Влияние регулирования законом профессиональной транспортной деятельности на пропускную способность автомобильных дорог не подтверждено исследованиями. В профессиональной транспортной деятельности заключаются производственнотехнические преимущества крупного предприятия (Hagen, 1995). Это означает, что транспортные расходы на тонно-километр являются наименьшими на самых больших автомобилях с максимальным ежегодным расстоянием пробега. На нерегулируемом транспортном рынке транспортные предприятия, предлагающие самую дешевую транспортировку, укрепляют свое положение, а это может означать увеличение вклада больших автопоездов, которые покрывают большие расстояния. Это с транспортно-экономической точки зрения выгодно и теоретически может также быть выгодным для безопасности. Концентрация транспортных перевозок на немногих больших транспортных средствах означает, что данное количество груза может быть перевезено с меньшим количеством километров пробега, чем если бы для этого применяли большее количество небольших транспортных средств.
Влияние на окружающую среду
Большие грузовые автомобили требуют большего места, имеют высокий уровень шума и относительно высокий выброс выхлопных газов, в особенности, когда они тяжело нагружены и движутся со скоростью, которую позволяют груз и характеристика дороги (общий вес свыше 3,5 т). В расчете предельных расходов для транспортных средств (Eriksen og Hovi, 1995) указываются следующие цифры выбросов различных компонентов для грузовых автомобилей и грузового железнодорожного поезда (табл. О.13.2).
Таблица О.13.2. Количество выбросов в граммах для грузовых автомобилей и грузового поезда на железной дороге
|
|
| Компоненты | Грузовой автомобиль 1-4,9 т | Грузовой автомобиль 5-7,9 т | Грузовой автомобиль 8 т и выше | Грузовой поезд |
| СО2* | 3,17 | 3,17 | 3,17 | 3,11 |
| SO2 | 2,20 | 2,20 | 2.20 | 4,39 |
| CO | 20,15 | 26,66 | 20,03 | 6,97 |
| NOX | 24,67 | 36,11 | 40,52 | 10,00 |
| Частицы | 4,19 | 3,32 | 3,42 | 0,91 |
| VOS** | 5,40 | 6,66 | 5,58 | 1,97 |
* Выбросы указаны в кг/км
** VOS - летучие органические соединения (углеводороды)
Цифры для грузового поезда основаны на предполагаемом распределении между дизельным и электропоездом. Электропоезд не выбрасывает непосредственно выхлопных газов. Однако в отдельных взаимосвязях допускал такие выбросы, предполагая, что так альтернативно мог бы использоваться для отопления жилищ и тем самым сокращать выбросы от нефтяного отопления.
Влияния регулирования законом профессиональной транспортной деятельности на окружающую среду документально не подтверждены.
Затраты
Прямые расходы на исполнение закона о транспорте являются небольшими. Закон управляется губернскими коммунами. На основе данных центрального статистического бюро (1997) расходы на транспортную администрацию можно оценить в 85 млн. крон. Не известно, сколько из этой суммы приходится на закон о транспорте и сколько на другие транспортные мероприятия.
Отсутствуют данные о расходах закона для тех, кто пытается получить разрешение на индивидуальную транспортную деятельность. Возможные косвенные расходы закона в виде, например, более высоких цен на транспортировку, чем хотелось бы иметь, также не подтверждены исследованиями.
Эффект от средств, вложенных на реализацию мероприятий
|
|
В Норвегии отсутствуют оценки выгоды и затрат для регулирования профессиональной транспортной деятельности. Американские исследования (Moses og Savage, 1989) свидетельствуют о том, что дерегулирование воздушного транспорта и перевозка грузовыми автомобилями в США привело к более низким ценам и увеличении транспортировки. Безопасность не стала хуже. Анализ динамики изменения расходов в Норвегии на перевозку грузов в период 1983-1993 гг. (Hagen, 1995) показывает, что в этот период в Норвегии не отмечалось заметного роста цен на перевозку грузов автомобилями. Напротив, в Швеции в этот период цены значительно выросли, так что прежняя разница в ценах в Норвегии и Швеции исчезла. Не известно, объяснялось ли такое развитие дерегулированием транспортного риска в Норвегии.
