Желчнокаменная болезнь в детском возрасте

Наличие камней в желчном пузыре описано у детей всех возрастов, включая период новорожденности.

Тем не менее, желчнокаменная болезнь (Ж.К.Б.) считается редким заболеванием в детском возрасте В последние годы интерес к этой болезни у детей значительно возрос. Это связано с улучшением диагностики с помощью эхографии и УЗИ. Точность обнаружения камней в желчевыводящих путях с помощью эхографии приближается к ста процентам.

Очевиден количественный рост Ж.К.Б. в детском возрасте (и других заболеваний, ранее свойственных обычно взрослым - язвенной болезни желудка и двенадцати перстной кишки, хронического панкреатита и т.д.). Одной общей причины возникновения желчных камней не установлено.

Существенное значение придается:

- воспалению в желчевыводящих путях;

- нарушению оттока желчи;

- нарушению холестеринового обмена.

Велика роль застоя желчи в желчном пузыре, т.к. при длительной задержке желчи из нее всасываются вода и соли желчных кислот. Вследствие этого увеличивается концентрация в желчи пигментов, извести, холестерина, что приводит к раздражению слизистой оболочки желчного пузыря

Одновременно желчь утрачивает свои бактериостатические свойства, поскольку в ней снижается уровень желчных кислот.

В дальнейшем возрастает осмотическое давление в желчном пузыре, происходит его растяжение с отеком стенки. Нарушается сократительная и другие функции желчного пузыря. У детей часто встречаются дискинезии пузыря по гипомоторному типу.

Большое значение в образовании камней имеет нарушение обмена веществ в организме (гиперхолестеринемия).

Довольно часто генетическим путем передается дефект в виде выработки печенью перенасыщенной желчи. Действительно, у детей с Ж.К.Б. родители чаще страдают ожирением, сахарным диабетом, заболеванием почек, гипертонией и др. болезнями, связанными с нарушением различных видов обмена веществ.

Высок риск образования камней при аномалиях развития желчных путей, т.к. при этом соз­даются условия для застоя желчи.

Нарушение питания и малоподвижный образ жизни детей в современных условиях так же является фактором риска.

Больные Ж.К.Б. чрезмерно употребляют жиры животного происхождения (сливки - жирное молоко, каша с маслом). В их рационе недостаточно овощей и фруктов, являющихся основным источником балластных веществ (пищевых волокон).

Дети мало двигаются, мало времени бывают на свежем воздухе, подчас перегружены школьными и внешкольными занятиями. Вследствие этого развивается гипокинезия пищеварительной системы, которая рассматривается в качестве одного из существенных факторов заболеваний печени и желчных путей.

Как и у взрослых, Ж.К.Б. у детей преимущественно наблюдается у лиц женского пола. Если у детей дошкольного возраста камни в желчном пузыре у мальчиков и девочек встречаются одинаково часто, то среди школьников - у девочек в три раза чаще (три к одному). Эти различия связывают с изменением гормональной секреции (с повышенной выработкой эстрогенов в препубертатный и, особенно, в пубертатный период детства).

При повышении эстрогенов нарушается опорожнение желчного пузыря, увеличение его объема, усиление выделения в желчь холестерина.

Стадии желчнокаменной болезни:

Первая: биохимическая (сверхнасыщенная желчь). Диагноз можно поставить с помощью дуоденального зондирования (кристаллы холестерина и билирубина).

Вторая: молчащие (асимптомные) камни. Диагноз часто ставится случайно при эхографии. холецистографии, УЗИ.

Третья: желчнокаменная болезнь с клиническими проявлениями. Часто ставится диагноз детям колита, гастродуоденита, панкреатита. Это обусловлено тем, что врачи плохо осведомлены о клинике и, вообще, о возможности развития Ж.К.Б. у детей.

Жалобы у детей: приступообразные боли в животе, чаще в правом подреберье и эпигастральной области.

