Методические указания по выполнению массажа

• Основная: задача массажа при ожирении — не столько «раз­мять» жир, сколько активизировать обмен веществ у пациента, что возможно только при разминании мышц.

• Интенсивность массажа увеличивается постепенно, особен­но у пожилых больных; в первых процедурах больший акцент дела­ется на лечение сопутствующей патологии (заболевания ССС, ОДА, в том числе остеохондроз) как лимитирующей активацию образа жизни пациента.

• При наличии сопутствующей патологии рекомендуется выявить соответствующие сегментарно-рефлекторые зоны и прове­сти лечебное воздействие приемами сегментарного массажа.

• При наличии обычных для данной группы пациентов ише- мической болезни сердца, гипертонии, нарушений мозгового кро­вотока, остеохондроза, расстройства в работе желудочно-кишечно­го тракта в сеанс включаются методики массажа, направленные на лечение данных состояний.

• Оптимальное время для проведения массажа — утро (через 1,5—2 ч после легкого завтрака), для ослабленных пациентов — за 1—2 ч до обеда.

• Общий массаж в зависимости от состояния пациента прово­дят не чаше I -2 раз в неделю, учитывая при этом его реакцию на массаж. При включении в курс процедур частного массажа, направ­ленного на решение более узких задач, массаж может проводиться через день.

• После процедуры необходим отдых в течение 15—30 мин. Желательно отдыхать 10—15 мин и перед массажем, особенно паци­ентам с заболеваниями ССС.

• При ухудшении самочувствия, появлении слабости и других патологических проявлений процедуру массажа сокращают по дли­тельности и интенсивности или временно отменяют.

• Массаж живота делается достаточно осторожно: глубокое и энергичное воздействие может вызвать резкое снижение кровяного давления и привести к обмороку.

• Под контролем состояния ССС можно использовать массаж в бане, при посещении парной или сауны. Важно помнить, что уменьшение массы тела при этой процедуре обусловлено в основ­ном выведением жидкости и сопровождается параллельным умень­шением содержания электролитов и водорастворимых витаминов

в организме, чревато ухудшением его функционального состояния.

В то же время расход энергии повышается незначительно.

Соблюдение диеты и повышенная двигательная активность в течение многих лет — наиболее рациональный путь снижения массы тела и поддержания ее на оптимальном уровне. На этом фоне массаж может оказать существенную помощь в сохранении и повышении работоспособности пациента.

Сахарный диабет

Сахарный диабет (СД) — эндокринное заболевание, связанное с относительной или абсолютной недостаточностью инсулина. После ожирения — это наиболее распространенная болезнь обмена веществ. С каждым годом частота заболеваемости СД неуклонно растет, поражая, в основном людей трудоспособного возраста. Тяжелые осложнения, особенно сердечно-сосудистой системы, сопровождающиеся высокой инвалидизацией и летальностью, определяют социальную значимость данного заболевания и важ­ность реабилитации больных СД.

Выделяют две формы диабета:

г инсулипзависимый диабет (ИЗСД, 1 тип): инсулин не про­изводится в организме вообще или производится в очень незначи­тельном количестве — это вынуждает больного использовать для лечения инъекции инсулина.

» инсулиннезависимый диабет (ИНЗСД, И тип, диабет туч­ных) более распространен: в крови пациента может быть даже избы­ток инсулина, но из-за снижения чувствительности к нему и к глю­козе организм не реагирует адекватно образованием гликогена в мышцах и печени. В этом случае, как правило, при лечении используют таблетированные препараты; только в тяжелых, крити­ческих случаях прибегают к инъекциям инсулина.

Клиническая картина. Достаточно типичные симптомы диа­бета — жажда, полиурия, снижение массы тела, общая слабость, сонливость, зуд, фурункулез, плохо вылечиваемые раны, снижение работоспособности. Существенно уменьшают продолжительность жизни больных диабетом острые и хронические осложнения, каж­дое из которых требует определенной специфики в реабилитацион­ной программе.

Осложнения при диабете: гипергликемическая и гип оптике- мическая кома, диабетические микроангиопатии (микроангиопа- тия сетчатки глаза — ретинопатия, диабетическая нефропатия), диабетические макроангиопатии (коронарная болезнь сердца, пе­ремежающаяся хромота, диабетическая стопа), диабетические ней- ропатии (периферическая нейропатия, вегетативная — автоном­ная— нейропатия).

Фармакотерапия: в соответствии с рекомендациями врача пе- роральные сахароснижающие препараты, инсулинотерапия, препа­раты для лечения осложнений диабета.

Диета — основа лечения сахарного диабета, особенно II типа. Она должна соответствовать возрасту, массе тела, уровню физичес­кой активности.