О.14. Доступ к медицинскому обслуживанию
Введение
Ряд факторов влияет на исход ДТП с травматизмом. Одним из этих факторов является доступ к медицинским услугам. Чем быстрее раненый получит квалифицированную первую помощь или иную медицинскую помощь, тем с большей уверенностью можно предполагать, что раненый выживет и полностью поправится. В течение последних 20-30 лет доступ к медицинским услугам улучшился как в Норвегии, так и в других странах с высоким уровнем автомобилизации. С 1951 по 1991 г. количество жителей на одного врача в Норвегии сократилось с 972 до 308 (Statistisk sentralbyra, 1994). В последние 30 лет сократилась степень тяжести в зарегистрированных полицией происшествиях с травматизмом. Рис. О.14.1 показывает процентное распределение раненых в зарегистрированных полицией происшествиях с травматизмом в дорожном движении в Норвегии между погибшими, тяжело и легко ранеными.
|
|
Рис. О.14.1. Процентное распределение раненых в зарегистрированных полицией дорожно-транспортных происшествиях с травматизмом в Норвегии между погибшими, тяжело и легко ранеными
В 1977 г. Норвежскую статистику происшествий пересмотрели и в дополнение к тяжело раненым ввели группу очень тяжело раненых. На рис. О.14.1 очень тяжело раненые и тяжело раненые даны как одно целое под названием тяжело раненые. Рис. О.14.1 показывает, что доля погибших в зарегистрированных полицией ДТП с травматизмом в Норвегии сократилась с 4,7% в 1966 г. до 2,5% в 1994г. Доля тяжело раненых также сократилась с 39% в 1966 г. до 11% в 1994 г. Если доля погибших среди травмированных в дорожном движении была бы одинаковой в 1994 и в 1966 г., тогда в 1994 г. количество погибших составило бы 542. Фактическая цифра составила 283.
Ряд факторов способствовали сокращению количества погибших в ДТП в Норвегии. Одним из этих факторов, вероятно, является лучший доступ к медицинским услугам и успехи в области медицины и технологии.
Целью медицинских услуг как мероприятия по повышению безопасности дорожного движения является обеспечение быстрого оказания первой медицинской помощи и доставка в медицинское учреждение (больницу или другое) при ДТП с травматизмом и максимизировать вероятность выживания и полного выздоровления в результате квалифицированного лечения ран.
Описание мероприятий
Доступ к медицинским услугам включает:
- доступ к первой медицинской помощи и к транспорту скорой помощи;
- доступ к лечению в больнице и других медицинских учреждениях;
- реабилитация при ранах, требующих длительного лечения и восстановления.
Отсутствует какаялибо статистика относительно развития во времени доступа к этим формам медицинских услуг для раненых в дорожном движении в Норвегии. Статистика центрального статистического бюро в Норвегии сообщает о количестве больниц различного типа и о количестве коек в больницах. Далее имеются сведения о количестве вызовов скорой помощи в целом без указания, по какой причине вызывали. В Германии имеется относительно подробная статистика выездов спасателей в связи с ДТП (Bundesminister fur Verkehr, 1992).
- В этом разделе Справочника представлены исследования, в которых пытались показать значение для количества погибших при происшествиях следующих факторов:
- доступ к автомобилям скорой медицинской помощи и время их ожидания;
- наличие врача в автомобилях скорой медицинской помощи;
- доступ к вертолету скорой медицинской помощи;
- лечение в больнице.
Влияние на аварийность
Статистика центрального статистического бюро относительно причин смерти показывает, какие виды ранений являются причиной смерти при ДТП, в которых гибнут люди. На основе статистики за 1992-93 гг. (Statistisk sentralbyra, 1994, 1995) составлен обзор, приведенный в табл. О.14.1.
Из таблицы вытекает, что большинство смертельных случаев вызвано механическими напряжениями, которые не выдерживает тело. Однако имеются также такие, кто погибает от удушения и утопления. В этих случаях смерть не обязательно наступает мгновенно. Для обоих случаев этих причин смерти в принципе можно обеспечить вентиляцию легких, которая в сочетании с другими оздоровительными мероприятиями может спасти людей от смерти. Время ожидания при происшествиях играет решающую роль для выживания.
