ЭКГ
При фибринозном перикардите отмечается повышение ST от изолинии во всех стандартных и части грудных отведений (конкордантное), зубец Т при этом положительной. Через 1-2 дня сегмент ST опускается ниже изолинии, а затем на протяжении 3-20 дней возвращается на изолинию. Зубец Т постепенно уплощается и через 10-15 дней становится отрицательным или двухфазным в тех отведениях, в которых была динамика ST. Отрицательные зубцы Т сохраняются значительно дольше, чем смещение ST. При хроническом перикардите инверсия зубца Т может оставаться постоянной. В случаях втяжения в патологический процесс предсердий изменяется зубец Р и снижается ниже изолинии сегмент PQ.
Для констриктивных перикардитов характерны следующие изменения ЭКГ:
- расширен высокий зубец Р, низковольтажный комплекс QRS, отрицательный зубец Т во всех стандартных и перикардиальных отведениях. Могут быть также изменения формы QRS: расширение, распространение, образование зазубрин, углубление Q, которое является свидетельством втяжения в патологический процесс миокарда.
Рентгенологически исследование малоинформативно при фибринозном перикардите, однако имеет большое значение в диагностике экссудативных и адгезивных форм перикардита.
Экссудативный перикардит в начальной стадии своего развития проявляется изменениями конфигурации тени сердца за счет сглаживания его талии, в дальнейшем она может стать даже выпуклой. По мере накопления перикардиального потовыделения сердечная тень становится все более сферической, силуэт сердца теряет свою дифференцировку на дуги, быстро увеличивается тень сердца и его поперечный размер преобладает над продольным. Исчезает тень нисходящей части аорты. Кардиодиафрагмальные углы (особенно правый) становятся большими, чем на 90°.
При изменении положения тела форма сердечной тени изменяется. Амплитуда пульсации контуров сердца уменьшается и в конечном итоге исчезает.
Значительно облегчает диагностику экссудативного перикардита ЭхоКГ. Она дает возможность обнаружить в полости сердечной рубашки небольшое количество жидкости (100-200 мг). Прямым ЭхоКГ-признаком экссудативного перикардита является образование "эхосвободного" пространства вокруг сердца.
Решающим диагностическим методом, вместе с терапевтическим влиянием, является пункция перикарда с возможным введением лекарственных средств и/или наложением диагностического, искусственного пневмоперикарда.
Дифференциальный диагноз перикардита следует провести с ИБС, миокардитами, пороками сердца, кардиомиопатиями, амилоидозом миокарда, синдромом компрессии верхней полой вены при медиастинальной форме рака, плевритами.
Лечение перикардита. Лечение перикардита зависит от его этиологии. При перикардитах инфекционного (неспецифического) генеза применяются:
-антибиотики (пенициллин, стрептомицин, цефалоспорины, гентамицин);
-сульфаниламидные препараты (сульфадиметоксин, сульфапиридазин, бисептол, норсульфазол, этазол);
-неспецифические противовоспалительные средства (индометацин, метиндол, ибупрофен, вольтарен);
- антигистаминные средства (супрастин, димедрол, диазолин, тавегил, глюконат кальция). В случаях рецидивирующего течения перикардита назначают препараты хинолинового ряда (хингамин, делагил, плаквенил, хлорохин).
При лечении перикардита у больных с ревматизмом применяют глюкокортикоиды (преднизолон - 20-30 мг/сутки - 1,5 недели, затем дозу снижают,) цитостатики.
В случае быстрого накопления жидкости в сердечной рубашке, ограничивают жидкость до 600 – 700 мл/сутки, назначают мочегонные средства. Если количество экссудата нарастает, проводят пункцию перикарда.
По данным Е.Е.Чегина (1979), пункция перикарда показана в случае:
1) нарастания явлений тампонады сердца (венозное давление 200-300 мл водного столба, цианоз, увеличение размеров печени);
2) подозрение на гнойный характер потовыделения;
3) уточнение этиологии заболевания.
При симптомах тампонады проводят пункцию перикарда (кардиохирург или специалист) и удаляют жидкость. В случае неспецифического перикардита интраперикардиально вводят гидрокортизон; при гнойном – антибиотики. Повторное накопление жидкости является показанием для хирургического лечения (фенестрация перикарда, удаление части перикарда).
Бактериальный перикардит лечится противоинфекционными соответствующими средствами. Если перикардит имеет опухолевую этиологию, то используют интраперикардиальное введение цитостатика. Уремический перикардит нуждается в адекватном лечении гемодиализом.
Врач может встретиться также с хроническим адгезивным, констриктивным перикардитом. При этом рубцовые листки перикарда мало изменены, остаются эластичными, способными к растяжению. Заболевание может протекать без субъективных и объективных признаков, развивается после острого перикардита, травм грудной клетки, ранений, операций на сердце, при туберкулезе, любой бактериальной инфекции.
В дальнейшем, при развитии хронического воспалительного процесса, полость перикарда заполняется спайками, рубцовой тканью. Иногда спайки облитерируют полость перикарда в полном объеме, рубцовая ткань достигает 1 см. На поздних этапах здесь откладываются соли Са++, формируется “панцирное сердце”. Это и есть заключительная морфологическая стадия.
