Лечебная гимнастика для стоп

Отдельная важнейшая составляющая занятий ЛФК с больными диабетом — ЛГ для стоп. Диабетическая стопа — одно из наиболее тяжелых и инвалидизирующих осложнений диабета, требующее крайне дорогостоящего, как правило, стационарного лечения и, несмотря на это, очень часто заканчивающееся ампутацией.

Процесс развития диабетической стопы — результат сочетания трех факторов, типичных для диабета: ишемии, нейропатии и инфекции. Клиника состояния зависит от того, какой из данных факторов преобладает. Обучение больных методам профилактики диабетической стопы существенно енижаетриск ее возникновения, в этом направлении существенна роль ЛГ.

При осмотре стопы отмечаются истончение и сухость кожи, ее бледность, деформация суставов (особенно плюснефалангового), атрофия мелких мышц стопы. Пальпаторно — стопа холодная, одна­ко при преобладании в клинике симптомов автономной нейропа­тии может ошушаться как горячая. В то же время признаки ишемии сохраняются, о чем свидетельствует слабый пульс на тыле стопы. Вибрационная и тактильная чувствительность снижена, хотя паци­ента часто беспокоят неприятные ощущения онемения, покалыва­ния и жжения.

Физические упражнения для стопы — важнейшее средство про­филактики диабетической стопы, поэтому все больные должны быть обучены этой гимнастике.

1. Исходное положение — сидя на стуле. Стопы опираются на пол (на первых процедурах ЛГ упражнения 1 -5 можно делать в и.п. лежа на спине). Приподнять ногу, согнутую в колене, оторвав стопу от пола. Выпрямить ногу. Потянуть пальцы стопы на себя. Опустить ногу на пол. Упражнение проводится попеременно для правой и левой ноги.

2. То же, но с оттягиванием пальцев стопы от себя.

3. То же, что и 1 -е упражнение, но обеими ногами одновременно.

4. То же, что и 3-е упражнение: пока ноги вытянуты, совершать тыльное и подошвенное сгибание стопами попеременно; при подо­швенном сгибании движение выполняется с умеренным напряже­нием, так как иногда возникают судороги икроножной мышцы.

5. То же, что и 1-е упражнение, но движения в голеностопном суставе выполнять по произвольной траектории (круговые, в форме восьмерки и т.п.). Необходимо избегать перекидывания ноги на ногу, которое больные используют, чтобы облегчить выполне­ние упражнений (это существенно ухудшает кровоток в голени и стопе).

6. И.п. - стопа на полу. Попеременно (или одновременно) сгибание и разгибание пальцев правой и левой ноги, не отрывая но­гу от пола.

7. И.п. — то же. Попеременно (или одновременно) поднима­ние и опускание носков правой и левой ноги. Их круговые движения.

8. И.п. — то же. Попеременно (или одновременно) поднима­ние и опускание пяток правой и левой ноги. Их круговые движения.

9. И.п. — то же. Поднять внутренние края ступней так, чтобы подошвы были обращены друг к другу. Затем поднять наружные края ступней.

10. Разведение пальцев с задержкой на 5—6 с и возвращение в исходное положение.

11. Сдавливание пальцами стопы малого резинового мяча.

12. Пальцами стопы собрать кусок ткани или лист бумаги (газе­ты) в комок, затем ногами же разгладить его. Упражнение можно проводить в разных формах: захватывание пальцами стопы не­скольких мелких предметов, рассыпанных по полу, собирание пальцами в складки куска ткани и т.п.

13. Катание ногами цилиндрических предметов, лучше в виде валика с резиновыми шипами от массажера для ног (или массаж­ный мячик-ежик). Движения различными плоскостями стопы от носка до пятки должны быть достаточно медленными, тогда эффек­тивнее улучшается крово- и лимфоток.

14. Стоя, приподняться на цыпочки и медленно опуститься.

15. Ходьба на наружной стороне стоп.

16. Ходьба с поджатыми пальцами.

Упражнения 11—16 помимо улучшения кровотока и укрепления мышц стопы и голени служат для профилактики плоскостопия, бы­стро прогрессирующего у больных диабетом из-за ослабления мышп нижней конечности.

Более подготовленные пациенты ряд упражнений могут выпол­нять в изометрическом режиме или как динамические с сопротив­лением, которое оказывает пятка или носок неработающей ноги. Так, при тыльном сгибании правой стопы пятка левой ноги, расположенная на носке первой, оказывает сопротивление подъему стопы.

Все упражнения выполняют по 10—12 раз в умеренном темпе. Комплекс повторяют 2—3 раза в день.