Таблица О.14.1. Причина смерти при ДТП в Норвегии, 1992, 1993
| Причина смерти | Доля в процентах |
| Перелом черепа | 14,3 |
| Перелом затылка или позвоночного столба | 6,0 |
| Перелом бедра | 0,8 |
| Другие переломы конечностей | 1,0 |
| Повреждение головы без перелома | 23,7 |
| Внутренние повреждения и открытые раны | 39,2 |
| Вывих, растяжение, поверхностная рана, увечье | 3,8 |
| Ранение при пожаре | 1,4 |
| Отравление | 0,0 |
| Удушье | 1,6 |
| Утопление | 5,2 |
| Другие и неопределенные | 3,0 |
| Итого | 100,0 |
| Количество погибших |
Доступ к автомобилям скорой медицинской помощи и время их ожидания
Имеется ряд исследований о значении доступа к автомобилям скорой помощи и времени их ожидания для выживания в ДТП. Исследования являются несколько различными и не годятся для представления в виде метанализа. Вместо этого здесь представляется каждое исследование с комментариями.
Brown (1979) исследовал взаимосвязь между временем ожидания автомобиля скорой помощи при ДТП и вероятностью выживания при происшествии. Основные результаты исследования представлены на рис. О.14.2.
Рис. О.14.2. Взаимосвязь между временем ожидания автомобиля скорой медицинской помощи при ДТП и долей погибших при происшествиях. Источник: Brown, 1979
Рис. О.14.2 показывает, что доля погибших в ДТП возрастает с увеличением времени ожидания автомобиля скорой помощи. Время ожидания определяется как время с момента вызова автомобиля скорой помощи до его прибытия на место происшествия. Время ожидания, вероятно, имеет взаимосвязь со степенью заселения местности. В городах и густонаселенных местностях оно короче, чем в сельской местности. Очевидно, что ранения являются менее серьезными из-за более низкой скорости.
Brodsky и Hakkert (1983) исследовали взаимосвязь между доступом к услугам скорой помощи и смертностью при ДТП в Техасе, США. Они разделили область исследования на три группы с учетом доступа к автомобилям скорой помощи: хороший доступ (т.е. короткое время ожидания), средне хороший и плохой. Однако не указывается, каково было среднее время ожидания для различных групп доступа. В каждой группе регистрировали происшествия со смертельным исходом среди происшествий с травматизмом. Сравнение трех групп дало результаты, представленные в табл. О.14.2.
Доля происшествий со смертельным исходом была наименьшей, когда доступ к автомобилю скорой помощи был наилучшим, и наибольшей, когда доступ к автомобилю скорой помощи был наихудшим. Эта же тенденция сохранится, когда учитывают другие факторы, которые могут повлиять на вероятность выживания в ДТП, например, скорость при происшествии и возраст человека.
Таблица О.14.2. Доля смертельных случаев в ДТП в районах с различной степенью доступности к автомобилю скорой медицинской помощи в Техасе. Источник: Brodsky, Hakkert, 1983
| Доступность автомобилей скорой помощи | Смертельные случаи | Происшествия с тяжелыми ранениями | Все происшествия с травматизмом | Смертельные случаи в % от тяжелых | Смертельные случаи в % от всех |
| Хорошая | 19,3% | 3,8% | |||
| Средняя | 27,5% | 6,2% | |||
| Плохая | 30,9% | 8,2% |
Bentham (1986) исследовал риск гибели в дорожном движении для мужчин в возрасте 15-24 лет в графствах Великобритании в зависимости от того, имелась в графстве больница или нет. При этом контролировалось количество автомобилей на жителя и социальные условия в районе. Он установил, что риск гибели был приблизительно на 12% ниже в графствах с больницами по сравнению с графствами без больниц. Разница была статистически надежной, на уровне 1%.
