Связь клетчатки задней области плеча с соседними областями

1) По ходу лучевого нерва проксимально клетчатка связана с клет­чаткой переднего фасциального ложа плеча.

2) Дистально — с клетчаткой локтевой ямки.

3) По ходу длинной головки трёхглавой мышцы плеча она связана с клетчаткой подмышечной ямки.

ПЕРЕДНЯЯ ЛОКТЕВАЯ ОБЛАСТЬ, REGIO CUBITI ANTERIOR

Внешние ориентиры. Epicondyli humeri medialis et lateralis, сухожилие m. bi­ceps brachii, m. brachioradialis, поперечная складка локтевого сгиба. Три возвышения — латеральное (за счет m. brachioradialis), среднее (m. biceps brachii) и медиальное (за счет мышц-сгибателей, начинаю­щихся от медиального надмыщелка) — ограничивают углубление, называемое локтевой ямкой, fossa cubiti. Между ними видны передние латеральная и медиальная локтевые борозды, sulci cubitales anteriores lateralis et medialis, являющиеся продолжением соответствующих борозд плеча. У нижней границы fossa cubiti продолжается в лучевую борозду, sulcus radialis.

Границы. Горизонтальные линии, проведённые на 4 см выше и ниже линии, соединяющей надмыщелки плеча (линии локтевого сгиба), отделяют переднюю локтевую область от передней области плеча вверху и от передней области предплечья внизу. Двумя верти­кальными линиями, проведёнными через оба надмыщелка, пере­дняя локтевая область отделяется от задней локтевой области. Линия локтевого сгиба (поперечная кожная складка) делит область на две части — верхнюю и нижнюю.

Проекции. A. brachialis проецируется у медиального края m. biceps brachii, а n. medianus на 0,5—1 см медиальнее артерии. (Здесь умест­но напомнить, что термины «медиальный» и «латеральный» обо­значают положение анатомического образования относительно сред­ней оси всего тела, а не конечности. Таким образом, артерия лежит ближе к сухожилию, а срединный нерв — ближе к медиальному надмыщелку.) На уровне медиального надмыщелка у внутреннего края m. biceps brachii прощупывается пульс на a. brachialis. Это место служит также и для аускультации её тонов при измерении артериального давления.

Место деления плечевой артерии на лучевую, a. radialis, и локте­вую, a. ulnaris, артерии проецируется на 1—2 см ниже локтевого сгиба.

N. radialis проецируется в верхней половине области вдоль медиального края m. brachioradialis.

Слои

Кожа тонкая, через нее часто просвечивают подкожные вены, которые становятся напряженными при наложении жгута на пле­чо.

Следует иметь в виду подвижность кожи при выполнении внут­ривенных инъекций (надо хорошо фиксировать кожу пальцем).

Подкожная жировая клетчатка развита индивидуально, от очень тонкого слоя до толщины в несколько сантиметров. Она рыхлая, слоистая.

Это объясняет то, что гематомы, в частности после внут­ривенных инъекций, распространяются в ширину, иногда принимая вид обширных синяков в локтевой ямке.

Поверхностная фасция служит местом фиксации поверхностных образований.

В глубоком слое подкожной клетчатки располагаются поверх­ностные вены и нервы (рис. 2.20).

Рис. 2.20. Топография поверхностных (подкожных) образований области локтевого сустава. Передняя (сгибательная) поверхность:

1 — m. biceps brachii; 2 — v. cephalica; 3 — n. cutaneus antebrachii lateralis (из n. musculocutaneus); 4 — m. brachioradialis; 5 — v. cephalica antebrachii; 6 — fascia antebrachii; 7 — v. mediana antebrachii; 8 — v. basilica antebrachii; 9 - aponeurosis m. bicipitis brachii (lacertus fibrosus); 10 — v. mediana cubiti; 11 — fascia brachii; 12 — v. basilica; 13 — ветви n. cutaneus antebrachii medialis;

С медиальной стороны это v. basilica, рядом с которой распола­гаются ветви n. cutaneus antebrachii medialis. На уровне медиального надмыщелка кнутри от v. basilica находятся поверхностные локте­вые лимфатические узлы, nodi lymphoidei cubitales superficiales. С латеральной стороны располагается v. cephalica. Эти вены соединяет идущая косо срединная локтевая вена, v. mediana cubiti. Анастомоз при этом имеет форму буквы И или N. Иногда вместо v. mediana cu­biti здесь проходят v. mediana cephalica и v. mediana basilica, образующиеся из v. mediana antebrachii. Анастомоз в этом случае имеет фор­му буквы М. В любом случае поверхностные вены связаны ветвью, прободающей собственную фасцию, с глубокими венами (рис. 2.21).

