Внутреннее строение сердца

Неотложные состояния в кардиологии

для специальности 060101 Лечебное дело

повышенный уровень

 

Калуга, 2005 год

 

 

Автор:

С.Ю. Лешаков, директор Калужского базового меди­цинского колледжа, преподаватель дисциплины Неотложные состояния в кардиологии высшей категории, КМН.

Рецензенты:

М.С. Афанаскина, зам.директора по учебно - производ­ственной работе Брянского ба­зового медицин­ского колледжа, «Отличник здравоохра­нения»; КМН.

Л.Г. Полковникова, зам.директора по НМР, преподава­тель терапии КБМК высшей категории;

М.Д. Кубачева, методист, преподаватель ин­фекцион­ных болезней КБМК высшей ка­тегории.

 

С.Ю.Лешаков

Неотложные состояния в кардиологии, 2005 год. 97 с.

 

Аннотация

Учебное пособие разработано в соответствии с Государственным образовательным стандартом. Ре­комендуется студентам фельдшерского отделения медицинских училищ, колледжей, преподавателям и фельдшерам, работающим в практическом здраво­охранении. Предназначено для самоподготовки с целью углубленного изучения неотложных состояний в кардиологии. Включает вопросы анато­мии, физиологии, патогенез, клинические варианты неотложных состояний, методы диагностики, лече­ния, и оказания неотложной помощи.

Предисловие

Актуальность данного учебного пособия обусловлена тем, что основной причиной смертности населения во всём мире являются сердечно-сосудистые заболевания. В нашей стране в течение по­следних лет средняя продолжительность жизни мужчин колеблется в пределах 58-60 лет, а женщин — 66-68 лет и основной удельный вес составляют вызовы скорой медицинской помощи к больным с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Необходимость изу­чения неотложных состояний очевидна.

Вместе с тем современные руководства по диагностике и оказа­нию экстренной помощи в кардиологии ориентированы на врачей. Аналогичных пособий для фельдшеров крайне недостаточно.

Данное пособие состоит из восьми глав. Первые четыре со­держат анатомию и внутреннее строение сердца, основы электрофи­зиологии, сердечный цикл, шумы сердца, основы электрокардио­графии.

В последних четырёх — нарушения сердечного ритма и прово­димости, ишемическая болезнь сердца, острый коронарный синдром и острый инфаркт миокарда, тромбоэмболия лёгочной артерии, ги­пертонический криз. Изложены вопросы диагностики, оказания не­отложной помощи, тактики на современном уровне с использова­нием новейших технологий и лекарственных препаратов.

Наличие значительного числа рисунков обеспечивает нагляд­ность, облегчает понимание излагаемого материала.

Данная работа является учебным пособием по специальности 060101 Лечебное дело повышенный уровень для самостоятельного изучения студентами, будущими фельшерами ФАПов и скорой ме­дицинской помощи, а также для дипломированных специалистов при прохождении специализации и повышении квалификации.

Анатомия и внутреннее строение сердца.

Анатомия поверхности сердца

Сердце имеет форму конуса и состоит из 4-х камер. Правый и левый желудочки сердца являются основными насосными каме­рами. Левое и правое предсердие направляют кровь в соответст­вующие желудочки.

Верхушка формируется концом левого желудочка и направлена вниз, вперёд и влево, а основание или задняя поверхность - пред­сердиями, главным образом левым. Передняя поверхность сердца образована правым предсердием и правым желудочком. Левое предсердие и левый желудочек расположен больше кзади и форми­руют узкую полоску передней поверх­ности сердца. Нижняя поверх­ность сердца образована обоими желудоч­ками, преимущественно левым. Эта часть прилегает к диафрагме, поэтому её считают диа­фрагмальной поверхностью.

Внутреннее строение сердца

Внутри сердца имеются четыре основных клапана, которые обеспе­чивают односторонний ток крови. Трёхстворчатый и мит­ральный отде­ляют предсердия от желудочков, соответственно пра­вый и левый, в то время как полулунные (лёгочный и аортальный) отделяют желудочки от крупных артерий. Все четыре клапана при­крепляются к фиброзному ске­лету сердца. Он состоит из плотной соединительной ткани и служит опо­рой для клапанов и мышц сердца.

