Пути распространения гнойных процессов

Поддельтовидная клетчатка, окружающая плечевой сустав, носит название периартикулярной и служит местом хронических воспале­ний сустава и распространения гнойных периартритов.

Гнойный процесс распространяется:

1) В фасциально-костный футляр подлопаточной мышцы (при вовлечении в процесс и прорыве подлопаточной сумки).

2) В подмышечную ямку и в подтрапециевидное клетчаточное пространство (при вовлечении в процесс bursa m. coracobrachialis) и последующий её прорыв ведут к затёкам гноя.

3) Из-за плотного прикрытия межбугоркового выпячивания сухо­жилиями гной редко прорывается через него. Если это происходит, то гной затекает в переднее клетчаточное пространство плеча с вторич­ными затёками по ходу сосудисто-нервных пучков.

 

Коллатеральное кровообращение в областях надплечья

 

В областях надплечья, вокруг плечевого сустава, существуют две сети коллатералей — лопаточная и акромиально-дельтовидная.

К первой относится так называемый лопаточный артериальный коллатеральный круг. В него входят a. suprascapularis (от truncus thyrocervicalis из a. subclavia), r. profundus a. transversae colli (из подключичной артерии) и a. circumflexa scapulae из a. subscapularis (из a. axillaris). Ветви перечис­ленных трёх артерий анастомозируют между собой в подостной клет­чатке и в толще подостной мышцы (рис. 2.14).

 

Рис. 2.14. Артерии надплечья при нормальном кровотоке по магистральной артерии. Вид со стороны подмышечной ямки. Стрелками обозначено направление кровотока.

1 – a. subclavia; 2- a. axillaris; 3 - ramus profundus a. transversae colli; 4 – анастомоз между a.suprascapularis и a. circumflexa scapulae; 5 - анастомоз между ramus profundus a. transversae colli и a. circumflexa scapulae; 6 - a. thoracodorsalis; 7 - a. circumflexa scapulae; 8 - a. subscapularis; 9 - a. circumflexa humeri posterior; 10 - a. circumflexa humeri anterior; 11 - a. brachialis; 12 - a. profunda brachii; 13 - ramus deltoideus a. profundae brachii; 14 - анастомоз между ramus deltoideus a. profundae brachii и ramus deltoideus a. thoracoacromialis; 15 - ramus deltoideus a. thoracoacromialis; 16 - a. thoracoacromialis; 17 - a. suprascapularis; 18 - truncus thyrocervicalis

 

При затруднении или прекращении кровотока по магистраль­ной — подмышечной — артерии выше (проксимальнее) места отхождения от неё подлопаточной артерии (a. subscapularis) за счет анас­томозов лопаточного круга может сохраниться кровообращение всей верхней конечности. Это происходит следующим образом: из системы подключичной артерии по её ветвям — надлопаточной и глубокой ветви поперечной артерии шеи — кровь поступает в подостную ямку, затем через анастомозы с a. circumflexa scapulae уже ретроградно проходит в подлопаточную артерию и затем — в подмышечную артерию, а далее естественным путем по всем артериям верхней конечности (рис. 2.15).

 

 

;

 

 

 

 

Рис. 2.15. Коллатеральный кровоток при окклюзии подмышечной артерии проксимальнее места отхождения a. subscapularis (лопаточный коллатеральный круг). Стрелками обозначено направление кровотока.

1 – a. subclavia; 2- a. axillaris; 3 - ramus profundus a. transversae colli; 4 – анастомоз между a.suprascapularis, ramus profundus a. transversae colli и a. circumflexa scapulae; 5 - a. circumflexa scapulae; 6 - a. subscapularis; 7 - a. circumflexa humeri posterior; 8 - a. circumflexa humeri anterior; 9 - a. brachialis; 10 - a. profunda brachii; 11- ramus deltoideus a. profundae brachii; 12 – окклюзия a. axillaris проксимальнее места отхождения a. subscapularis; 13 - ramus deltoideus a. thoracoacromialis;14 - a. thoracoacromialis; 15 - a.suprascapularis

 

Важно отметить, что в лопаточной области, как и почти во всех других областях конечностей, каждую артерию сопровождают две одноимённые вены. Это касается и лопаточного круга, который является поэтому двойным. Наличие такого круга имеет большое значение для компенсации венозного оттока от верхней конечности при повреждении подмышечной вены, что нередко бывает при удалении лимфатических узлов (лимфодиссекции) во время операции мастэктомии при раке молочной железы.

