СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 1
Первородящая 25 лет, поступила в родильное отделение с регулярными схватками.
Из анамнеза: вне беременности отмечает периодические подъемы АД до 140/90 мм.рт.ст. В течение двух недель отеки нижних конечностей. Родовая деятельность началась 6 часов тому назад, появилась головная боль. АД 170/100 – 160/90 мм.рт.ст.
Беременность доношенная. Положение плода продольное. Головка малым сегментом во входе в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140 в минуту, слева ниже пупка. Схватки через 5-6 минут по 35-40 секунд, регулярные. Воды не изливались. 10 минут назад возникли резкие боли внизу живота, матка стала асимметричной, болезненной при пальпации, вне схватки не расслабляется. В области правого угла матки определяется выпячивание, из половых органов появились кровянистые выделения. Сердцебиение плода стало приглушенным, 160 в минуту.
1. Имеется ли какая-либо экстрагенитальная патология?
2. Назовите осложнения данной беременности и текущих родов.
3. Оцените состояние плода.
4. Диагноз?
5. Что делать?
_______________________________________________________
1. Не исключается гипертоническая болезнь.
2. Тяжелый гестоз. Преэклампсия. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Наружное и внутреннее кровотечение.
3. Прогрессирующая внутриутробная гипоксия плода.
4. I период I родов в 25 лет. Головное предлежание. Раннее излитие околоплодных вод. Тяжелый сочетанный гестоз. Преэклампсия. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Прогрессирующая внутриутробная гипоксия плода. Внутреннее и наружное кровотечение.
5. Срочное оперативное родоразрешение. Кесарево сечение.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 2 (39)
Повторнобеременная 30 лет, поступила в родильное отделение со схватками средней силы по 40-45 секунд через 2-3 минуты. Воды не отходили. Настоящая беременность третья, роды вторые. Первые роды были пять лет назад, протекали без осложнений. Вторая беременность закончилась искусственным абортом в связи с ревматическим митральным пороком сердца. В конце настоящей беременности появилась одышка и сердцебиение, лечилась амбулаторно.
При осмотре: кожные покровы бледные, одышка. Пульс – 100 в минуту. АД – 100/60 мм.рт.ст. Появились потуги. Головка в полости малого таза. Воды излились при осмотре, светлые. Размеры таза: 25-28-30-20.
При влагалищном исследовании найдено: открытие зева полное, головка в полости малого таза, стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок слева кпереди, седалищные ости не достигаются. Задняя поверхность лонного сочленения занята головкой.
1. Какой период родов?
2. В какой части малого таза находится головка?
3. Оцените состояние роженицы.
4. В чем опасность для матери?
5. Акушерская тактика?
_______________________________________________________
1. II период родов в 30 лет.
2. В узкой части полости малого таза.
3. Относительно удовлетворительное.
4. Не исключается осложнения ревматического митрального порока в виде острой левожелудочковой недостаточности с последующим отеком легкого.
5. Наложение атипичных полостных щипцов.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 3 (40)
Повторнородящая доставлена скорой помощью с сильным кровотечением. Беременность четвертая, две первые закончились искусственными выкидышами. Третья закончилась срочными родами живым ребенком, в родах ручное отделение плаценты. Отмечает повышенную кровоточивость при порезах, длительные menses.
Беременность 39 недель, последние два месяца были небольшие кровотечения. Два часа назад появилась родовая деятельность, схватки через 3-5 минут по 30-40 секунд. Общее состояние роженицы удовлетворительное. Пульс – 88 в минуту. АД – 110/65 мм.рт.ст.
Положение плода продольное, головка над входом в малый таз. Сердцебиение плода – 136 в минуту. Обильные кровянистые выделения. Воды не изливались.
Влагалищное исследование: шейка несколько укорочена, цервикальный канал проходим для 2-2,5 пальцев, под пальцем повсюду определяется мягковатая ткань. После исследования кровотечение значительно усилилось.
1. Ваш диагноз?
2. Непосредственная причина возникновения кровотечения?
3. Имеется ли какая-либо патология кроветворной системы?
4. Что делать?