Brodsky (1990) исследовал значение времени ожидания скорой помощи для количества погибших в происшествиях во время дорожного движения в США. Он отобрал происшествия, в которых участвовали несколько участников дорожного движения, но не менее чем с одним погибшим. Он исследовал, каким образом доля происшествий с более чем одним погибшим изменялась в зависимости от времени ожидания автомобилей скорой помощи при происшествиях со смертельным исходом, в которых участвовали два участника дорожного движения; каким образом соответствующая доля изменялась в происшествиях со смертельным исходом, в которых участвовали три участника дорожного движения, и т.д. Он предположил, что вероятность гибели более чем одного лица зависит от скорости прибытия медицинской помощи на место происшествия.
В большинстве происшествий со смертельным исходом, в которых участвовали два участника дорожного движения, погибал только один. Оба участника погибали в среднем в 5,5% случаев происшествий со смертельным исходом. Результаты исследования Brodsky для различного количества участников дорожного движения, участвовавших в происшествии, приведены на рис. О.14.3.
Рис. О.14.3. Доля ДТП со смертельным исходом с более чем одним погибшим при происшествиях со смертельным исходом с различным количеством участвовавших в них участников дорожного движения в США, в зависимости от времени ожидания скорой медицинской помощи при ДТП
Рис. О.14.3 показывает тенденцию того, что доля происшествий со смертельным исходом с более чем одним погибшим увеличивается с увеличением времени ожидания скорой помощи с менее чем 5 минут до более чем 29 минут. Это независимо от того, сколько участников движения участвовали в происшествии.
Maio, Burney, Lazzara и Takla (1990) исследовали взаимосвязь между различными целями относительно доступа к медицинским ресурсам и смертностью в ДТП в районе. Они нашли отрицательную взаимосвязь, т. е. чем лучше доступ к медицинским услугам, тем ниже смертность при происшествиях в дорожном движении в районе. Однако взаимосвязи были довольно слабыми (коэффициенты корреляции были приблизительно между 0,15 и 0,20).
В более позднем исследовании Maio, Green, Becker, Burney и Compton (1992) не удалось воспроизвести эти результаты. Они нашли более высокую смертность при ДТП в малонаселенных местностях по сравнению с густонаселенными местностями. Однако наблюдалась сильная корреляция между степенью населенности и доступом к медицинским услугам. Поэтому невозможно было сказать, объясняется ли высокая смертность при происшествиях в малонаселенной местности худшим доступом к медицинским услугам или другими моментами при происшествиях, например, скоростью.
Jones, Benthman (1995) исследовали взаимосвязь между временем ожидания скорой помощи и смертностью при ДТП в Великобритании. Основные результаты этого исследования представлены на рис. О.14.4.
Рис. О.14.4. Взаимосвязь между временем ожидания скорой помощи и относительным риском гибели при ДТП
Время ожидания в данном исследовании измерялось как общее время транспортировки от момента происшествия до прибытия в больницу. Рис. О.14. 4 показывает, что нет однозначной тенденции увеличения смертности при происшествиях с увеличением времени ожидания скорой помощи. Этот результат противоречит результатам большинства других исследований в этом районе.
Укомплектованность врачами автомобилей скорой медицинской помощи
Alexander, Pons, Krischner, Hunt (1984) исследовали взаимосвязь между смертностью в дорожном движении и доступом к первой медицинской помощи (укомплектованных врачами подразделений первой помощи) в различных районах Флориды, США. Они определили величину смертности, которая учитывала количество жителей в различных районах и интенсивность движения (количество километров пробега) в тех же районах. Сравнение районов с доступом и без доступа к передовым подразделениям первой медицинской помощи дало следующие результаты (табл. О.14.3).
Таблица О.14.3. Смертность в ДТП во Флориде после доступа к скорой медицинской помощи
| Доступ к скорой медицинской помощи | Средняя смертность | Стандартное отклонение смертности | Доля вызова со временем ожидания менее 5 минут |
| Да | 9,4 | 15,9 | 60% |
| Нет | 44,1 | 45,8 | 36,7% |
В районах без скорой медицинской помощи смертность в ДТП была в 4 раза выше, чем в районах с доступом к первой медицинской помощи. Время ожидания выезда по вызову было также больше, чем в районах с доступом к скорой медицинской помощи.