7.10.2. Массаж при диабете

Наиболее частые состояния при диабете, требуюпше примене­ния массажа, - избыточная масса тела, микро- и макроангиопатии, диабетическая артропатия и периферическая нейропатия. Ком­плексная целенаправленная терапия, включающая массаж, оказы­вает в этих случаях благоприятное воздействие и нередко приводит к обратному развитию патологического процесса.

Задача массажа: улучшение крово- и лимфообращения в но­гах, профилактика остеопороза, диабетической артропатии, дегене­ративных изменений в мягких тканях стоп, улучшение проводимо­сти периферических нервов, улучшение регенерации мягких тканей и костей в области пораженных суставов, уменьшение боли и утом­ляемости при ходьбе, улучшение общего обмена веществ, психоэ­моционального И общего состояния больного.

Показания к массажу: ожирение, диабетическая ангиопатия I и II стадий, диабетическая артропатия и периферическая поли- нейропатия.

Противопоказания: диабетическая ангиопатия с трофически­ми нарушениями; обострение диабетической артропатии; острые диабетические осложнения (гипо- и гипергликемия); обострения соматических заболеваний, сопутствующих диабету.

Повышенное содержание сахара в крови не является противо­показанием.

Область массажа: Основная масса локальных нарушений при диабете выявляется на нижних конечностях, поэтому акцент при массаже делают на пояснично-крестцовую область. Так как сахар­ный диабет — общее заболевание, обычно сопровождающееся ожи­рением, в комплексной терапии используют общий массаж. Мас­саж непосредственно ног (особенно стоп) проводится только в на- нальной стадии заболевания, когда в основном превалируют функ­циональные нарушения.

Перед началом процедуры массажа необходимо более тщатель­но, чем при других заболеваниях, осмотреть кожные покровы стопы и голени, оценить характер пульса на тыле стопы, в подколенной ямке, паху для выявления уровня и степени поражения сосудистой системы пациента, наличия трофических расстройств.

Массаж при диабете можно проводить в двух вариантах.

• Общий массаж, на фоне которого проводится проработка соответствующей сегментарной зоны, затем массаж пораженной конечности с частотой до двух раз в неделю, продолжительность 30-40 мин. Учитывая высокую частоту церебральных сосудистых расстройств, целесообразно акцентированно проводить массаж воротниковой области по методике лечения при гипертонической болезни.

• Более локальный массаж, включающий воздействие на сег­ментарную зон*, обычно пояснично-крестцовую; при отсутствии местных трофических нарушений — массаж суставов и мягких тка­ней конечности. Такой массаж длительностью 10—15 мин можно проводить ежедневно.

Курс лечения - 10-15 процедур.

При поражении нижних конечностей массаж проводят в поло­жении лежа на спине, боку или сидя на табурете. Начинают с пояс- нично-крестцовой области, используя все приемы массажа. Если выявлены сегментарные зоны, то лучший эффект обеспечивают процедуры по методике сегментарного массажа. Затем переходят к массажу нижней конечности по отсасывающей методике, при этом более удобно положение пациента лежа на спине или на боку.

Применяю!' все приемы массажа (поглаживание, растирание, разминание, вибрацию) с незначительной интенсивностью. Из приемов вибрации используют непрерывистую стабильную и ла­бильную. Для активации обменных процессов большое внимание уделяют разминанию крупных мышц. Тщательно прорабатывают места перехода мышц в сухожилия, апоневрозы, места прикрепления мышц к костной ткани, межмышечные пространства. Из-за плохо­го кровоснабжения эти участки наиболее сильно страдают при ангиопатиях. Массаж является и некоторой профилактикой остео- пороза.

После этого приступают к массажу пораженных нервных ство­лов и суставов с помощью приемов поглаживания, растирания и не­прерывистой вибрации. Интенсивность массажа также умеренная.

Методика общего массажа представлена в разделе, посвящен­ном лечению ожирения. Учитывая высокую частоту макро- и мик- роангиопатий, диабетических артропатий, большее внимание уделяется сегментарному воздействию, активизирующему обмен­ные процессы в конечностях. Для верхних конечностей это массаж воротниковой области. Массаж для нижних конечностей описан выше. Сегментарные воздействия проводят и на грудном отделе по­звоночника, смягчая тем самым проявления автономной нейропа- тии. В ходе процедуры могут быть включены точечные воздействия в надлопаточной области, а также паравертебрально в межлопаточ­ной области и нижнегрудном отделе, предполагая возможность сег­ментарной активизации работы поджелудочной железы. При сохра­нении хотя бы минимальной эндокринной функции улучшение ми­кроциркуляции, трофических процессов в паренхиме поджелудоч­ной железы способствует стимуляции продукции инсулина. Для улучшения функционирования дыхательной системы прорабатыва­ют дыхательные мышцы.