Боли связаны: с 1) погрешностями в диете (прием жирной, острой пищи); 2) физической на­грузкой - при беге, прыжках, быстрой ходьбе, т.е. с нагрузкой, связанной с сотрясением тела.

Но у большинства детей заболевание протекает латентно и длительное время не диагностируется несмотря на то, что дети периодически жалуются на боли в животе, тошноту, отрыжку.

Типичная клиника печеночной колики у детей почти не наблюдается.

Характер болей связан с величиной и расположением камней - при нахождении камня в самом желчном пузыре боли у ребенка отсутствуют, т.к. слизистая оболочка дна и тела пузыря безболезненны. Наоборот, шейка пузыря и пузырный проток очень чувствительны и болезненны.

Большие камни могут лежать в пузыре спокойно, т.к. они занимают «немую» зону. Маленькие камни способны перемещаться и попадать в пузырный проток - в ответ на это развивается болевой приступ.

Лечение:

Диета: исключить жиры (сало, баранина, свинина, гусь, утка, осетрина), соль; сдобное тес­то, шоколад, крем, майонез; жареные блюда, желтки яиц, колбасы, соленья, грибы, острые сыры, уксус, перец, горчица, маринады; кислые фрукты - крыжовник, красная смородина; лимонад, мо­роженое (холодные блюда); бобовые (в них много холестерина).

Разрешается: свежее сливочное масло, сметана, растительное масло, тощая говядина, куры, кролик, рыба речная, тушеная; все овощи и фрукты, кабачки; молочные продукты; пшеничные отруби - два раза в день (действуют как веник для кишечника).

Медикаменты: лиобил (из бычьей желчи), липрахол, ментол, розанол (розовое масло) Эти препараты способствуют оттоку желчи.

Препараты, растворяющие камни - хенофалок, хенохол. Массаж:

· Р.С.М. - для снятия болевого симптома.

· Классика без вибрации.

· С.Т.М.

Детская диспепсия.

(Китайская методика Ван-Чуань-гуэй)

Действие массажа; Стимулирует функцию селезенки.

Техника массажа:

Воздействие на точку десять - один Юй-Цзи.

И.П.Р.: Ребенок лежит на спине. Массажист обхватывает одной рукой его кисть в районе за­пястья, а большим пальцем другой руки разминает возвышение большого пальца непосредственно на границе тыльной и ладонной поверхностей (в течение одной минуты). Повторить то же на другой руке

Стимулирование толстой кишки.

Ребенок на спине. Обхватив одной рукой его указательный палец, большим пальцем другой руки производим подталкивающие движения, передвигаясь по лучевому краю массируемого пальца от кончика к корню (в течение одной минуты). То же на другой руке.

Поглаживание живота.

Ребенок лежит на спине. Массажист стоит сбоку справа, вторые – третьи - четвёртые пальцы помещает на живот и производит нежные, мягкие, ритмичные поглаживания вокруг пупка. Можно массировать и тыльной поверхностью ладони (в течение трёх минут).

Разминание верхушки копчика.

Ребенок на животе. Массажист фиксируя одной рукой ягодицы, разминает средним пальцем другой руки верхушку копчика (в течение одной минуты).

Пощипывание вдоль позвоночного столба.

Ребенок на животе. Массажист большим пальцем и вторым пальцем выполняет пощипывание и одновременно толчкообразные движения поочередно правой и левой руками, продвигаясь в направлении к С семь от L пять. Повторяют три раза.

Затем кожу нежно оттягивают вверх (валик под позвоночником). Желательно вызвать легкое покраснение вдоль всего позвоночника.

Проводится один раз в день в течение трёх дней. Рекомендуется предохранение брюшной полости от воздействия холода, и кормление ребенка в строго определенное время.

Массаж при колитах.

При спастических запорах наблюдается напряжение в кожи, подкожной соединительной ткани, мышцах (прямой и косой мышцах живота, подвздошной, крестцово-остистой мышце, приводящих мышцах бедра). На краях крестца, гребнях таза, на поверхности крестца и на линии, соединяющей нижнюю треть крестца и латеральную треть подъягодичной складки (кишечная зона один) - находят втяжения.