Во вторую сеть коллатералей — акромиально-дельтовидную — входят акромиальная и дельтовидная ветви a. thoracoacromialis и обе артерии, огиба­ющие плечевую кость, а также дельтовидная ветвь глубокой артерии плеча. Указанные ветви анастомозируют между собой в основном в толще дельтовидной мышцы и связывают между собой систему под­мышечной артерии и глубокой артерии плеча ( рис. 2.16).

 

Рис. 2.16. Коллатеральный кровоток при окклюзии подмышечной артерии дистальнее места отхождения a. subscapularis (акромиально-дельтовидный путь). Стрелками обозначено направление кровотока.

1 – a. subclavia; 2- a. subscapularis; 3 – место окклюзии a. axillaris дистальнее места отхождения a. subscapularis; 4 - a. brachialis; 5 - a. profunda brachii; 6 - ramus deltoideus a. profundae brachii; 7 - анастомоз между ramus deltoideus a. profundae brachii и ramus deltoideus a. thoracoacromialis; 8 - ramus deltoideus a. thoracoacromialis; 9 - a. thoracoacromialis

 

При медленно нарастающем стенозе (сужении) подмышечной артерии на участке между артериями, огибающими плечевую кость, и местом отхождения от плечевой артерии глубокой артерии плеча единственно возможным путем развития коллатерального кровообращения в верхней конечности остается r. deltoideus a. profundae brachii. Малый диаметр перечисленных сосудов объясняет то, что эта сеть может компенсировать нарушение кро­вотока по магистральной артерии только в случае медленного и пос­тепенного развития процесса, ведущего к этому нарушению (рост атеросклеротической бляшки).

 

ПЕРЕДНЯЯ ОБЛАСТЬ ПЛЕЧА, REGIO BRACHII ANTERIOR

 

Внешние ориентиры. Места прикрепления к плечу большой грудной и широчайшей мышцы спины, двуглавая мышца плеча, внутренний и наружный надмыщелки плеча, медиальная и латеральная борозды у соответствующих краев двуглавой мышцы плеча. Латеральная борозда проксимально переходит в дельтовидно-грудную борозду. Дистально обе борозды переходят в переднюю локтевую область.

Границы. Верхняя граница области проходит по линии, соединяю­щей точки прикрепления к плечу большой грудной и широчайшей мышцы спины; нижняя граница проводится через точки, расположен­ные на 4 см выше надмыщелков плеча; две боковые границы соответ­ствуют вертикальным линиям, проведённым вверх от надмыщелков.

Проекции. Проекция a. brachialis и n. medianus проводится от точки на гра­нице передней и средней трети линии, определяющей верхнюю границу области, до середины локтевого сгиба или, точнее, на 1 см медиальнее сухожилия двуглавой мышцы плеча. Если sulcus bicipitalis medialis хорошо выражена, то проекционная линия плечевого сосудисто-нервного пучка с ней совпадает. По этой же линии про­ецируется v. basilica.

Проекция n. ulnaris в верхней трети плеча соответствует проекции основного сосудисто-нервного пучка, а от точки между верхней и средней третью уклоняется в медиальную сторону до точки, распо­ложенной на 1 см латеральнее верхушки медиального надмыщелка (у основания надмыщелка).

N. radialis проецируется на кожу передней поверхности в нижней трети плеча по ходу латеральной борозды. (Часто латеральная бороз­да плеча при осмотре выявляется плохо из-за чрезмерного развития подкожной жировой клетчатки. В таких случаях в качестве проекционной линии используют латеральную боковую границу передней области плеча.)