5. Можно ли диагностировать данную патологию до родов?
6. Оценить тактику врача женской консультации.
_______________________________________________________
1. I период II родов в 39 недель. Головное предлежание. Центральное предлежание плаценты. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез. Кровотечение.
2. Центральное предлежание плаценты – отслойка плаценты от нижнего сегмента при раскрытии шейки матки.
3. Можно предположить нарушения в свертывающей системе крови.
4. Срочное кесарево сечение (абсолютное показание).
5. Можно. УЗИ-диагностика.
6. Неудовлетворительная. Отсутствовал УЗИ-скрининг, не диагностировано центральное предлежание плаценты. Не было своевременной госпитализации в отделение патологии роддома.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 4 (21, 52, 65)
Больная 25 лет обратилась в женскую консультацию с жалобами на редкие, скудные менструации, отсутствие беременности в течении 5 лет, общее недомогание. Менструации с 17 лет, нерегулярные, с задержками до 20-25 дней, скудные. Половая жизнь с 20 лет, в браке, от беременности не предохранялась.
В анамнезе частые острые респираторные вирусные инфекции, неоднократное воспаление легких, экссудативный плеврит. При осмотре: больная правильного телосложения, пониженного питания, кожные покровы бледные, обращает на себя выраженность надключичных ямок, температура тела 37оС, пульс 78 в 1 мин., ритмичный; живот мягкий, безболезненный.
При влагалищном исследовании: матка уменьшена в размере, ограниченно подвижная, болезненная; с обеих сторон от матки определяются образования плотной консистенции неправильной формы размерами 5 х 6 и 7 х 5 см, чувствительные при пальпации; своды глубокие, свободные.
1. Диагноз?
2. Какие дополнительные методы исследования необходимо произвести для уточнения диагноза?
3. Имеется ли у пациентки какое-либо экстрагенитальное заболевание?
4. Укажите возможные причины нарушения репродуктивной функции у данной больной.
_______________________________________________________
1. Туберкулез женских половых органов. Опсоменорея. Бесплодие первичное. Отягощенный соматический анамнез.
2. Туберкулиновые пробы. Рентгенография органов грудной клетки. Рентгенография органов живота. УЗИ брюшной полости.
3. Можно предположить наличие туберкулеза легких.
4. Внутриматочные синехии (синдром Ашермана), хроническая ановуляция, нарушение проходимости маточных труб, спаечный процесс в малом тазу.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 5
Беременная 25 лет поступила в акушерскую клинику с жалобами на усиленное сердцебиение, одышку, отеки нижних конечностей, кровохарканье, плохой сон. Беременность первая, сроком 38 недель.
В анамнезе суставной ревматизм. Температура 37,3оС, рост 154 см, вес 62 кг. Кожные покровы бледные, с цианотичным оттенком. Пульс 100 уд. в мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД 95/55 мм.рт.ст. Сердечный толчок разлитой, границы сердца диффузно увеличены. На верхушке прослушивается систолический, пресистолический шумы и хлопающий первый тон. Выраженный акцент второго тона на легочной артерии. Застойные явления в легких. Печень выходит из подреберного края на 2 см. В моче белка следы. Гемоглобин 60%. РОЭ 35 мм/час.
Размеры таза нормальные. Положение плода продольное, первая позиция. Сердцебиение плода слева ниже пупка, 138 уд. в минуту, ритмичное. Головка прижата ко входу в малый таз. Родовая деятельность отсутствует. Дно матки на середине между мечевидным отростком и пупком. При внутреннем исследовании шейка сохранена, зев закрыт.
1. Определить характер патологии.
2. Выставить клинический диагноз.
3. Нуждается ли беременная в медикаментозном лечении? Если да, то привести схему терапии.
4. Определить тактику ведения беременной.
5. Указать сроки и наиболее оптимальные методы родоразрешения.
_______________________________________________________
1. Беременность на фоне приобретенного порока ревматического генеза.
2. Беременность 38 недель. Анемия беременных I степени. Продольно-головное предлежание. I позиция. Ревматизм. Митральный порок с преобладанием стеноза Н I-II. Ревматический полиартрит. Хроническая внутриутробная гипоксия плода.
