Й этап — построение занятия

Разминка (3—5 мин): статические растяжки, а затем легкие аэробные упражнения: первые — для подготовки опорно-двигатель­ного аппарата к нагрузке, что особенно важно для пациентов с об­менными заболеваниями, вторые — для активации кардиореспира- торной системы (уменьшения кислородного долга в начале занятия).

Аэробная фаза: минимальная длительность занятия — 20 мин, оптимальная — 30 мин; только после 20—30 мин тренировки на выносливость происходит существенное использование жира как источника энергии и соответственно его уменьшение в организме.

Если цель занятий — улучшение здоровья, то минимальное их количество в неделю — три, оптимальное — четыре. Занятия три ра­за в неделю по 30 мин обеспечивают минимальный рисктравм ОДА. Тренировочные нагрузки с еженедельными энергозатратами от 10 до 20 калорий на 1 кг массы тела оптимальны с точки зрения поло­жительного влияния на состояние здоровья. Желательный уровень энерготрат за одно занятие — 330 ккал.

На начальном этапе тренировки при крайне низком функцио­нальном состоянии организма пациента возможно проведение занятий в 10-минутном режиме 3 раза в день, но и в этом случае не­обходимы разминка и заключительная часть продолжительностью 3—5 мин.

Силовая нагрузка. Для решения таких задач, как укрепление мышц, развитие гибкости, профилактика травм и остеопороза (осо­бенно важная для женщин в период менопаузы и старше), требуют­ся силовые нагрузки длительностью не менее 10 мин два раза в неделю. Силовые упражнения эффективны, если организм разо­грет в предшествующей аэробной фазе.

Заключительная часть (как минимум 3—5 мин) включает аэробное упражнение более низкой интенсивности и статические растяжки. Эта фаза необходима для более быстрого восстановления работы ССС, нормализации сдвигов во внутренней среде, профи­лактики перегрузок и травм ОДА.

Важные компоненты занятий аэробикой — регулярная оценка уровня физической работоспособности, как исходной, так и в ходе динамического наблюдения, и профилактика травм.

Перед началом терапевтических тренировок необходимо оце­нить физическую работоспособность пациента с помощью мето­дов эргометрии (велоэргометрия, степ-эргометрия, тредмил-тест) и теста Купера (преодоление как можно большей дистанции по ров ной местности за 12 мин). Для оперативного контроля тренирован­ности эффективно измерение ттульса в состоянии покоя и времени его восстановления после нагрузки.

Для профилактики травм и ухудшения соматического состоя­ния во время занятия следует придерживаться следующих правил;

• поддерживать на тренировке оптимальную ЧСС: не должно быть ни слишком легко, ни слишком тяжело;

• ставить реалистические задачи: если есть желание пробежать марафонскую дистанцию, надо тренироваться 5 раз в неделю, про­бегая за одно занятие не менее 10 км;

• при использовании в тренировке различных видов аэробных нагрузок обязательно чередование так называемых ударных и без­ударных нагрузок: в безударных (ходьба, езда на велосипеде) нет фазы полета, после которой происходит удар на вынесенную вперед ногу (как в беге), поэтому ОДА нижних конечностей не столь интенсивно нагружается: это предохраняет от травм;

• тренировка не реже трех раз в неделю: это обеспечивает пол­ноценное восстановление и необходимую нагрузку в отличие от «спортсменов выходного дня»;

• ОДА предрасположен к травматизму, поэтому пациенты с ожирением должны дольше и тщательнее проводить разминку и заключительную часть тренировки, обязательно используя стати­ческие растяжки;

• у многих пациентов с ожирением имеются те же осложнения со стороны сердечно-сосудистой и других систем, что и у больных диабетом, поэтому некоторые рекомендации по выбору вида аэроб­ного упражнения, представленные в главе, посвященной лечению диабета, актуальны при ожирении.

На начальных этапах терапии при достаточной соматической отягошенности с пациентом проводят в основном процедуры ЛГ. При расширении двигательных возможностей пациента включают более интенсивные физические нагрузки в форме оздоровительных тренировок аэробной направленности на велоэргометре, беговой дорожке, а при отсутствии спондилоартроза — и на гребном трена­жере. Обычно используется непрерывный метод тренировки. Конт­роль за переносимостью нагрузок при отягощенности сердечно­сосудистой патологией желательно проводить с помощью кардио- мониторов, в менее сложных случаях — по оптимальной ЧСС и вербальному тесту.

В поликлинических условиях большое внимание уделяют акти­визации «жизненного стиля» пациента, рекомендуя пешие прогул­ки, подъем по лестнице на 2—3 этажа и выше без лифта и т.п.

При решении специфических для конкретного больного проб­лем в программу реабилитации включают лечебную гимнастику, упражнения в водной среде и т.п. (например, при артритах, часто сопровождающих обменные заболевания, проводится «суставная гимнастика*).

Упражнения с ритмическим дыханием, активирующим диа­фрагмальное, дополняют терапию аэробными упражнениями.

Для интенсификации лечения обменных заболеваний часто используют гидропроцедуры, обеспечивающие общее закаливание и повышение психоэмоционального тонуса (теплые, холодные и контрастные обливания, обтирания, различного рода души, а так­же парную баню и сауну).

