обнаружилась идиосинкразия на ртуть. В дальнейшем попыток уже не делалось, как вследствие противопоказаний по состоянию больного, так и вследствие того, что картина болезни настолько выяснилась, что полезность специфической терапии была исключена. Данные вскрытия подтвердили артериосклеротическую основу болезни».
Prof. Foerster.
В. Осипов. Проф. Д. Фельдберг.
Проф. В. Крамер.
А. Кожевников. Ф. Гетье.
РЦХИДНИ, ф„16, оп. 2, д. 42, л. 16–17. Подлинник
(текст – автограф В. П. Осипова)
4 августа 1922 года у пациента В. И. Ульянова произошел полный паралич правой половины тела, начало которого четко связано со временем введения арсенобензольного препарата, который в дневнике обозначен «ars». Вот как это описано: «В 12–00 часов дня приехали профессора Ферстер и Крамер. Сделано вливание 0,3 ars, во время лежания после впрыскивания разговаривал, вдруг замолчал и стал как бы жевать и чмокать губами, правая рука и нога еще действовали, но вскоре после этого они перестали двигаться. Складки на лице справа глажены, лицо скошено влево, не говорит, глаза открыты, правая рука и нога неподвижны, левыми производит движения. Началось в 12–48. Справа ясный симптом Бабинского и повышение всех рефлексов на руке и ноге. Через четверть часа отклонение языка вправо и продолжается парез правого фациалис. Появились небольшие дергания в руке. Через 20 минут первые движения в ноге. Симптом Бабинского становится менее ясным, рефлексы немного ослабели, говорит «да – да, нет-нет, а чорт». Несколько раз сильно зевнул. Через 20 минут все движения очень хорошие в ноге, симптома Бабинского нет, движения в руке атаксические. Парез фациалис становится меньше. Пытается говорить, но не удается. В руке подергивания в отдельных мышцах без двигательного эффекта. Зрачки реагировали все время. В течении следующего часа движения пришли в норму, но речь почти без перемен. Несколько раз делал попытку заговорить, но издавал лишь отдельные звуки и слога. Но из слов опять «да-да», «нет-нет» и «а чорт». В течение следующего часа парез фациалис гладился. Через два часа начал говорить – «идите, едайте», «много ешьте и спите» вместо «идите обедайте», «много ешьте и пейте». Сила по динамометру на правой руке 70 делений. По истечении 2 часов 30 минут часов говорит хорошо и по-русски, и по-немецки, но подыскивает слова, есть элементы парафазии. В 6 часов Владимир Ильич рассказал, что с ним произошло. Он все время был в сознании и понимал, что с ним происходит…»
Вот, что про тот день написал профессор Ю. М. Лопухин: «Сильный спазм с потерей речи и парезом конечностей случился 4 августа после инъекции мышьяка и закончился через 2 часа полным восстановлением функций». Далее, по ходу дневника, препараты, содержащие мышьяк (арсенол), которые использовали в лечении пациента, обозначались по-разному: arsen, энесол, неосальварсан и даже мышьяк. И такие «спазмы», которые мы сегодня назвали бы скорее транзиторной ишемической атакой, у пациента В. И. Ульянова на введение данных лекарственных средств арсенобензольного ряда, активным началом которых был мышьяк, отмечены по ходу дневника и позднее.
Название мышьяк в русском языке исходит от слова «мышь» в связи его с широким употреблением этого яда для истребления грызунов. Содержание мышьяка в земной коре 1,7-10-4% по массе, он также встречается в природе в самородном виде, его минералы имеют вид металлически блестящих серых скорлупок или плотных м