В углу между гребнем таза и позвоночником находят повышенное напряжение.

Вдоль подвздошного и большеберцового тракта также может обнаруживаться напряжение. При упорных запорах рекомендуют нежное круговое поглаживание по часовой стрелке вокруг пупка, постепенно расширяя зону воздействия и захватывая весь живот по две - три минуты два-три раза в день. Рекомендовано в качестве самомассажа повторять прием во время дефекации для закрепления рефлекса, а также проводить следующие упражнения в положении лежа на спине:

· дыхательные упражнения;

· разведение прямых поднятых ног;

· вращение их внутрь и наружу;

· сотрясение живота.

При атонических запорах лечение более длительное, применяют приемы классического массажа (медленное прерывистое надавливание в виде пунктирования, легкое рубление, раскачивание живота). Целесообразна механическая вибрация в области крестца в течение трёх - пяти минут, а также колон-массаж.

Важно укрепить мьшщы брюшного пресса, поэтому назначают упражнения для мышц туловища и ног, общеукрепляющие средства. При заболеваниях кишечника хорошие результаты дают сегментарные виды массажа.

СПИНА БИФИДА

Спина бифида (лат. spina bifida) - это врожденный дефект невралънои трубки, при котором неправильно развивается один или несколько позвонков, образуя расщелину, через которую выпячивается мозговая оболочка, часто вместе с мозгом.

Спинной мозг и позвоночник образуют часть невральной трубки. Закладка невральной трубки происходит между четырнадцатым и двадцать пятым днями внутриутробной жизни. Неправильное формирование невральной трубки приводит к возникновению spina bifida. Порок может ограничиваться одним позвонком, реже распространяется на соседние, может быть узким или широким. Причины возникновения spina bifida связаны с генетическими и экзогенными факторами. Рождение ребенка в семье со spina bifida увеличивает повторный риск возникновения данного порока для будущего потомства. Риск у родителей, один из которых имеет spina bifida, иметь ребенка с подобным дефектом составляет четыре процента или один из двадцати пяти. Генетическое консультирование необходимо для родителей, которые хотят знать вероятность рождения больного ребенка.

Spina bifida чаще встречается в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, реже - в шейном или грудном.

Различают три формы spina bifida:

1. Скрытая spina bifida.

2. Открытая спинномозговая грыжа.

3. Краниальная грыжа (черепно-мозговая грыжа).

Скрытая spina bifida.

Это наиболее легкая форма спинномозговой грыжи, редко приводящая к инвалидности Она характеризуется легкими нарушениями развития одного позвонка. Нередко в области дефекта на спине может наблюдаться ямка, втяжение кожи, ограниченный рост волос. Многие люди и не подозревают, что у них имеется скрытая spina bifida, поскольку отсутствуют симптомы заболевания. Диагноз может быть установлен на основании рентгеноскопического исследования позвоночника. Установлено, что один человек из десяти имеет данный порок развития.

Открытая спинномозговая грыжа.

Внешне открытая спинномозговая грыжа представляет «опухоль» или водяной пузырь. Различают две формы данного дефекта:

Менингоцеле - кистовидное выпячивание мозговой оболочки в расщелину позвоночника При этой форме «опухоль» содержит ткани, покрывающие спинной мозг, т.е. мозговую оболочку и спинномозговую жидкость и не содержит элементы спинного мозга. Снаружи грыжа обычно по­крыта кожей. При менингоцеле не всегда наблюдается потеря функций, так как нервы обычно не повреждены.

Миеломенингоцеле - наиболее частая и тяжелая форма спинномозговой грыжи, при которой «опухоль» содержит не только мозговую оболочку и спинномозговую жидкость, но и часть спинного мозга и нервы. Спинной мозг поврежден и неправильно развивается. В результате всегда имеется разная степень паралича и потеря чувствительности ниже уровня поврежденных позвонков. Степень инвалидности зависит от того, где находится spina bifida и какие нервы вовлечены в поражение. Многие дети и взрослые при этой форме имеют нарушения тазовых функций.