При ИНЗСД необходимо исключить все виды Сахаров, сокра­тить общую калорийность пищи; пища должна содержать полине­насыщенные, жирные кислоты и клетчатку.

При ИЗСД необходимо ежедневное потребление углеводов (не менее 100 г в день, с преобладанием сложных); желательно их потребление в одно и то же время, что облегчает возможность кон­троля и регуляции содержания сахара крови с помощью инсулина; снижение употребления жирной пищи, которая у больных диабетом 1 типа облегчает развитие кетоацидоза.

7.10.1. ЛФК при диабете

Среди лечебных факторов при терапии сахарного диабета боль­шое значение придают физической активности, оказывающей многостороннее оздоравливающее действие за счет повышения функциональной активности различных органов и систем организ­ма человека.

Основные задачи при лечении диабета средствами ЛФК:

• регуляция содержания глюкозы в крови;

• предупреждение развития острых и хронических диабетиче­ских осложнений;

• поддержание нормальной массы тела (у больных, страдаю­щих диабетом II типа, как правило, снижение массы тела);

• улучшение функционального состояния сердечно-сосудис­той и дыхательной систем;

• расширение диапазона адаптационных возможностей боль­ного к физическим нагрузкам;

• улучшение психоэмоционального состояния пациента;

• обеспечение высокого качества жизни.

Мышечная работа, особенно требующая выносливости, сопро­вождается снижением уровня инсулина в плазме и повышением со­держания глюкагона, а также катехоламинов, соматотропного гор­мона и кортизола. В результате повышаются гликогенолиз и липо- лиз, необходимые для энергетического обеспечения физической деятельности, что очень важно для больных диабетом II типа. Бла­годаря этим физиологическим механизмам регулярные занятия физкультурой вызывают положительные сдвиги в организме боль­ных диабетом: снижение уровня гликемии и потребности в инсули­не; увеличение чувствительности клеток к инсулину; уменьшение содержания катехоламинов в крови; снижение повышенного АД, риска развития коронарной болезни сердца и других сосудистых ос­ложнений из-за увеличения сети капилляров, улучшения микроцир­куляции. усиления кровотока в сосудах сердца и других органах и тканях; снижение адгезии эритроцитов, сопровождающееся мень­шей вероятностью тромбообразования; снижение концентрации триглицеридов и увеличение концентрации липопротеидов высокой плотности; снижение содержания жира в организме и соответствен­но массы тела; снижение риска развития остеопороза; повышение иммунитета и большая устойчивость к инфекции; расширение и экономизация функциональных возможностей организма; улучше­ние психоэмоционального состояния и социальной адаптации.

Однако неадекватные физические нагрузки могут усугубить те­чение заболевания и привести к таким осложнениям, как гипо- и гипергликемия, кровоизлияния в сетчатку глаза при диабетической ретинопатии, высокий риск образования язв при диабетической стопе и травм нижних конечностей при периферической нейропа- тии и макроангиопатии, острым состояниям со стороны ССС (инфаркт миокарда, инсульт, гипертонический криз).

Основное средство ЛФК при диабете — оздоровительные тре­нировки в форме физических упражнений циклического характера в аэробной зоне интенсивности. Однако в реабилитации больных, особенно на начальных этапах или при наличии локальных ослож­нений, используют и другие формы ЛФК: УГГ, ЛГ, гидрокинезоте- ралиюидр.

К сожалению, нередко регулярное лечение диабета начинается после выведения пациента из состояния диабетической комы. У больного, как правило, в течение нескольких дней отмечаются явления астении, поэтому в ходе занятий ЛГ используются элемен­тарные упражнения (по 3—5 раз) для основных мышечных групп верхних и нижних конечностей поочередно с дыхательными (стати­ческими и динамическими). Возможно включение в процедуру ЛГ массажа конечностей и воротниковой области. Активизируя обмен­ные процессы в организме, они способствуют некоторому сниже­нию глюкозы, нормализации функционального состояния ЦНС, а также ССС.

Исходное положении при занятиях ЛГ — лежа на спине; по мере улучшения общего состояния и.п. могут быть сидя и стоя.

Затем в занятия ЛФК включают упражнения для крупных мышечных групп (до 10 раз); в зависимости от уровня подготовлен­ности пациента могут включаться упражнения с предметами: гим­настической палкой, набивными и надувными мячами, гантелями до 1—2 кг и даже работа на тренажерах в аэробной зоне. Они череду­ются с динамическими дыхательными упражнениями. Количество повторений — 10—12 раз, дыхательных — 2-3 раза через 2—3 упраж­нения для разных мышечных групп. Продолжительность занятий 20—30 мин, они не должны вызывать существенного утомления. В процедуру занятий с больными молодого возраста включают подвижные игры.