На рисунке 1 изображен период наполнения желудочков (фаза диастолы), в течение которого трехствор­чатый и митральный кла­паны открыты, а полулунные клапаны (легочный и аортальный) за­крыты. Фиб­розные кольца вокруг митрального и трехстворчатого клапанов толще, чем кольца вокруг легочного и аортального клапа­нов.

Поверхность клапанов и внутренняя поверхность камер сердца выстланы одним слоем эндотелиальных клеток. Миокард - наиболее тол­стый слой, состоящий из мышечных клеток. Эпикард - наруж­ный слой сердца, другое название висцерального перикарда, кото­рый вместе с па­риетальным перикардом образует фиброзно-сероз­ный мешок - сердеч­ную сумку.

Верхняя и нижняя полые вены, коронарный синус впадают в пра­вое предсердие, происходит возврат крови из системных вен и коронар­ных артерий. Трёхстворчатый клапан расположен на дне предсердия и открывается в полость правого желудочка.

Правый желудочек имеет па­пиллярные мышцы, которые с по­мощью сухожильных нитей прикрепля­ются к створкам трёхствор­чатого клапана, на выходе из правого желу­дочка расположен лёгоч­ный клапан, через который кровь попадает в лё­гочную артерию.

Рис. 1. Четыре сердечных клапана; вид сверху через удаленные пред­сердия.

В левое предсердие впадают четыре лёгочные вены. Митраль­ный клапан открывается внутрь левого желудочка. Толщина левого желу­дочка в среднем 11 мм, что в три раза толще стенки правого желудочка.

Левый желудочек имеет две папиллярные мышцы, которые сухо­жильные нити связывают с двумя створками митрального кла­пана. Аор­тальный клапан отделяет левый желудочек от аорты, имеет три створки, прикрепленные к фиброзному кольцу. Непо­средственно над створками клапана берут начало правая и левая ко­ронарные артерии. Межпредсерд­ная перегородка - разделяет левое и правое предсердие, межжелудочко­вая - правый и левый желудо­чек состоит из мышечной и мембранной части. Венозная кровь по­падает в сердце через нижнюю и верхнюю по­лые вены, впадающие в правое предсердие. Затем кровь, через трёхствор­чатый клапан попадает в правый желудочек. При сокращении правого желудочка кровь через клапан лёгочной артерии попадает в лёгочную артерию и лёгкие, где происходит газообмен; кровь теряет углекислый газ и насыщается кислородом.

Обогащённая кислородом кровь возвраща­ется в сердце через лё­гочные вены в левое предсердие и затем, проходя через митральный клапан, попадает в левый желудочек.

Рис. 2. Внутреннее строение правого предсердия и правого желу­дочка.

При сокращении левого желудочка обогащённая кислородом кровь через аортальный кла­пан попадает в аорту, затем она достав­ляется ко всем органам и тканям организма.

Рис. 3. Левое предсердие (ЛП) и левый желудочек (ЛЖ), входные и выходные отделы. Б. Внутреннее строение полости ЛЖ.

Фиброзные кольца изолируют мышечные волокна предсердия от мышечных волокон желудочков, таким образом, проведение возбу­ждения может осуществляться только через специальную проводя­щую систему сердца.

Рис. 4. Основные компоненты проводящей системы сердца вклю­чают синоатриальный узел, атриовентрикулярный узел, пучок Гиса, правую и левую ножки пучка Гиса и волокна Пуркинье. В модераторном пучке проходит значительная часть правой ножки пучка Гиса.

