Связь клетчатки поддельтовидного пространства с соседними областями

1) По ходу сосудисто-нервного пучка и далее через четырёхстороннее отверстие поддельтовидное пространство связано с подмышечным.

2) По ходу сухожилий надостной и подостной мышц связано с надостным и подостным пространствами лопатки.

3) Вверху клетчатка продолжается под акромион и дальше кзади в подтрапециевидное пространство.

ПЛЕЧЕВОЙ СУСТАВ, ARTICULATIO HUMERI

Плечевой сустав располагается под выпуклостью дельтовидной мышцы. Он связывает плечевую кость, а через ее посредство — всю свободную верхнюю конечность с плечевым поясом, в частности с лопаткой.

Внешние ориентиры. Прежде всего это дельтовидная мышца. Практически всегда можно определить sulcus deltopectoralis и паль­пировать задний край мышцы. У всех людей независимо от развития подкожной жировой клетчатки можно пальпировать acromion, особенно его задний угол.

Ниже латеральной части ключицы, в глубине sulcus deltopectoralis, пальпируется processus coracoideus.

Суставная щель проецируется спереди на верхушку клювовидного отростка, снаружи — по линии, соединяющей акромиальный конец ключицы с клювовидным отростком, сзади — под акромионом, на промежуток между акромиальной и остистой частями дельтовидной мышцы.

Сочленяющимися участками являются суставная впадина лопат­ки, сavitas glenoidalis, и головка плечевой кости, caput humeri.

На утолщенном латеральном углу лопатки располагается слабо­углубленная суставная впадина (рис. 2.11).

Рис. 2.11. Плечевой сустав. Сагиттальный срез.

1 – articulatio acromioclavicularis; 2 - acromion; 3 – capsula articularis, membrana synovialis; 4 – membrana fibrosa; 5 – m. supraspinatus, tendo; 6 – bursa subdeltoidea; 7 – m. deltoideus; 8 – labrum glenoidale; 9 – n. axillaris; 10 – a. et v. circumflexa humeri posterior; 11 – recessus axillaris; 12 – cavitas glenoidalis.

Над верхним краем впадины находится надсуставной бугорок, tuberculum supraglenoidale, место прикрепления сухожилия длинной головки m. biceps brachii. У нижнего края суставной впадины имеется подсуставной бугорок, tuberculum infraglenoidale, от которого берет начало длинная головка m. triceps brachii.

От верхнего края лопатки поблизости от суставной впадины отходит клювовидный отросток, processus coracoideus. Этот отрос­ток служит местом начала двух мышц: m. coracobrachialis и caput breve m. bicipitis brachii. Кроме мышц, от отростка отходит связка, lig. coracoacromiale, натянутая между наружным концом клю­вовидного отростка и средней частью внутренней поверхности акромиального отростка лопатки. Связка плотная, шириной 0,8—1 см, имеет белесоватый цвет. Находясь над суставом, эта связка вместе с акромиальным и клювовидным отростками образует свод плеча. Свод ограничивает отведение плеча вверх в плечевом суста­ве до горизонтального уровня. Выше конечность поднимается уже вместе с лопаткой.

Плечевая кость вверху имеет шаровидную суставную головку, которая отделяется от остальной кости узкой канавкой, называемой анатомической шейкой. Тотчас за ней находятся два бугорка, из которых больший, tuberculum majus, лежит латерально, а другой, меньший, tuberculum minus, — немного кпереди от него. Между бугорками располагается бороздка, sulcus intertubercularis, в которой проходит сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча. Непосредственно ниже обоих бугорков, на границе с диафизом, находится хирургическая шейка плечевой кости.

В плечевом суставе имеется большое несоответствие между почти плоским суставным концом лопатки и шаровидной головкой пле­чевой кости. Это несоответствие в некоторой степени сглаживается хрящевой суставной губой, labrum glenoidale, которая увеличивает объём впадины без ограничения подвижности, а также смягчает толчки и сотрясения при движении головки. Тем не менее, остающа­яся неконгруэнтность является причиной вывихов плечевой кости, которые происходят чаще, чем в любом другом суставе.

Суставная капсула плечевого сустава свободна и относительно тонка. Она прикрепляется на лопатке к костному краю суставной впадины и, охватив головку плеча, оканчивается на анатомической шейке. При этом оба бугорка остаются вне полости сустава. Изнутри и снизу суставная капсула прикрепляется значительно ниже, на уровне хирургической шейки плеча, образуя подмышечное углубление, recessus axillaris.

Фиброзный слой суставной капсулы имеет утолщённые и слабые участки. Утолщённые образуются за счет связок, наиболее выраженная из них — lig. coracohumerale, начинающаяся от наружного края клюво­видного отростка и направляющаяся к большому и малому бугоркам плечевой кости. Мало развиты так называемые суставно-плечевые связки, ligg. glenohumerale, или связки Флуда [Flood], верхняя, сред­няя и нижняя. Между связками остаются «слабые места». Особенно тонка капсула между средней и нижней связками — это место являет­ся передним «слабым местом» капсулы (рис. 2.12).