Пациентам с обменными заболеваниями необходимо постоян­но и активно разъяснять, что при лечении их состояний помимо физических тренировок обязательно соблюдение той или иной диеты. Именно сочетание повышенной физической активности и диеты обеспечивает наибольший терапевтический эффект.

7.9.2. Массаж при ожирении

Заданы массажа: усиление обмена веществ, улучшение крово- и лимфообращения в тканях и ортанах, состояния ОДА; укрепление мускулатуры брюшного пресса и спины; регуляция деятельности внутренних органов (уменьшение выраженности нарушений, со­путствующих ожирению, - метеоризма, запора, холецистита и др.); уменьшение жировых отложений в отдельных областях тела; стабилизация психоэмоционального тонуса; повышение физичес­кой и психической работоспособности.

При значительной длительности заболевания и высоких степе­нях ожирения, а также при его симптоматических формах массаж малоэффективен. У женщин прогноз хуже, так как жир у них боль­ше регулируется женскими половыми гормонами, не принимаю­щими участия в энергообмене.

Методика массажа при ожирении зависит от особенностей телосложения пациента и характера сопутствующей патологии. Большие отложения жира на животе («жировой фартук») в положе­нии пациента на кушетке вниз лицом увеличивают давление на вну­тренние органы, что затрудняет работу легких и сердца и сопровож­дается тошнотой, одышкой, изжогой, потливостью и т.п. Если боль­ной испытывает неудобство, лежа на животе, массаж проводится в положении лежа на спине или на боку, сидя на табурете или вер­хом на стуле.

Процедура массажа в положении лежа на животе проводит­ся по стандартной схеме общего классического массажа: массируют спину, шейный отдел, поясницу и таз, делая акцент на разминание, особенно тех мышц, которые уже в первых сеансах хорошо мобили­зуются (широчайшая мышц спины, верхняя часть трапециевидной мышцы, ягодичная мышца). У больных данной группы достаточно часто отмечаются пастозность и отечность, поэтому массаж конеч­ностей, особенно нижних, проводят по отсасывающей методике. Сначала полностью массируют верхние конечности, затем заднюю поверхность нижних. Далее больной переворачивается на спину и выполняется массаж нижних конечностей; завершают сеанс масса­жем груди и живота. Все движения на животе производят по часо­вой стрелке с акцентом на приемах разминания. Проводится также активное растирание реберных краев. В конце процедуры массажа применяют приемы встряхивания конечностей и живота. Обяза­тельно выполняют пассивные движения в суставах рук и ног, учи­тывая большую подверженность пациентов с ожирением травмам ОДА. Массаж волосистой части головы, как правило, не проводит­ся. При массаже стоп важно обратить внимание на возможность грибковых поражений, довольно частых у данной категории паци­ентов.

Массаж в положении лежа на спине начинают с нижних конечностей по передней, задней поверхности бедра, затем перехо­дят на голень и стопу. Применяют все приемы: поглаживание, рас­тирание, разминание, вибрацию. Обращают особое внимание на проработку приемами растирания, разминания и непрерывистой вибрации межмышечных пространств, мест перехода мышц в фас­ции, очень часто перегруженных у пациентов данной группы. Завершается массаж нижних конечностей встряхиванием и обхва­тывающим их поглаживанием. Затем в положении на боку удобно проводить разминание мышц спины, особенно паравертебральных, которые часто страдают при ожирении. В этом положении не вызы­вает затруднений массаж области шеи, крестцово-ягодичной облас­ти и конечностей. Это положение удобно и для проведения приемов точечного или сегментарного массажа.

Массажные приемы приходится несколько модифицировать. Растирание проводится достаточно интенсивно, в диапазоне сме- щаемости кожи и подлежащих тканей, до появления выраженной стойкой гиперемии кожи с последующим разминанием подлежа­щих мышц, заканчивается приемом прерывистой вибрации для усиления гиперемии. Ударные вибрационные приемы используют­ся также для тонизации кожи при образовании кожных складок по мере снижения массы тела, они выполняются с максимальной ско­ростью, но легко и поверхностно.

Особенно затруднительно проведение разминания в классичес­ком виде с захватом мышцы, ее оттягиванием и смещением. Очень часто при ожирении у больных повышена болевая чувствительность из-за некоторой отечности кожи и подкожной клетчатки, повы­шенной эмоциональности, неврастенической симптоматики. Требуется тщательный подбор интенсивности воздействия, особен­но в начале курса лечения.

Когда смещение слоев кожи и подкожных слоев затруднено, растирание больше напоминает разминание. Амплитуда движения при этом определяется смещаемостью кожи и подкожных слоев. Превышение смещаемости ткани всегда вызывает боль. Излишняя интенсивность растирания никакой пользы не приносит. Особенно это актуально при ожирении «.твердого» типа, менее актуально, ес­ли подкожная жировая клетчатка рыхлая по своей структуре.

Длительность процедуры постепенно увеличивается с 20 до 60 мин и более. Курс лечения — от 10 до 25 процедур.

При наличии дополнительной патологии общий массаж череду­ют с массажными процедурами локального воздействия (например, при гипертензионном синдроме — с массажем воротниковой области и головы). В этом случае массаж можно проводить через день.