1) По ходу надлопаточного пучка — с клетчаткой латерального треугольника шеи.
2) По ходу a. et v. circumflexae scapulae через трёхстороннее отверстие — с клетчаткой подмышечной ямки.
3) По ходу сухожилий над- и подостной мышц — с клетчаткой поддельтовидного пространства.
ДЕЛЬТОВИДНАЯ ОБЛАСТЬ, REGIO DELTOIDEA
Область расположена кнаружи от лопаточной, соответствует контуру дельтовидной мышцы, покрывающей плечевой сустав и верхнюю треть плечевой кости.
Внешние ориентиры. Ключица, акромион и ость лопатки, выпуклость дельтовидной мышцы, её передний и задний края, дельтовидно-грудная борозда. При вывихах в плечевом суставе эта выпуклость дельтовидной мышцы сглаживается, заменяется ямкой.
Границы. Верхняя — наружная треть ключицы, акромион и наружная треть лопаточной ости. Нижняя — линия на наружной поверхности плеча, соединяющая нижние края большой грудной мышцы и широчайшей мышцы спины. Передняя и задняя границы соответствуют краям дельтовидной мышцы.
Проекции. По ходу дельтовидно-грудной борозды проецируется латеральная подкожная вена руки, v. cephalica. По вертикальной линии, опущенной вниз от задненаружного угла акромиона до пересечения с задним краем m. deltoideus (в среднем 6 см; при отведении верхней конечности от туловища до прямого угла это расстояние будет равно 2,5—3 см), определяется точка, через которую поперёк плеча проецируется сосудисто-нервный пучок области — n. axillaris et аа. circumflexae humeri anterior et posterior. Ha этом же уровне находится хирургическая шейка плеча. Проекция recessus axillaris — нижнего углубления суставной сумки плечевого сустава, определяется точкой, расположенной на той же вертикальной линии на 4 см ниже заднего угла акромиона, то есть на 2 см выше проекции подмышечного нерва. Здесь при воспалении (артрите) плечевого сустава определяется болезненность при давлении. Эта точка расположена под задним краем дельтовидной мышцы.
Слои
Кожа относительно толстая, малоподвижная.
Подкожная жировая клетчатка хорошо выражена, особенно вблизи задневерхней границы области, имеет ячеистое строение. Примерно у середины заднего края дельтовидной мышцы в подкожную клетчатку из-под собственной фасции выходит ветвь подмышечного нерва, n. cutaneus brachii lateralis superior.
Поверхностная фасция развита слабо.
Собственная фасция, fascia deltoidea, по верхней границе области прочно сращена с ключицей, акромионом и остью лопатки. У передней и нижней границ она свободно переходит в fascia pectoralis и fascia brachii. По передней границе области, в sulcus deltopectoralis, в расщеплении собственной фасции располагается v. cephalica, которая направляется дальше в подключичную область.
Собственная фасция имеет поверхностный и глубокий листки, которые образуют футляр для дельтовидной мышцы. Оба листка связывают многочисленные отроги, разделяющие отдельные волокна мышцы. В двух местах отроги особенно развиты: они разделяют три порции дельтовидной мышцы по местам их прикрепления — ключичную, pars clavicularis, акромиальную, pars acromialis, и остистую, pars spinalis.
Поддельтовидное клетчаточное пространство располагается между глубоким листком fascia deltoidea (на глубокой поверхности дельтовидной мышцы) и проксимальным концом плечевой кости с плечевым суставом и его капсулой. В клетчатке пространства лежит сосудисто-нервный пучок, а также поддельтовидная синовиальная сумка, bursa subdeltoidea, окружающая большой бугорок плечевой кости (рис. 2.9).
 |
Рис. 2.9. Синовиальные сумки поддельтовидного пространства.
1 – m. deltoideus; 2 – recessus axillaris; 3 – m. subscapularis; 4 – bursa subdeltoidea et subacromialis; 5 – m. supraspinatus.
К этому бугорку прикрепляются сухожилия надостной, подостной и малой круглой мышц. Как правило, поддельтовидная сумка сообщается с другой слизистой сумкой, расположенной под акромионом (bursa subacromialis).
Поддельтовидное клетчаточное пространство продолжается кверху под акромион и дальше кзади в подтрапециевидное пространство.
Топография сосудов и нервов. Главный элемент сосудисто-нервного пучка — n. axillaris, ветвь заднего пучка плечевого сплетения. Он иннервирует дельтовидную мышцу. Фасциальный футляр пучка связан с глубоким листком фасции дельтовидной мышцы. Проходя из подмышечной ямки через foramen quadrilaterum, n. axillaris прилежит к подмышечному углублению, recessus axillaris, капсулы плечевого сустава, а затем огибает хирургическую шейку плеча сзади наперед.
N. axillaris лежит проксимальнее задней артерии, огибающей плечевую кость (рис. 2.10).
| Рис. 2.10 Выход n. axillaris в поддельтовидное пространство 1 – n. cutaneus brachii lateralis superior; 2 – n. axillaris; 3 – a. circumflexa humeri posterior; 4 – foramen quadrilaterum; 5 – m. teres minor; 6 – tendo capitis longi m. tricipitis brachii; 7 - foramen trilaterum; 8 – m. teres major; 9 – n. radialis; 10 - n. radialis, rami musculares; 11 – a. profunda brachii; |
На глубокой поверхности дельтовидной мышцы a. circumflexa humeri posterior анастомозирует с a. circumflexa humeri anterior, приходящей также из подмышечной ямки, но по передней поверхности хирургической шейки плеча. Обе артерии анастомозируют также с дельтовидной ветвью a. thoracoacromialis. Эти анастомозы обеспечивают коллатеральное кровообращение при затруднении кровотока по подмышечной артерии на участке между грудоакромиальной артерией и обеими артериями, огибающими плечевую кость. Важным анастомозом является также анастомоз между дельтовидной ветвью грудоакромиальной артерии и одноименной ветвью глубокой артерии плеча. Этот анастомоз играет важную роль при затруднении кровотока в подмышечной — плечевой артерии на участке между подлопаточной артерией и глубокой артерией плеча.
При переломе плечевой кости на уровне хирургической шейки возможно ущемление подмышечного нерва. Иногда нерв оказывается вовлеченным в развивающуюся костную мозоль и сдавлен ею. Возможно также вовлечение нерва в воспалительный процесс при гнойном заболевании плечевого сустава и прорыве гноя из капсулы через recessus axillaris. Во всех таких ситуациях происходит нарушение кожной чувствительности в зоне его ветвей, и самое главное — развивается парез или паралич дельтовидной мышцы. Это будет проявляться невозможностью отведения плеча до горизонтального уровня (потеря функции дельтовидной мышцы).