Рис. О.14.5. Взаимосвязь между долей происшествий с травматизмом, на место которых вызывался врач, и долей погибших при происшествиях. Германия.
Источник: Bundesminister fur Verkehr, 1992
На рис. О.14.5 показана взаимосвязь между долей происшествий с травматизмом, на место которых был вызван врач, и долей погибших при зарегистрированных полицией происшествиях с травматизмом в Германии в 1985, 1987, 1989 и 1991 годах (Bundesminister fur Verkehr, 1992). В эти годы доля происшествий с травматизмом, когда на место происшествия вызывался врач, изменялась в пределах от 28,1% до 33,4%. Доля погибших при происшествиях изменялась в пределах от 2,56% до 2,33%. Рис. О.14.5 показывает тенденцию того, что доля погибших при происшествиях с травматизмом падает, когда увеличивается доля происшествий, на место которых вызывался врач. Это представлено на рис. О.14.5 линией регрессии, которая показывает, что увеличение на 1% доли происшествий, когда вызывался врач, должно сократить долю погибших при ДТП. Поэтому результаты показывают лишь статистическую взаимосвязь, но не обязательно причинную взаимосвязь.
Доступ к вертолету скорой медицинской помощи
С 1 января 1988 г. в Норвегии организована служба оказания скорой медицинской помощи воздушным транспортом. Эта услуга оказывается с помощью вертолета или самолета, на борту которых находится врач. Большинство вызовов выполняются вертолетами. В ряде исследований пытались оценить, какая доля транспортировки вертолетом скорой помощи может считаться как обеспечивавшая спасение жизни. Результаты этих исследований представлены в табл. О.14.4.
Доля вызовов, которые считаются как обеспечившие спасение жизни, изменяется в пределах от 1,7% до 8,2% в различных исследованиях. В среднем для всех исследований эта цифра равна 4,5%. В соотношении с количеством вызовов средняя доля спасательных вызовов составляет 5,1% (нижняя 95% граница 4,6%, верхняя 95% граница 5,6%). Если рассматривать только норвежские исследования, доля вызовов, приведших к спасению жизни, в среднем составит (в отношении к количеству вызовов) 5,1% (нижняя 95% граница 4,5%, верхняя 95% граница 5,9%).
Спасательных характер вызовов в большинстве исследований установлен на основе медицинской оценки, в которой предполагается, что альтернативой воздушной скорой медицинской помощи является отсутствие какой-либо врачебной помощи. Только в одном исследовании сравнивается фактическая вероятность выживания при транспортировке на вертолете с таковой при транспортировке на автомобиле (Baxt, Moody, 1983). Это исследование показало, что транспортировка на вертолете увеличивает вероятность того, что человек останется жив после получения ранения данной степени тяжести, вследствие выигрыша во времени по сравнению с транспортировкой автомобилем.
Таблица О.14.4. Результаты исследования оказания скорой медицинской помощи вертолетами. Процентная доля вызовов, которая классифицируется как обеспечившая спасение жизни
| Исследование | Страна | Всего вызовов | Спасательные вызовы (%) |
| Baum, 1980 | Германия | 6,1 | |
| Larsen и другие, 1981 | Норвегия | 2,3 | |
| Baxt, Moody, 1983 | США | 7,1 | |
| Sоreide и другие, 1985 | Норвегия | 5,9 | |
| Harboe и другие, 1985 | Норвегия | 8,2 | |
| Karper и другие, 1991 | Норвегия | 1,7 | |
| Puhan, 1992 | Германия | 2,0 | |
| Heggestad, 1993 | Норвегия | 5,8 | |
| Wisborg и другие, 1994 | Норвегия | 3,3 | |
| Hotvedt и другие, 1996 | Норвегия | 2,4 | |
| Все исследования | Все страны | 4,5 |
Лечение в больнице
Найдено лишь одно исследование, которое косвенно может что-то рассказать о значении качества лечения, представляемого больницей, и количестве погибших в дорожно-транспортных происшествиях. Исследование является бельгийским (Janssens и Thomas, 1996). В этой работе исследовалось развитие соотношения между количеством погибших в ДТП в течение 30 дней (официальное определение) и количеством погибших до помещения в больницу (т. е. в самом происшествии или по дороге в больницу) с 1950 по 1994 г. Рис. О.14.6 показывает развитие этого соотношения в период с 1950 по 1994 г.