Слои

Кожа в передней области плеча относительно тонкая, особенно в медиальной части области, довольно подвижная. В коже медиальной поверхности верхней половины плеча разветвляется медиальный кожный нерв плеча, n. cutaneus brachii medialis, из медиального пучка плечевого сплетения.

Подкожная жировая клетчатка рыхлая.

Поверхностная фасци я достаточно хорошо выражена в нижней трети области, где она образует футляр для поверхностных сосудисто-нервных образова­ний, в остальных местах выражена слабо.

Поверхностные образования области: с медиальной стороны (вдоль sulcus bicipitalis medialis) в нижней трети плеча располагается медиальная подкожная вена руки, v. basilica, а рядом с ней ветви n. cutaneus antebrachii medialis. С латеральной стороны, вдоль sulcus bicipitalis lateralis, на всем её протяжении проходит латеральная под­кожная вена руки, v. cephalica, которая у верхней границы области переходит в sulcus deltopectoralis.

Собственная фасция, fascia brachii, окружает плечо целиком. На границе средней и нижней трети плеча в медиальной борозде плеча в собственной фасции имеется отверстие, через которое в расщепле­ние фасции (канал Пирогова) входит v. basilica, а из него выходит n. cutaneus antebrachii medialis.

От внутренней поверхности собственной фасции с медиальной и латеральной стороны к плечевой кости отходят межмышечные перегородки (septa intermusculare laterale et mediale), в результате чего на плече образуются два фасциальных ложа: переднее и заднее.

Стенками переднего фасциального ложа плеча, compartimentum brachii anterius, являются: спереди — собственная фасция, сзади — плечевая кость с прикрепляющимися к ней межмышечными пере­городками ( рис. 2.17).

 

Рис. 2.17 Фасциальные ложа плеча на поперечном срезе средней трети.

I – compartimentum brachii anterius; II - compartimentum brachii posterius.

1 — m. biceps brachii; 2 - n. musculocutaneus; 3 - m. brachialis; 4 – v. cephalica; 5 - n. radialis; 6 – n. cutaneus antebrachii posterior; 7 - a. collateralis radialis; 8 – a. collateralis media; 9 - septum inter­musculare laterale; 10 – caput mediale m. tricipitis brachii; 11 - caput laterale m. tricipitis brachii; 12 - caput longum m. tricipitis brachii; 13 - septum intermusculare mediale; 14 – a. collateralis ulnaris superior; 15 - n. ulnaris; 16 - compartimentum neurovasculare; 17 - n. cutaneus brachii medialis; 18 - v. basilica в канале Пирогова; 19 - n. cutaneus antebrachii medialis в канале Пирогова; 20 - a. et v v. brachiales; 21 - n. medianus; 22 - fascia brachii;

 

Содержимым переднего ложа являются мышцы: лежащие глубже m. coracobrachialis (верхняя треть плеча), caput breve m. bicipitis brachii и m. brachialis (две нижние трети плеча), а поверх­ностно — caput longum m. bicipitis brachii. Плечевую мышцу, или мышцу Кассерио́ [Casserio], покрывает глубокая фасция.

С внутренней стороны сначала клювовидно-плечевой, а затем двуглавой мышцы плеча на всем её протяжении в фасциальном футляре, образованном за счёт медиальной межмышечной пере­городки, располагается основной сосудисто-нервный пучок об­ласти — плечевая артерия, сопровождающие её вены и средин­ный нерв.

Заднее фасциальное ложе плеча, compartimentum brachii posterius, ограничено спереди плечевой костью с перегородками, сзади — собс­твенной фасцией. В заднем ложе располагается m. triceps brachii.