3. Нуждается: возвышенное положение, оксигенация, противоревматические препараты (клафоран, цефазолин), гипосенсибилизация (димедрол, диазолин), сердечные гликозиды (коргликон), метаболическая терапия (милдронат, рибоксин), витаминотерапия, препараты железа.
4. Провести комплексную терапию в течение 8-10 дней. По окончании курса лечения – родоразрешить.
5. Родоразрешение в сроке 39-40 недель. В случае эффекта терапии возможно родоразрешение через естественные родовые пути с выключением II периода. При отсутствии положительной динамики в состоянии больной – кесарево сечение.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 6 (24, 61)
В родильный дом доставлена роженица, срок беременности 38-39 недель, с хорошей родовой деятельностью, начавшейся 6 ч. тому назад. В анамнезе 2 года назад черепно-мозговая травма, сопровождавшаяся клиникой сотрясения мозга, по поводу которого лечилась в неврологическом отделении, но на учете у невропатолога не состоит. Наблюдалась в женской консультации, которую посещала не регулярно. Невропатологом за время беременности не консультирована.
При поступлении жалобы на головную боль, боли в подложечной области и пелену перед глазами. Пастозность лица, нижние конечности отечны. Температура 37оС. Пульс – 84 в минуту, ритмичный, напряженный. АД – 185/110 мм.рт.ст. Вскоре после поступления начались потуги. Таз: 24-27-30-18,5.
Положение плода продольное, головка плода в полости малого таза, сердцебиение плода слева, ниже пупка, 134 в минуту, ритмичное, потуги по 30-35 секунд, через 3-4 минуты.
При попытке произвести влагалищное исследование возник припадок, сопровождавшийся судорогами и потерей сознания.
Данные влагалищного исследования: открытие зева полное, плодный пузырь цел, головка прижата ко входу в малый таз, стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок слева и спереди.
1. Диагноз при поступлении?
2. Можно ли было избежать припадка?
3. Оцените таз роженицы.
4. Есть ли условия для родоразрешения?
5. Метод родоразрешения?
6. Ошибки в ведении беременной?
_______________________________________________________
1. II период срочных родов. Затылочное предлежание. Запоздалое вскрытие плодного пузыря Преэклампсия, перешедшая в эклампсию.
2. Можно
3. Общеравномерносуженный таз.
4. Есть.
5. Амниотомия, наложение полостных щипцов под общим обезболиванием.
6. Отсутствие своевременной госпитализации, влагалищное исследование без обезболивания.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 7 (53)
Поступила на роды женщина 35 лет, повторнобеременная. Первая беременность закончилась абортом на 3-м месяце беременности. Вторые роды были длительными, 36 часов. Плод весом 2500 г умер на второй день после рождения. Настоящая беременность третья, наступила после 3-х лет вторичного бесплодия.
В детстве перенесла рахит. В анамнезе менархе в 16 лет, установились не сразу. Была в консультации 8 раз. Размеры таза: 25-26-30-17. Схватки короткие, по 20-25 секунд через 6-8 минут. Воды отошли 26 часов тому назад, дома. Головка плода прижата ко входу в малый таз. Признак Вастена положительный. Сердцебиение плода глухое, 80 в минуту, временами не прослушивается. Моча спущена катетером, содержит примесь крови.
При влагалищном исследовании: открытие шейки полное, края ее отечны. Головка плода прижата ко входу в малый таз. На головке большая родовая опухоль. Мыс не достигается. Диагональная конъюгата – 10,5 см.
1. Диагноз?
2. Какова форма, степень и причина сужения таза?
3. В чем опасность безводного промежутка, равного 26 часам?
4. О чем свидетельствует положительный признак Вастена?
5. Оцените состояние плода.
6. Ошибки, допущенные при ведении беременности и родов?
7. Что делать?
_______________________________________________________
1. II период II родов. Головное предлежание. Вторичная слабость родовой деятельности. Плоскорахитический таз II степени сужения. Преждевременное излитие околоплодных вод.