Проводящая система сердца состоит из специализированных кле­ток, которые инициируют сердцебиение и координируют сокра­щение ка­мер сердца. Синоатриальный узел (СА) (узел Киса-Флека) - это неболь­шая масса специализированных волокон сердца, которая находится в стенке правого предсердия. Клеткам синусового узла (СУ) присущ авто­матизм - способность вырабатывать электриче­ские импульсы для сокра­щения сердца в покое 60-80 уд/мин. От СУ по предсердиям электриче­ский импульс, то есть возбуждение, рас­пространяется по проводящим трактам: передний - Бахмана (связы­вает правое и левое предсердие), средний - Венкебаха - к верхнезад­ней части атриовентрикулярного (АВ) узла. Более длинный задний тракт Тореля закачивается у нижнего края АВ узла. Антриовентри­кулярный узел Ашофа-Тавара расположен у осно­вания правого предсердия в межпредсердной перегородке, длина его со­стоит из 5 - 6 мм. Кровоснабжение имеет в 80% - 90% случаев от ПКА.

Главные функции АВ узла

1. Задержка и фильтрация волн возбуждения от предсердия к желу­доч­кам, обеспечивающее координированное сокращение предсердия и желудочков, что препятствует слишком частому возбуждению желу­дочков.

2. При угнетении функции СУ роль водителя ритма берут на себя центры автоматизма второго порядка - клетка АВ узла. Они вы­рабатывают 40-60 импульсов в минуту.

Коллагеновые волокна делят АВ узел на два проводящих ка­нала медленный a и быстрый b.

a-канал медленно проводит возбуждение, быстро восстанавливается - короткий рефрактерный период.

b-канал быстро проводит возбуждение, но медленно восстанавлива­ется - длительный рефрактерный период.

Таким образом, наличие двух проводящих каналов с разной ско­ростью проведения импульсов и восстановления создают предпо­сылки для возникновения циркуляции волны возбуждения по этим каналам ме­ханизм «re entry» и запуска приступа тахикардии.

Продолжением АВ узла является пучок Гиса, ствол которого че­рез межжелудочковую перегородку делится на две ножки правую и ле­вую, последняя в начальной своей части разделяется на переднюю и зад­нюю ветви. Конечным разветвлением ножек пучка Гиса явля­ются во­локна Пуркинье, которые проникают в толщу мышцы желу­дочков.

Иннервация сердца

Нервная система сердца представлена симпатическими и пара­симпатическими нервными волокнами.

Сосуды сердца

Представлены артериями, венами и лимфатическими сосудами. Крупные стволы этих систем заключены в рыхлую соединительную ткань жирового слоя эпикарда.

Сердечная мышца снабжается кислородом и питательными веще­ствами из правой (ПКА) и левой коронарной артерии (ЛКА), которые от­ходят от аорты, непосредственно над створками клапана аорты.

Ствол ЛКА проходит между ЛП и лёгочным стволом и дости­гает предсердно-желудочковой борозды, где делится на переднюю межжелу­дочковую артерию (ПМЖА) и огибающую артерию (ОА). ПМЖА прохо­дит к верхушке сердца, отдавая ветви, кровоснаб­жающие переднюю часть МЖП, переднюю папиллярную мышцу, переднюю поверхность ЛЖ. ОА, огибая левую границу сердца и достигая её задней поверхности, кровоснабжает боковую и заднюю стенки ЛЖ.

ПКА проходит спереди назад в правой предсердно-желудочко­вой борозде, кровоснабжая ПП, ПЖ, нижнюю и заднюю стенки ЛЖ, АВ и СА узлы.

Выходя из эпикарда, ветви коронарных артерий проникают в мышцы желудочков, образуя богатую сеть анастамозирующих ме­жду со­бой мелких сосудов. От них отходит огромное количество капилляров, образующих сеть вокруг каждого мышечного волокна. Мышечные во­локна, расположенные непосредственно под эндокар­дом, кровоснабжа­ются из конечных ветвей коронарных артерий и из полостей желудочка через тонкие сосуды - тибезиевые вены.