Эффективный путь снятия утомления после процедуры ЛГ — 5—10-минутный сеанс аутогенной тренировки, в ходе которой до­статочно эффективно использование только первых двух стандарт­ных формул низшей ступени («тяжесть» и «тепло*).

После 4—6-недельного выполнения вводной облегченной про- граммы ходьбы или работы на велоэргометре приступают к оздоро­вительным физическим тренировкам аэробного характера («аэро­бике») — это главное средство физической реабилитации больных диабетом. Пациенты с удовлетворительным состоянием здоровья могут приступить к таким тренировкам сразу.

Основные требования к нагрузке в «аэробике» — длительность тренировки не менее 20 мин (лучше 30 мин) на оптимальном для каждого пациента диапазоне пульса, занятия 3—4 раза в неделю. Обязательны разминка и заключительная часть как минимум по 5 мин (для больных с избыточной массой тела из-за предрасполо­женности к травмам ОДА - по 7—10 мин). Таким образом, мини­мальная продолжительность физических тренировок для больных диабетом составляет 30—40 мин 3—4 раза в неделю.

При лечении диабета очень важный фактор - регулярность занятий с использованием физических нагрузок, так как более чем 2-дневный перерыв в тренировках приводит к снижению повышен­ной чувствительности мышечных клеток к инсулину, достигнутой предшествующими тренировками.

Подбор пациентов для занятий с использованием физичес­ких тренировок: в основном это пациенты с СД легкой и средней тяжести с удовлетворительной компенсацией, возможно наличие ангиопатий I и II степени, а также сопутствующих заболеваний: ги­пертонической болезни I, ПА степени; недостаточности кровообра­щения I, ПА степени; ишемической болезни сердца (I, II, II—III функциональных классов); ожирение I—III степени; деформирую­щего остеоартроза без значительного нарушения функции суставов.

Противопоказания для физической тренировки: тяжелое те­чение СД, его декомпенсация; микро- и макроангиопатии со значи­тельными трофическими расстройствами; пролиферативная рети­нопатия, сопровождающаяся снижением зрения; гипертоническая болезнь 11Б и Ш степени, гипертонические кризы; активный мио­кардит; кардиомиопатия; недостаточность кровообращения 11Б степени и выше; ишемическая болезнь сердца III и IV функцио­нальных классов; ЧСС в покое более 100—110 уд/мин; аневризмы сердца и сосудов; плохо контролируемые аритмии сердца; почечная недостаточность; обострения соматических заболеваний, сопут­ствующих диабету; острые и хронические инфекционные заболева­ния, особенно сопровождающиеся даже незначительным повыше­нием температуры; тромбофлебит; плохо контролируемая патоло­гическая реакция на нагрузку, в основном в форме резких колеба­ний уровня гликемии во время выполнения физической трениров­ки (до 5—6 ммоль/л от исходного).

Относительные противопоказания к физической трениров­ке: возраст свыше 65 лет, недостаточно активное участие и нежела­ние заниматься ЛФК.

Для индивидуализации программы физической реабилитации больной диабетом должен пройти комплексное обследование, позволяющее оценить его состояние по следующим параметрам: I) степень тяжести и состояние компенсации диабета; 2) наличие осложнений СД и степень их тяжести; 3) наличие сопутствующих заболеваний; 4) функциональное состояние ССС; 5) степень трени­рованности; 6) адекватность реакции на физическую ншрузку.

Обычно обследование включает: исследование содержания сахара в крови в течение суток (хотя бы 3-кратное); исследование мо­чи на содержание белка; ЭКГ в покое и в ходе стресс-тестов со ступе­необразно повышающейся нагрузкой на велоэргометре или тредми- ле; консультация окулиста (диабетическая ретинопатия); консульта­ция невропатолога (периферическая и автономная нейропатии); проведение теста Купера. Особенно важно нагрузочное тестирова­ние, позволяющее определить величину ЧСС и АД, предельно допустимые и оптимальные для конкретного больного. Они варьиру­ют в широком диапазоне в зависимости от вида тренировочной нагрузки, но, как правило, их сдвиги должны составлять 60—75% от порога толерантности, установленного при велоэргометрии.

Начинают физические тренировки с программы дозированной ходьбы или работы на велоэргометре (тредмиле). Эти виды двига­тельной активности адекватны даже для пожилых малоподвижных людей. Они позволяют постепенно включиться в регулярные аэроб­ные тренировки с использованием других видов нагрузок. Это важно и с психологической точки зрения. Однако помимо энерге­тических параметров необходимо учитывать и некоторые важные особенности этих нагрузок, которые могут способствовать их при­менению для целей тренировки при лечении диабета или, наоборот, затруднять его.