2. Клинически узкий таз
3. Угрожающий мочеполовой свищ. Прогрессирующая внутриутробная гипоксия плода. Развитие хориоамнионита, эндометрита, бактериального шока.
4. О несоответствии размеров головки и таза (+ роды не возможны).
5. Тяжелая прогрессирующая гипоксия, состояние близкое к интранатальной гибели.
6. Беременная в сроке 37-38 недель должна была быть госпитализирована в ОПБ для планового родоразрешения. В родах было показано оперативное родоразрешение сразу после излития вод с учетом анамнеза.
7. Произвести плодоразрушающую операцию.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 8 (19)
Больная, 46 лет, обратилась к гинекологу с жалобами на затянувшиеся кровянистые выделения из половых путей, слабость, частое мочеиспускание, головокружение.
В анамнезе: 2 беременности: роды – 1, искусственный аборт – 1. Состоит на учете у кардиолога по поводу суставного ревматизма. Последнее обострение полгода назад, стационарное лечение.
Перенесла эндометрит после родов, хронический сальпингоофорит. В течение последних 3 лет отмечает повышение АД до 150/100 мм.рт.ст. по поводу чего состоит на учете у терапевта по месту жительства. АД – 140/90 мм.рт.ст., PS – 78 в 1 мин, ритмичный, хорошего наполнения.
Кожа и видимые слизистые бледные. Тоны сердца ритмичные, шумов нет. В легких везикулярное дыхание. Живот мягкий, безболезненный в нижних отделах определяется плотное, подвижное образование на 2 см выше лона. Мочеиспускание частое, симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Больная отмечает запоры по 4-5 дней, кровянистые выделения.
Вагинальное исследование: наружные половые органы развиты правильно. Влагалище рожавшей. Шейка матки деформирована старыми разрывами в родах, имеется выворот слизистой цервикального канала. Матка увеличена до 14 нед. беременности со множеством миоматозных узлов; из передней стенки матки исходит узел до 8 см в диаметре, болезненный. Придатки не определяются. Выделения слизистые, умеренные.
1. О каких заболеваниях может идти речь?
2. Какие дополнительные исследования должны быть проведены с целью дифференциальной диагностики?
3. Специалистов какого профиля вы считаете необходимым привлечь в качестве консультантов?
4. Указать наиболее приемлемую в данном случае терапию.
_______________________________________________________
1. Миома матки, киста яичника, рак яичника, дисфункциональное маточное кровотечение, рак тела матки, рак эндометрия, рак шейки матки.
2. ЭКГ, УЗИ, гистероскопия, обзорная R-графия органов брюшной полости, зондирование матки, диагностическая аспирационная биопсия, ирригоскопия.
3. Кардиолог, невропатолог, онколог, терапевт.
4. После консультации кардиолога, получения результатов биопсии – оперативное лечение.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 9 (15)
Больная М., 15 лет, обратилась в гинекологическое отделение с жалобами на кровянистые выделения из половых путей и общую слабость.
Из анамнеза: росла и развивалась слабым ребенком, перенесла почти все детские инфекции. В 8-12-летнем возрасте неоднократно болела фолликулярными ангинами. Часто бывают простудные заболевания, освобождена от физкультуры. Матерью обращено внимание на повышенную кровоточивость ранок при порезе или ушибе, непостоянно.
Менструации первый раз наступили в 14 лет и продолжались 6 дней, затем их не было 7 месяцев перед заболеванием были еще две аналогичные менструации. Последние менструации начались 10 дней назад и приняли характер кровотечения АД – 110/65 мм.рт.ст., PS – 92 уд. в 1 мин., ритмичный, температура – 36,2оС. Со стороны внутренних органов патологии нет.
При осмотре наружных половых органов установлено оволосение по женскому типу, развитие соответствует возрасту, клитор не инфильтрирован. Девственная плева цела, из ее отверстия выделяется темная кровь со сгустками.