Рис. 2.12. Плечевой сустав спереди:

1 — lig. trapezoideum; 2 — bursa subcoracoidea; 3 — bursa tendinis m. subscapularis; 4 — processus coracoideus; 5— lig. coracoacromiale; 6 — lig. coracohumerale; 7— lig. glenohumerale medium; 8 — tendo m. subscapularis; 9 — vagina mucosa intertubercularis; 10 — m. biceps (caput longum); 11 — humerus; 12 — lig. glenohumerale inferius; 13 — переднее «слабое место» капсулы сустава; 14 — scapula; 15 — lig. transversum scapulae superius; 16 — clavicula

Большое значение в укреплении капсулы плечевого сустава имеют сухожилия мышц, окружающих сустав (рис. 2.13).

Рис. 2.13. Связки и сухожилия, укрепляющие плечевой сустав.

1 – capsula articularis acromioclaviculare; 2 – acromion; 3 – lig. coracoacromiale; 4 – m. supraspinatus, tendo; 5 - lig. coracohumerale; 6 – tuberculum majus; 7 – tuberculum minus; 8 - lig. transversum humeri; 9 – vagina tendinis intertubercularis; 10 – m. subscapularis, tendo; 11 – tendo m. bicipitis brachii (caput longum); 12 – ligg. glenohumeralia; 13 – пунктир показывает границы bursa subtendinea m. subscapularis; 14 – сообщение bursa subtendinea m. subscapularis с полостью сустава; 15 – proc. coracoideus; 16 – lig. transversum scapulae superius et incisura scapulae; 17 – lig. conoideum; 18 – lig. trapezoideum; 19 – clavicula.

Укрепляющее влияние мышц реализуется разными путями. Так, двуглавая мышца плеча, клювовидно-плечевая и дельтовидная мышцы не имеют непосредственной связи с капсулой сустава, но спо­собствуют удержанию суставных концов лопатки и плечевой кости.

Другие мышцы связаны непосредственно с капсулой сустава. Сверху и снаружи сустав прикрывает сухожилие m. supraspinatus, которое, направляясь из одноименной ямки, проходит под lig. coracoacromiale и прикрепляется к верхней части большого бугорка плечевой кости.

Сзади плечевой сустав прикрыт сухожилием m. infraspinatus, прикрепляющимся к большому бугорку ниже места прикрепления m. supraspinatus, и m. teres minor, сухожилие которого прикрепляется к большому бугорку ниже сухожилия m. infraspinatus.

Впереди плечевого сустава располагается широкое и плоское сухожилие m. subscapularis, прикрепляющееся к малому бугорку пле­чевой кости.

Таким образом, можно отметить, что сверху и сзади капсула су­става укреплена связками и сухожилиями мышц, а снизу и изнутри та­кого укрепления нет. Это в значительной степени обусловливает то, что в большинстве случаев головка плечевой кости вывихивается вперед и внутрь.

Вокруг сустава расположено значительное количество синови­альных сумок, составляющих скользящий аппарат мышечно-сухожильных образований.

Наиболее постоянными и имеющими связь с полостью сустава являются подлопаточная сумка, bursa subtendinea m. subscapularis, и лежащая более поверхностно, над ней, подклювовидная сумка, bursa m. coracobrachialis. Нередко обе эти сумки сливаются. В сущности, подлопаточную сумку можно рассматривать как внесуставное выпя­чивание синовиальной оболочки плечевого сустава. Существует еще одно выпячивание синовиальной оболочки — межбугорковое. Синовиальный выворот плотно охватывает сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча, проходящее от лопатки через всю полость плечевого сустава, и может доходить до хирургической шейки плечевой кости. На уровне большого и малого бугорков пле­чевой кости сухожилие проходит в борозде между ними, покрытое спереди поверх синовиального влагалища сухожильными волокнами m. subscapularis, m. infraspinatus и m. teres minor.

Спереди, снаружи и сзади плечевой сустав прикрывает, не срас­таясь с капсулой, m. deltoideus. Под ней, в поддельтовидном клетчаточном пространстве, также находятся синовиальные сумки. В частности, над большим бугорком плечевой кости, поверх сухожилия m. supraspinatus, находится поддельтовидная синовиальная сумка, а под акромионом — подакромиальная. Иногда они сли­ваются, образуя общую поддельтовидную сумку.

Подмышечный сосудисто-нервный пучок, a. et v. axillares с ок­ружающими их нервами, располагается кнутри от processus соrаcoideus и m. coracobrachialis. Его расположение учитывают при доступе к суставу спереди.