Краниальная грыжа (черепно-мозговая грыжа).

В данном случае происходит нарушение развития костей черепа. Эта «опухоль» называется энцефалоцеле. Иногда она содержит только спинномозговую оболочку и спинномозговую жид­кость. В некоторых случаях часть мозга может находиться в грыже, вызывая повреждение мозга Наиболее тяжелая форма - анэнцефалия. При этом головной мозг недоразвит или полностью отсутствует. Ребенок погибает внутриутробно или сразу после рождения.

Гидроцефалия.

Гидроцефалия известна как водянка мозга, хотя это не является точным определением. Водянистая жидкость, известная как спинномозговая жидкость, постоянно производится в каждом из четырех желудочков внутри головного мозга. В норме спинномозговая жидкость проходит через узкие протоки из одного желудочка в другой, а затем наружу вниз вдоль позвоночника. Спинномозговая жидкость поступает в кровяной ток и ее количество и давление в норме сохраняется в довольно узких рамках. Если протоки в какой-либо точке повреждены, происходит скопление спинномозговой жидкости, возникающее в результате нарушения дренажа (оттока жидкости из желудочков головного мозга). Скапливающаяся жидкость в желудочках головного мозга вызывает их расширение, в результате чего происходит сдавление окружающих тканей. У грудных младен­цев и детей голова увеличивается, а у детей более старшего возраста и взрослых окружность головы остается прежней, поскольку кости, формирующие череп, соединены вместе.

Причины гидроцефалии:

1. Врожденная гидроцефалия.

В данном случае гидроцефалия присутствует с рождения, хотя это не означает, что болезнь передается по наследству. Зачастую причина не может быть установлена достоверно.

2. Недоношенность.

У недоношенных детей риск развития гидроцефалии довольно высок. Это связано с тем, что многие части тела (и головной мозг в том числе) еще полностью не сформировались. Гидроцефалия в данном случае может носить временный или постоянный характер.

3. Спинномозговая грыжа.

Большинство детей, рожденных со spina bifida, имеют гидроцефалию. В ряде случаев, когда дефект костной ткани сопровождается образованием менинго- или миеломенингоцеле, в силу физических причин может происходить нарушение дренажа спинномозговой жидкости с последующим формированием гидроцефалии.

4. Менингит.

Менингит - инфекционное заболевание оболочек мозга, может наблюдаться в любом возрасте. Воспалительный процесс, сопровождающий эту инфекцию, блокирует протоки и каналы, что вызывает гидроцефалию.

5. Опухоли.

Опухоль мозга вызывает сжатие и отек окружающих тканей, что приводит к нарушению прохождения спинномозговой жидкости. В этом случае необходимо применять меры контроля развития гидроцефалии.

6. Наследственная гидроцефалия.

В редких случаях гидроцефалия может быть обусловлена генетическими факторами.

7. Другие причины.

Существует множество других причин, приводящих к гидроцефалии. Есть особая группа заболеваний (например, паразитарные), при которых возникают цисты, наполненные жидкостью

Лечение гидроцефалии.

Некоторые формы гидроцефалии не требуют специфического лечения. Другие формы являются временными и не требуют длительного лечения. Однако большинство форм гидроцефалии нуждается в лечении, чаще в хирургическом. Лекарственные препараты для целей снижения внутричерепного давления использовались на протяжении многих лет, но многие из них имеют побочные эффекты и их применение не всегда успешное. Обычное лечение предполагает введение шунта. Последний контролирует давление путем слива избыточной спинномозговой жидкости. Шунт - это выводная трубка с клапаном, через которую выходит накопившаяся спинномозговая жидкость с возвратом ее в кровяной ток. Таким образом, предотвращают ухудшение состояния. Симптомы, вызываемые повышением давления, обычно проходят, но другие проблемы, связанные с поражением мозга, остаются.