При ректоабдоминальном исследовании сфинктер прямой кишки плотно охватывает исследующий палец, в просвете кишки небольшое количество каловых масс. Шейка матки цилиндрическая длинная. Длина шейки матки приближается к длине тела матки. Матка в правильном положении, обычной консистенции, подвижная, безболезненная. Придатки с обеих сторон не пальпируются, область их безболезненная. Своды выражены, параметрий без инфильтратов.
Анализ крови: Hb – 95 г/л, L – 8200, в моче белка нет, тромбоциты – 250 тыс., время свертывания по Сухареву – 3 мин., ПТИ – 86%, фибриноген – 3,1.
1. О каком заболевании может идти речь?
2. Наличие каких симптомов субъективного или объективного статуса, способствующих правильной диагностике, необходимо уточнить?
3. Какие дополнительные методы исследования должны быть проведены с целью дифференциальной диагностики?
4. С какими экстрагенитальными заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?
5. Специалистов какого профиля вы считаете необходимым привлечь в качестве консультантов?
6. Лечение заболевания, наиболее вероятного с вашей точки зрения.
_______________________________________________________
1. Ювенильное маточное кровотечение.
2. Наличие повышенной ломкости сосудов, понижение свертываемости крови.
3. Исследование коагулограммы, R-графия черепа, R-скопия органов грудной клетки, посевы из зева и носоглотки, определение 17-кетостероидов мочи, УЗИ органов малого таза, ревмопробы, проба Манту, вагиноскопия.
4. Заболевания крови, специфические экстрагенитальные инфекционные заболевания.
5. Гематологи, терапевты.
6. Гормональный гемостаз, циклическая гормонотерапия и симптоматическое лечение.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 10 (58)
Больная Л, 25 лет, обратилась к гинекологу с жалобами на раздражительность, головную боль, плаксивость, головокружение, тошноту, иногда рвоту, боли в области сердца, приступы тахикардии, нагрубание молочных желез, снижение памяти, метеоризм. Все эти симптомы появляются за 8-10 дней до менструации и исчезают накануне или в первые ее дни.
В анамнезе: в возрасте 18 лет перенесла болезнь Боткина, в 24-летнем возрасте была травма черепа и сотрясение головного мозга. Наследственность не отягощена. Было 3 беременности, из них: 1 роды, 2 самопроизвольных выкидыша в сроки 9-10 недель с последующим выскабливанием полости матки. Из гинекологических болезней перенесла воспаление придатков, по поводу чего лечилась в стационаре.
Считает, что больна в течении 3-х лет, когда после травмы черепа появились вышеуказанные симптомы. Выраженность их в последние 6 месяцев возросла. Больная в эти дни нетрудоспособна. АД – 130/90 мм.рт.ст., PS – 74 уд. в 1 мин., хорошего наполнения.
Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно, оволосение на лобке по женскому типу. Шейка матки цилиндрической формы. Тело матки нормальной величины, подвижное, безболезненное. Придатки с обеих сторон не определяются, своды влагалищные глубокие.
1. О каких заболеваниях может идти речь?
2. Наличие или отсутствие каких симптомов субъективного или объективного статуса необходимо уточнить?
3. Какие дополнительные исследования должны быть проведены с целью дифференциальной диагностики?
4. Специалистов какого профиля необходимо привлечь в качестве консультантов?
5. Лечение заболевания, наиболее вероятное с вашей точки зрения.
_______________________________________________________
1. Предменструальный синдром, постравматическое поражение головного мозга.
2. Наличие симптомов вегето-сосудистой дистонии, невротическое состояние.
3. ОАК, ОАМ, БАК, УЗИ, РЭГ, ЭКГ, гормональные исследования крови.
4. Невропатолог, терапевт, психиатр.
5. Седативная терапия, гормональное лечение (гестагены, простагландины), физиопроцедуры, санаторно-курортное и общеукрепляющее лечение.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 11 (54)
Роженица 25 лет. Роды третьи. Первые роды без осложнений, вес ребенка – 2500 г. Ребенок умер спустя полгода. При вторых родах по поводу поперечного положения плода был произведен поворот и извлечен мертвый плод весом 3000 г. Страдает хроническим пиелонефритом. В сроке 28 недель лежала в нефрологическом отделении по поводу обострения пиелонефрита. В посеве мочи стафилококк.