Рис. 5. Расположение коронарных артерий. А. Схема правой и ле­вой коронарных артерий показывает их расположение по отношению друг к другу; левая коронарная артерия разде­ляется на огибающую артерию, снабжающую кровью боковую и заднюю части левого желу­дочка (ЛЖ), и на переднюю межжелудоч­ковую артерию, которая снабжает кровью переднюю стенку левого желудочка, переднюю часть межжелудочковой перегородки и, час­тично, пе­реднюю стенку правого желудочка (ПЖ). Правая коронарная артерия (ПКА) снабжает кро­вью правый желудочек и заднюю часть левого желудочка через концевые ветви. Задняя межжелудочковая артерия часто отходит от ПКА. Б. Вид сердца спереди. Представ­лены ко­ронарные артерии и их основ­ные ветви. В. Вид сердца сзади. Представлены конечные от­делы пра­вой и огибающей артерий и их ветви.

Коронарные вены следуют по ходу больших коронарных арте­рий, возвращают кровь из капилляров в правое предсердие.

Лимфатические сосуды сердца представлены лимфатической се­тью, расположенной в субэндокардинальной соединительной ткани, из которой лимфа собирается в лимфатические сосуды, располо­женные в эпикарде. Лимфатические сосуды следуют по ходу круп­ных артерий и вен, сливаются в предсердно-желудочковой борозде в единый большой лимфатический сосуд, который впадает в лимфа­тическое сплетение сре­достения и грудной лимфатический поток.

Строение миокарда

Миокард состоит из клеток - кардиомиоцитов, они, подобно ске­летной мускулатуре, имеют поперечную исчерченность, но, в отли­чие от них, имеет всего одно или два ядра, расположенных в центре клетки. Во­круг каждого кардиомиоцита - соединительная ткань, богатая сетью ка­пилляров.

Каждая миокардиальная клетка состоит из миофибрилл, которые состоят из длинных цепей индивидуальных саркомеров - основных со­кратительных единиц клетки. Каждый саркомер состоит из ните­видных структур - перекрывающихся филаментов, образованных сократитель­ными белками - актином и миозином. Саркомеры в ка­ждой миокардиаль­ной клетке располагаются последовательно, что придаёт волокнам попе­речно-полосатую исчерченность.

Клетка состоит из множества параллельных миофибрилл, окру­женных митохондриями. Т-канальцы представляют собой впячива­ния клеточной мембраны (сарколеммы), увеличивающие поверх­ность клетки для транспорта ионов и проведения электрического импульса. Внутри­клеточный саркоплазматический ретикулум со­держит основную часть внутриклеточного кальция и связан с Т - канальцами. Внизу.

Увеличенный вид саркомера, основного сократи­тельного эле­мента. Каждая миофиб­рилла состоит из серии соединяющихся ме­жду собой саркомеров, грани­цами которых служат Z - линии.

Саркомер состоит из чередующихся тон­ких (актин) и толстых (миозин) миофиламентов.

Мембрана миокардиальных клеток называется сарколеммой. Кар­диомиоцит имеет особый участок мембраны (сарколеммы) - вставочный диск. Это сложные мостики, соединяющие волокна сердца, образуя структурную и электрическую связь между клет­ками.

Другой особенностью кардиомиоцитов является наличие глубо­ких пальцевидных впячиваний в сарколемму поперечных канальцев (или Т-канальцы). Они увеличивают площадь поверхности сарко­леммы с внешней средой, обеспечивая быстрый и синхронный трансмембранный транспорт ионов в процессе возбуждения и со­кращения.

Саркоплазматический ретикулум представляет собой обширную внутриклеточную сеть мембранных канальцев, объединенных с Т - ка­нальцевой системой. Здесь содержится внутриклеточный кальций, вы­свобождение которого является важным звеном передачи возбу­ждения через мембрану и начала сокращения мышечного аппарата.

Рис. 6. Вверху. Схематическое представление ультраструк­туры клетки миокарда.

Для обслуживания огромных метаболических потребностей сердца - образования АТФ между отдельными миофибриллами рас­поло­жено огромное количество митохондрий, которые занимают около 35% объёма клетки.

Рис. 7. Схема канальцевых систем кардиомиоцита.

Т - канальцы, образованные впячиванием сарколеммы, под пря­мым углом присоединяются к концевым цистернам саркоплазмати­ческого ре­тикулума. Такая связь имеет важное значение для высво­бождения каль­ция из саркоплазматического ретикулума под дейст­вием электрического возбуждения на мембране.