Исходя из этого было определено: хронический экссудативный перикардит с умеренными нарушениями гемодинамики или бессимптомный; хронический констриктивный (рубцовый) перикардит; “панцирное” сердце.
Диагностической триадой констриктивного перикардита является: малое “тихое” сердце (уменьшение сердечной пульсации), асцит, повышенное венозное давление.
В течении констриктивного перикардита различают четыре периода:
I период – скрытый. Начинается после острого перикардита, развивается несколько месяцев или лет.
ІІ период – начальный. Нарастающая слабость, одышка при ходьбе, одутловатое лицо, набухшие шейные вены. Эти симптомы становятся выраженными в горизонтальном положении. Увеличивается печень, появляются боли в животе, метеоризм.
ІІІ период – период выраженных клинических симптомов. Симптомы нарастают по степени тяжести, появляется картина “псевдоцирроза Пика” (печени), выслушивают трехчленный ритм сердца, может появляться парадоксальный пульс (Кусмауля). Сердце “малое и тихое”.
ІV период – дистрофичный. Выраженные дистрофичные изменения во внутренних органах, значительно нарушается функция печени.
ЭКГ – снижение вольтажа, уменьшение, иногда инверсия зубца Т, мерцательная аритмия.
R-логическое исследование: размеры сердца нормальные, пульсация уменьшена, кальцификация перикарда.
ЭхоКГ – размеры сердца не изменены, перикардиальные срастания.
ЦВТ увеличен.
В лечении обращается внимание на сердечную недостаточность (не вводить сердечные гликозиды!!!), но эффективность лечения незначительна. Противотуберкулезное лечение эффективно при специфической этиологии заболевания. Перспективным считается хирургическое лечение – удаление части перикарда. Улучшение происходит сразу после операции.
Прогноз благоприятен, если проводится адекватное медикаментозное или оперативное лечение.
Профилактика сдавливающих перикардитов – успешное лечение экссудативных перикардитов, особенно туберкулезного генеза.
Дифференциальный диагноз перикардита следует провести с ИБС, миокардитами, пороками сердца, кардиомиопатиями, амилоидозом миокарда, синдромом компрессии верхней полой вены при медиастинальной форме рака, плевритами.
V. Материалы активизации студентов при изложении лекции:
1. Определение понятия перикардита
2. Классификация перикардита
3. Диагностические критерии перикардита
4. Принципы лечения перикардита
VI. Общее материальное и методическое обеспечение лекции:
- учебное помещение - лекционная аудитория кафедры,
- оборудование,
- таблицы, рисунки, кодограммы.
VII. Материалы для самоподготовки студентов:
*) по теме изложенной лекции: «Перикардиты»
а) Литература:
1) В.Г.Передерий, С.М.Ткач. Клинические лекции по внутренним болезням. – Киев, 1998.
2) В.Х.Василенко, А.А.Гребенев. Пропедевтика внутренних болезней. –М.: Медицина, 1978.
б) Вопросы, подлежащие усвоению:
- Определение понятия перикардита
- Классификация перикардита
- Этиология, патогенез, клиника, диагностика перикардита
- Принципы лечения перикардита
в) Задания:
При подготовке к практическому занятию по данной теме предварительно выписать рецепты на препараты, которые используются при лечениии П.
*) по теме следующей лекции: «ТЭЛА. Легочная гипертензия, легочное сердце»
а) Литература:
1. В.Г.Передерий, С.М.Ткач. Клинические лекции по внутренним болезням. – Киев, 1998.
2. В.Х.Василенко, А.А.Гребенев. Пропедевтика внутренних болезней. – М.: Медицина, 1978.
б) Перечень основных вопросов:
1. Дайте определение ЛС, ТЕЛА
2. Назовите факторы риска развития ЛС, ТЕЛА
3. Классификация ЛС, ТЕЛА
4. Этиология и патогенез ЛС, ТЕЛА
5. Клиническая картина при ЛС, ТЕЛА
6. Характеристика болевого синдрома при ЛС, ТЕЛА
7. Заболевания, протекающие с кардиалгией
8. Клиническая диагностика ЛС, ТЕЛА
9. Лабораторная диагностика ЛС, ТЕЛА
10. Инструментальные методы диагностики ЛС, ТЕЛА
11. Осложнения ЛС, ТЕЛА
12. Лечение ЛС, ТЕЛА (основные группы препаратов)
13. Назовите основные антибактериальные, антикоагулянтные, нестероидные, стероидные, иммуномодулирующие, метаболические средства.
VIII. Литература, которая использовалась лектором для подготовки к лекции:
1. Диагностика и лечение внутренних болезней / Под ред. Ф.И.Комарова. – В 3-х томах. - Т.2. – М.: Медицина, 1991.
2. В.Г.Передерий, С.М.Ткач. Клинические лекции по внутренним болезням. – Киев, 1998.
3. Внутренние болезни / Под ред. Б.И.Шулутко. – С.-П., 1994.
4. А.Н.Окороков. Диагностика болезней внутренних органов. – Витебск: Белмедкнига, 1998.
5. А.Н.Окороков. Лечение болезней внутренних органов. – Витебск.: Белмедкнига, 1998.
Метод. разработку лекции составила Е.Н.Павловская