 

Топография сосудов и нервов переднего фасциального ложа

 

В верхней трети плеча n. medianus располагается рядом с артерией латерально от нее. Медиально от артерии лежит n. ulnaris и еще медиальнее — n. cutaneus antebrachii medialis. Кнутри от основного пучка наиболее медиально и поверхностно лежит v. basilica, которая при­соединяется к пучку на границе верхней и средней трети, сразу по выходе из канала Пирогова. В верхней трети плеча эта вена впадает либо в одну из плечевых вен, либо переходит в подмышечную область и впадает в подмышечную вену (рис. 2.18).

Рис. 2.18 Передневнутренняя поверхность плеча.

1 — m. pectoralis minor; 2 — n. musculocutaneus; 3, 5 — n. medianus; 4 — n. ulnaris; 6 — а. brachialis; 7 — m. latissimus dorsi; 8 — n. cutaneus brachii medialis; 9 — n. cutaneus antebrachii medialis; 10 — caput longum m. tricipitis brachii; 11 — caput mediale m. tricipitis brachii; 12 — a. collateralis ulnaris superior; 13 — a. collateralis ulnaris inferior; 14 — aponeurosis bicipitalis (Пирогова); 15 — a. recurrens radialis;16 — tendo m. bicipitis brachii;17 — m. biceps brachii; 18 — ramus muscularis a. brachialis; 19 - caput longum m. bicipitis brachii; 20 — caput breve m. bicipitis brachii; 21 - m. coracobrachialis; 22 — a. circumflexa humeri anterior; 23 – m. pectoralis major

 

N. musculocutaneus выходит с латеральной стороны клювовидно-плечевой мышцы, которую он прободает на пути из подмы­шечной ямки на переднюю поверхность плеча, и уходит под длин­ную головку двуглавой мышцы плеча, а на границе со средней третью ложится на глубокую фасцию, покрывающую плечевую мышцу. На своем пути он отдаёт ветви ко всем мышцам переднего фасциального ложа.

На границе передней области плеча и подмышечной области сразу ниже нижнего края сухожилия широчайшей мышцы спины позади артерии определяется крупный ствол n. radialis. Почти сразу он направляется в заднее фасциальное ложе между длинной и латеральной головками трёхглавой мышцы плеча.

Плечевая артерия в верхней трети плеча отдает крупную ветвь — глубокую артерию плеча, a. profunda brachii, которая почти сразу уходит вместе с лучевым нервом в заднее фасциальное ложе. На границе верхней и средней трети плеча от плечевой артерии от­ходит еще одна ветвь: верхняя локтевая коллатеральная артерия, a. collateralis ulnaris superior, которая далее сопровождает локте­вой нерв.

В средней трети плеча n. medianus располагается спереди от пле­чевой артерии (перекрещивая ее).

N. ulnaris смещается еще более медиально от артерии и на границе с верхней третью прободает медиальную межмышечную перегород­ку, переходя в заднее ложе плеча. Вместе с ним идет и a. collateralis ulnaris superior.

N. cutaneus antebrachii medialis также покидает переднее фас­циальное ложе, входя в расщепление собственной фасции (ка­нал Пирогова), откуда в подфасциальное пространство выходит v. basilica.

N. musculocutaneus направляется косо сверху вниз и изнутри кна­ружи между двуглавой и плечевой мышцами.

В нижней трети плеча n. medianus располагается уже медиальнее артерии, но рядом с ней. От артерии здесь отходит еще одна ветвь: a. collateralis ulnaris inferior. Она идет косо вниз по поверхности плече­вой мышцы в локтевую область (название артерии не связано с локтевым нервом, которого в переднем ложе уже нет, а обозначает лишь локтевую сторону конечности), где принимает участие в образовании локтевой коллатеральной сети.

С латеральной стороны нижней трети плеча в переднем ложе вновь появляется n. radialis, который прободает латеральную межмы­шечную перегородку и переходит из заднего ложа в переднее. Он располагается глубоко между мышцами: плечевой и латеральной головкой трёхглавой. На границе с локтевой областью он лежит столь же глубоко, но уже между плечевой и плечелучевой мышцами. В этих межмышечных щелях нерв идет в сопровождении лучевой коллате­ральной артерии, a. collateralis radialis, — конечной ветви a. profunda brachii.