С 1950 по 1970 г. количество погибших, которые умерли в больнице в течение 30 дней, возросло. После 1970 г. это количество сократилось и составило 10% от погибших в дорожном движении в Бельгии. Это свидетельствует о том, что качество медицинского лечения в больницах увеличилось после 1970 г. Не известно, почему соотношение между количеством погибших в течение 30 дней и количеством погибших на месте ухудшилось к 1970 г. Это может иметь взаимосвязь, например, с недостаточной мощностью больниц. Можно также считать, что те, кто был настолько тяжело ранен, что вероятность их смерти была высокой, имели более тяжелые увечья до 1970 г., чем после 1970 г., например, из-за того, что применение шлемов и ремней безопасности было менее обычным делом.
Влияние на пропускную способность дорог
Лучший доступ к медицинским услугам не имеет подтвержденного исследованиями влияния на пропускную способность.
Рис. О.14.6. Соотношение между погибшими в ДТП, умершими в течение 30 дней, и погибшими до помещения в больницу в Бельгии в 1950-1994 гг. Источник: Janssens и Thomas, 1996
Влияние на окружающую среду
Лучший доступ к медицинским услугам не имеет подтвержденного исследованиями влияния на окружающую среду.
Затраты
Отсутствуют цифры расходов на лучший доступ к медицинским услугам для пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях. Напротив, имеется ряд средних цифр расходов для различных типов медицинских услуг в Норвегии (Hagen, 1994; Elvik, 1996E; Sosial og helsedepartementet, 1995). Эти цифры приведены в табл. О.14.5. Цифры относительно транспортировки обычным автомобилем скорой медицинской помощи отсутствуют.
Таблица О.14.5. Расходы на медицинские услуги. Расходы на услугу. Норвегия, в ценах 1995 г.
| Тип медицинской услуги | Стоимость услуги (крон) |
| Транспортировка пациента государственной воздушной скорой помощью | |
| Транспортировка пациента государственным спасательным вертолетом | |
| Сутки пребывания в соматической больнице | |
| Консультация в поликлинике при больнице |
В 1995 г. общие расходы на государственную воздушную скорую помощь составили 233,5 млн. крон. Не известно, какова доля вызовов, связанных с ДТП.
Эффект от средств, вложенных на реализацию мероприятий
Отсутствуют оценки выгоды и затрат для улучшенного доступа к медицинским услугам для пострадавших в ДТП. Анализ выгоды и затрат для государственных спасательных вертолетов (Elvik, 1996E) определил, что современная услуга в Норвегии, выполненная этими вертолетами, имеет отношение выгода/затраты равное приблизительно 5,4. Спасательные вертолеты выполняют поисковые и спасательные работы и транспортировку в связи с происшествиями. Для поисковых и спасательных работ отношение выгода/затраты при сегодняшней услуге, как рассчитали, составило приблизительно 4,9. Для выполнения вызовов по скорой помощи эта цифра составила приблизительно 5,9.
Расходы на государственную воздушную скорую медицинскую помощь в Норвегии составляют приблизительно 233,5 млн. крон в год. Количество вызовов составляет приблизительно 4400. Если 5% вызовов считаются как обеспечившие спасение жизни, выгода составит 3630 млн. в год. Это больше, чем расходы на услугу. Если бы даже выгода была значительно меньше, услуга все равно была бы выгодной с общественно-экономической точки зрения.
ЧАСТЬ III
ПРЕДОТВРАЩЕНИЕ ДОРОЖНО-ТРАНСПОРТНЫХ ПРОИСШЕСТВИЙ
ГЛАВА 1
ДОРОЖНЫЕ УСЛОВИЯ И БЕЗОПАСНОСТЬ ДВИЖЕНИЯ
1.0. Введение