Выписка из истории развития ф.112/у
Ребенка Осиповой Эвелины
Николаевны, 24.12.2008 года
Рождения, проживающего в РФ
Ульяновской области, р.п.Чердаклы,
Ул.Полевая, д.65.
Осипова Эвелина Николаевна рождена 24.12.2008 г. в 2ч.20 мин. от III беременности, протекавшей на фоне анемии I ст., инфекции (мама-носитель HBs Ag), угрозы прерывания беременности. Роды III в 32-33 недели в головном предлежании оперативные (кесарево сечение), по поводу отслойки плаценты и кровотечения.
Описание пуповины: Пуповина без особенностей, 35 см.
Росто-весовые показатели ребенка: масса ребенка – 1826 гр., длина – 43 см., окружность головы – 31 см., окружность груди – 30 см.
Оценка по шкале АПГАР. Через 1 минуту – 4 балла, через 5 минут – 6 баллов.
Группа крови матери - А (II) положительная, группа крови ребенка - А (II) положительная.
Реанимационные мероприятия: по приказу.
Общее состояние с рождения тяжелое, обусловленное ДН III ст., неврологической симптоматики по типу угнетения на фоне незрелости.
Профилактические прививки: Вакцина против туберкулеза 15.01.09 г. в/п БЦЖ «М» 0,025 с 810 д.з 08.08 с.г. 09.09 г.Москва. Вакцина против гепатита – нет.
Послеродовый скрининг: ФКУ, ГАЛ, АДГС, ВГ, МВ. Дата 11.01.09 г.
При поступлении общее состояние крайне тяжелое.
Кожные покровы чистые, субиктеричные.
Мышечный тонус - гипотония. Безусловные рефлексы - гипорефлексия. Сопор.
Дыхание ослабленное, ИВЛ (искусственная вентиляция легких).
Тоны сердца приглушены, ритмичные.
Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень +2,0. Перисталитика скудная.
За время лечения состояние удовлетворительное. Кожные покровы чистые, бледно-розовые. Неврологический статус соответствует степени незрелости. Дыхание пуэрильное, хрипов нет. Сердечные тоны ритмичные, систематический шум, ЧСС 124 в мин. Живот мягкий. Стул молочный. Вес 2207,0 гр.
Обследования.
ОАК от 13.01.09 г. Hb 106 г/л, эр.3,1, Ht 31,8, лейк.6,6, п.2, с.24, э.2, л.59, м.13.
ОАМ от 13.01.09 г. Без признаков воспаления.
ЭКГ от 06.01.09 г. Ритм синусовый. Вертикальное положение оси сердца.
НСГ от 25.12.09 г. Повышение эхогенности перивентрикулярно, слева не дифференцируется таламокаудальная борозда.
УЗИ органов брюшной полости от 25.12.2008 г. Без особенностей.
Другие исследования. НСГ 20.01.09 г. (динамика) в таламокаудальной борозде слева гиперэхогенная зона 15 мм, справа 13 мм. Перивентикулярно с обеих сторон немногочисленные кистозные образования в стадии образования и слияния.
Ro графия грудной клетки 29.12.08 г. – ателектазы.
Консультации специалистов.
Офтальмолог 16.01.09 г. – патологии не выявлено.
Кардиолог 13.01.09 г. Постгипоксическая дисметаболическая кардиопатия, открытое овальное окно.
Проводимое лечение:
ИВЛ (искусственная вентиляция легких) с 25.12.08 по 29.12.08 г., внутривенно: актовегин, цитохром, аминазин, цефтриаксон, ванкоцин, меронем.
внутримышечно: вит. В6, АТФ
внутрь: лактобактерин, глицин, элькар, кавинтон, актиферрин (с 14.01)
магнит на шейный отдел позвоночника №9.
Карантина нет. Выписаны домой.
Рекомендации:
- Общий уход
- Грудное кормление
- Глицин ¼ таб 2 р.д., Элькар 5 капель 2 р.д. 1 месяц
- Актиферрин 5 капель 2р.д. по назначению участкового педиатра
- В 2 мес – НСТ, невролог, офтальмолог.
- В 3 мес – ЭКГ, кардиолог.
Контрольное УЗИ мозга 05.03.2009 г.
Структуры головного мозга сформированы правильно. Зрелость структур мозга.
Ликворосодержащаяся система мозга: Боковые желудочки не расширены.
Косой размер передних рогов D = 2 мм., S = 2 мм., VT = 2 мм.
Субархноидальные пространства: Межполушарная щель не расширена.
Сосудистые сплетения симметричные.
В каудоталямической борозде слева неоднородные образования d = 12 мм, справа 10 мм. Перивентрикулярно, с обеих сторон небольшая по площади зона неоднородного повышения эхогенности с единичными кистозными включениями.
Заключение: ПВЛ (перивентрикулярная лейкомаляция) в стадии кистозной дегенерации.
Находилась на лечении в ОПНиН (отделение патологии новорожденных и недоношенных) с 13.03.09 г. по 27.03.09 г. Выписка из истории болезни №1771
Диагноз: Перинатальная энцефалопатия, общемозговая симптоматика, ПВЛ (перивентрикулярная лейкомаляция), анемия легкой степени, пупочная грыжа, склонность к запорам.
При поступлении общее состояние удовлетворительное, кожные покровы чистые бледно-розовые. Двигательная активность в полном объеме. Мышечный тонус достаточный. Безусловные рефлексы достаточные, дыхание пуэрильное ЧД 76 6сек. Удары сердца ясные, ритмичные. Шумы сердца – легкий систолический шум, ЧСС 120 6сек. Живот мягкий, склонность к запорам.
За время лечения состояние удовлетворительное, кожные покровы чистые бледно-розовые. Голову держит. ЧМН без патологий. По внутренним органам без особенностей.
Обследования: ОАК 16.03.09г. Hb 98 г/л, эр.3,2, Ht 26,7, лейк. 4,5, п.3, с.43.
ОАМ от 16.03.09 г. Без признаков воспаления.
ЭКГ от 18.03.09 г. ритм синусовый, нормальное положение.
Копрограмма в норме от 24.03.09г.
Специалисты: Отоларинголог 20.03.09 г. – здорова, Офтальмолог 19.03.09 г. патологий нет. Ортопед 19.03.09 г. патологий не выявлено.
Лечение: массаж и ЛФК №10, электрофорез с эуфиллином на шею.
Внутрь – глицин, кавинтон, бифидум, бактерин.
Свечи Кипферон.
Рекомендации: 1. Общий уход.
2. Коррекция дисбиоза после получения анализа.
3. В 3 мес. УНТ, осмотр невролога, офтальмолога.
4. Актиферрин – 1 мес. По 10 капель 3 р/д.
Лечащий врач, зав. отделением Гафарова Л.Н.