Здесь же, на границе нижней трети плеча с передней локтевой областью, из-под двуглавой мышцы плеча выходит конечная ветвь мышечно-кожного нерва, которая здесь имеет название «латераль­ный кожный нерв предплечья », n. cutaneus antebrachii lateralis. Из-под собственной фасции в подкожную клетчатку он выходит дистальнее, в пределах передней локтевой области.

Таким образом, в пределах переднего фасциального ложа плеча на всём протяжении проходят лишь плечевая артерия с венами (артерия лежит ближе всего к кости, в результате чего здесь возможно её паль­цевое прижатие в случае кровотечения; по этой же причине на этом участке эффективна остановка кровотечения с помощью жгута), срединный нерв и мышечно-кожный нерв. Срединный нерв на плече ветвей не даёт. Остальные сосудисто-нервные образования переходят либо в заднее ложе (лучевой нерв с глубокой артерией плеча в верхней трети, локтевой нерв с верхней локтевой коллатеральной артерией в средней трети), либо в подкожную клетчатку плеча (n. cutaneus antebrachii medialis).

 

Связь клетчатки передней области плеча с соседними областями

1) По ходу клетчатки, окружающей главный сосудисто-нервный пучок, клетчатка переднего фасциального ложа плеча прокси­мально связана с клетчаткой подмышечной ямки.

2) В дистальном направлении она связана с клетчаткой передней локтевой области.

3) По ходу лучевого нерва — с задним фасциальным ложем плеча.

4) Через канал Пирогова — с подкожной жировой клетчаткой.

 

ЗАДНЯЯ ОБЛАСТЬ ПЛЕЧА, REGIO BRACHII POSTERIOR

 

Внешние ориентиры. Широчайшая мышца спины, где она прикре­пляется к плечу, дельтовидная мышца, выпуклость трёхглавой мыш­цы плеча, медиальный и латеральный надмыщелки плечевой кости.

Границы. Верхняя граница проходит косо по заднему краю дельтовидной мышцы до широчайшей мышцы спины. Нижняя рас­положена на 4 см выше надмыщелков плечевой кости. Боковыми границами являются вертикальные линии, идущие вверх от над­мыщелков.

Проекция n. radialis соответствует спиральной линии, проведённой от нижнего края m. latissimus dorsi до точки, расположен­ной на границе средней и нижней трети латеральной границы области.

Слои

Кожа толще, чем на передней области плеча, малоподвижна.

Подкожная жировая клетчатка часто развита значительно. Через подкожную клетчатку к коже области проходят кожные нервы: n. cutaneus brachii lateralis superior ( от n. axillaris), n. cutaneus brachii lateralis inferior и задний кожный нерв плеча, n. cutaneus brachii po­sterior (от n. radialis), иннервирующие заднелатеральную поверхность плеча. На границе задней области плеча и задней локтевой области через собственную фасцию выходит задний кожный нерв пред­плечья, n. cutaneus antebrachii posterior (от n. radialis).

Обилие кожных нервов в этой области объясняет частую болезненность внутримы­шечных инъекций в трёхглавую мышцу плеча.

Поверхностная фасция развита слабо.

Собственная фасция покрывает m. triceps brachii. Вместе с уже упоминавшимися медиальной и латеральной межмышечными пе­регородками собственная фасция образует заднее фасциальное ложе плеча, compartimentum brachii posterius. Содержимым заднего фасциального ложа являются m. triceps brachii и лучевой нерв с сопровождающей его глубокой артерией плеча. В нижней трети плеча в заднем ложе проходят n. ulnaris и a. collateralis ulnaris su­perior. Сразу под собственной фасцией определяются с медиаль­ной стороны длинная головка m. triceps brachii, а с латеральной — латеральная. Медиальная головка располагается глубже.