Схватки начались 8 часов тому назад, воды отошли 4 часа назад. При поступлении температура тела – 36,7оС, пульс – 92 в минуту. Патологии со стороны внутренних органов не выявлено. Симптом поколачивания поясницы отрицательный. Схватки через 4-5 минут по 30-40 секунд средней силы. Рост роженицы – 148 см.
Размеры таза: 23-25-29-18, диагональная конъюгата – 11 см. Окружность живота – 110 см., ВДМ – 37 см. Положение плода продольное, 2-я позиция. Сердцебиение плода – 140 в минуту. Признак Вастена положительный. Головка прижата ко входу в малый таз.
При влагалищном исследовании: открытие зева полное, сагитальный шов в правом косом размере, малый родничок слева, кпереди. Выражена конфигурация костей черепа.
1. Диагноз?
2. Какой период родов?
3. Какова форма таза? Степень сужения?
4. Возможны ли самопроизвольные роды?
5. Что делать?
6. Какие осложнения могут иметь место в послеоперационном периоде?
7. В чем особенности медикаментозной терапии?
_______________________________________________________
1. II период III родов. Общеравномерносуженный таз I степени. Крупный плод. Затылочное предлежание. Клинически узкий таз. Отягощенный акушерский анамнез. Хронический пиелонефрит в стадии ремиссии. Стафилококконосительство.
2. II период родов.
3. Общеравномерносуженный I степени.
4. Нет. Клинически узкий таз.
5. Кесарево сечение.
6. Инфекционно-септическое поражение матки, обострение хронического пиелонефрита.
7. Комплексная антибактериальная терапия с учетом чувствительности.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 12
Родильница, 25 лет, поступила в стационар с сильными болями внизу живота, повышением температуры до 38оС и ознобом на 9-й день послеродового периода. Было 2-срочных родов и 2 искусственных аборта.
Беременность без осложнений. В III периоде родов ручное отделение и выделение последа в связи с начавшимся кровотечением. Послеродовый период протекал без осложнений, выписана на 8 день.
На следующий день после выписки из родильного дома у женщины внезапно появилось чувство недомогания, разбитости, возникли боли внизу живота, пояснице, было познабливание, температура > 37,8оС. Из половых путей усилились темно-кравянистые выделения.
Больная правильного телосложения, пониженного питания. Кожа лица гиперемирована. Молочные железы мягкие, ребенка кормит сама, температура – 38,4оС, PS – 110 уд в 1 мин., ритмичный, удовлетворительных свойств. АД – 110/70 мм.рт.ст. Легкие и сердце без особенностей. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, небольшое напряжение мышц передней брюшной стенки. Симптом Щеткина отрицательный. На 3 п/п выше лона пальпируется дно матки, болезненна. Дизурических расстройств нет. Стул был.
Влагалищное исследование: наружные половые органы и влагалище рожавшей женщины. Шейка матки цилиндрической формы, цервикальный канал свободно проходим для одного пальца. Из наружного зева выделяется темная кровь в незначительном количестве. Матка увеличена соответственно 12-13 недельной беременности, с неровной бугристостью, болезненна при пальпации, особенно в области правого трубного угла. Придатки без особенностей. Своды без инфильтратов.
Анализ крови: Hb – 115 г\л, лейк. – 153 000.
1. Какой диагноз?
2. С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз?
3. Какие дополнительные методы исследования должны быть проведены с целью дифференциальной диагностики?
4. Специалистов какого профиля вы считаете необходимым привлечь в качестве консультантов?
5. Какова терапия?
_______________________________________________________
1. Некроз миоматозного узла в послеродовом периоде.
2. Послеродовой метроэндометрит, острый аппендицит, сальпингоофарит, перекрут ножки кисты яичника.
3. Общий анализ крови, мочи, биохимия крови, УЗИ, лапароскопия, мазки на флору.
4. Хирург, терапевт.
5. Антибактериальная терапия, спазмолитики, метаболическая терапия, обезболивание, инфузионная дезинтоксикационная терапия. Решить вопрос об оперативном лечении.