Ходьба. Привлекательна хорошими возможностями дозировки (темп, скорость передвижения, длительность работы) — отсюда и эффективный контроль ЧСС и АД, что позволяет использовать ее даже больным с хроническими диабетическими осложнениями. Однако при ходьбе трудно добиться высоких энерготрат, что опре­деляет ее низкую эффективность при ожирении. Под контролем здесь подразумевается не столько возможность непосредственного измерения ЧСС и АД, сколько предсказуемость вегетативных реак­ций на нагрузку (в том числе ЧСС и АД), так как изменения в этих показателях достаточно пропорциональны уровню энерготрат.

Велоэргометр. Хорошая дозируемость энерготрат в широком диапазоне нагрузок, эффективный контроль ЧСС и АД, малая на­грузка на суставы. Наилучшее средство аэробной тренировки для больных, страдающих хроническими осложнениями, ожирением, ретинопатией и поражениями суставов. Плохо переносится боль­ными, не любящими монотонной работы.

Бег, Хороший контроль нагрузки, большие энерготраты, одна­ко повышен риск травм ОДА, повреждений стоп при периферичес­кой нейропатии; глазные осложнения также ограничивают сферу его применения.

Бег на лыжах. Все мышцы тела принимают участие в работе; хороший контроль нагрузки, наибольший уровень энерготрат, но они существенно зависят от уровня мастерства, рельефа местно­сти, погоды и т.п. Возможны травмы ОДА, хотя риск их получения невысок. Не рекомендуется при ретинопатии. В настоящее время имеются лыжные тренажеры, использование которых уменьшает риск травм ОДА и влияние проблем, связанных с ретинопатией.

Плавание. Все мышцы тела вовлекаются в упражнение, но энерготраты при этом среднего уровня. Низкий риск травм ОДА, поэтому плавание рекомендуется при артрозах, люмбалгиях и т.п., ретинопатии, нарушениях теплорегуляции при ожирении (в воде выше теплоотдача). К недостаткам относятся трудности контроля нагрузки; для аэробного тренировочного эффекта необходимо умение хорошо плавать; риск отоларингологических заболеваний и грибковых поражений стоп. В некоторых случаях плавание не рекомендуется пациентам с ИЗСД, однако при хорошей компенса­ции заболевания оно возможно под контролем врача ЛФК>

Велосипед. Малая нагрузка на суставы, умеренные энерготра­ты, но для эффективной активации аэробной энергопродукции необходима достаточно высокая скорость передвижения (20—25 км/ч). Трудность контроля пульса. Кроме того, представляет опас­ность движение среди транспорта (возможно получение серьезной травмы).

Степ-эргометры (тренажеры, имитирующие ходьбу). Вклю­чаются большие группы мьшш, но в основном нижних конечностей и тазового пояса. Высокий уровень энерготрат. Однако часто отме­чается быстрый, плохо контролируемый подъем ЧСС и АД, что нежелательно для данной группы больных, особенно имеющих осложнения СД. Степ-эргометры трудны для начинающих и проти­вопоказаны больным, имеющим проблемы с суставами нижних конечностей.

Аэробные танцы (гимнастика). Умеренное включение мышц. Средний уровень энерготрат (определяется характером танца).

Положительная эмоциональная нагрузка. Возможны групповые занятия. В то же время имеются значительные трудности индивиду­альной дозировки нагрузки. В ходе занятий обычен быстрый, плохо контролируемый подъем ЧСС и АД. ЧСС сильно зависит и от уровня эмоциональной включенности. При быстрых аэробных танцах возможны травмы ОДА, поэтому они не рекомендуются для диабетиков с осложнениями сердечно-сосудистой и нервной систем.

Ручной эргометр. Его применение адекватно при ампутации нижних конечностей, болезнях периферических сосудов нижних конечностей, диабетической стопе, нейропатии нижних конечнос­тей. Представляет опасность быстрый подъем ЧСС и АД с первых минут нагрузки. Отмечаются трудности в создании высоких энерго­трат.

Тренажеры с одновременной работой рук а ног («наездник»). Умеренное включение мышц. Малая нагрузка на суставы. Средний уровень энерготрат. Быстрый неконтролируемый рост ЧСС и АД. Не рекомендуется диабетикам с осложнениями сердечно-сосудис­той и нервной систем, ретинопатией.

Больным диабетом не рекомендуются виды спорта, где высока вероятность неконтролируемых ситуаций (альпинизм, горный ту­ризм, водный слалом и т.п.) и имеет место натуживание (борьба, штанга и т.п.).

Важный элемент физической тренировки больных диабетом — профилактика таких осложнений, какгипер-и гипогликемия.

Профилактика гипергликемии