Рис. 2.21 Типичные варианты формирования и положения срединной вены локтя

Внутривенные инъекции производят в v. mediana cubiti или v. mediana cephalica и v. mediana basilica no двум причинам. Первая — анастомоз с глубокой веной, в результате чего эти вены фиксируются к собственной фасции и становятся малоподвижными. Вторая — рядом с этими поверхностными венами нет подкожных нервов в отличие от v. cephalica и v. basilica.

На уровне локтевого сгиба из-под собственной фасции в под­кожную клетчатку выходят ветви n. cutaneus antebrachii lateralis (про­должение n. musculocutaneus), которые идут в дистальном направле­нии рядом с v. cephalica.

Собственная фасция над медиальной группой мышц имеет вид апоневроза, так как здесь фасция укреплена отходящими поверх­ностно от сухожилия двуглавой мышцы волокнами сухожильного растяжения (aponeurosis bicipitalis, или апоневроз двуглавой мышцы плеча Пирогова). У медиального края передней локтевой области фасция срастается с локтевой костью. От собственной фасции по линии борозд отходят вглубь меди­альная и латеральная межмышечные перегородки. Медиальная прикрепляется к плечевой кости и медиальному надмыщелку, латеральная — к капсуле локтевого сустава и фасции m. supinator. У нижней границы области эти перегородки соединяются, образуя переднюю лучевую межмышечную перегородку предплечья.

Собственная фасция и перегородки образуют три фасциальных ложа: медиальное, среднее и латеральное.

В медиальном ложе располагаются мышцы, начинающиеся от медиального надмыщелка: в первом слое наиболее медиально (ближе к локтевому краю области) располагается локтевой сгибатель запяс­тья, m. flexor carpi ulnaris, латеральнее от неё — длинная ладонная мышца, m. palmaris longus, затем лучевой сгибатель запястья, m. flexor carpi radialis, и наиболее латерально, ближе к центру области, — круг­лый пронатор, m. pronator teres, прикрепляющийся к лучевой кости. Глубже лежит поверхностный сгибатель пальцев, m. flexor digitorum superficialis. Надо заметить, что в передней локтевой области разделить эти мышцы бывает трудно; проследить их ход можно уже дистальнее, в передней области предплечья.

В среднем ложе поверхностно располагается m. biceps brachii, прикрепляющийся к лучевой кости, и глубже — m. brachialis, при­крепляющийся к локтевой кости. Плечевая мышца прикрывает самый глубокий слой области — локтевой сустав с его капсулой.

В латеральном ложе располагается плечелучевая мышца, m. brachioradialis, а под ней супинатор, m. supinator.

Топография сосудисто-нервных образований

A. brachialis с сопровождающими венами располагается у внут­реннего края сухожилия двуглавой мышцы в расщеплении меди­альной перегородки на m. brachialis, а n. medianus лежит на 0,5—1 см медиальнее (рис. 2.22).

Рис. 2.22. Топография глубоких (подфасциальных) образований передней локтевой области.

1 - m. biceps brachii; 2 - m. brachialis; 3 – n. cutaneus antebrachii lateralis(n. musculocutaneus); 4 - aponeurosis m. bicipitis brachii (lacertus fibrosus Пирогова); 5 – tendo m. bicipitis brachii; 6 - a. radialis; 7 – m. brachioradialis; 8 – sulcus radialis; 9 – m. flexor carpi ulnaris; 10 – m. palmaris longus; 11 - m. flexor carpi radialis; 12 - m. pro­nator teres; 13 - a. ulnaris; 14 – epicondylus medialis humeri; 15 - a. brachialis; 16 - n. ulnaris; 17 - n. medianus

Под aponeurosis m. bicipitis brachii на 1—2 см ниже линии, соеди­няющей надмыщелки плечевой кости, плечевая артерия делится на a. radialis и a. ulnaris. A. radialis. пересекая сухожилие двуглавой мышцы плеча спереди и aponeurosis m. bicipitis brachii сзади, направляется латерально в щель между m. pro­nator teres и m. brachioradialis. A. ulnaris уходит под m. pronator teres. а затем располагается между поверхностным и глубоким сгибателями пальцев. N. medianus сначала на небольшом протяжении прилежит к локтевой артерии, а затем переходит на предплечье, проходя между двумя головками m. pronator teres.

На этом участке возможно сдавление срединного нерва с разви­тием так называемой туннельной невропатии, сопровождающейся появлением ряда характерных симптомов (подробнее — в разделе «Кисть»).

В пределах локтевой ямки от лучевой артерии отходит возврат­ная лучевая артерия, a. recurrens radialis, а от локтевой артерии — общая межкостная артерия, a. interossea communis, а затем возврат­ная локтевая артерия, a. recurrens ulnaris. Последняя делится на две ветви: переднюю и заднюю; r. anterior в щели между медиаль­ной и средней группами мышц анастомозирует с a. collateralis ul­naris inferior, а r. posterior в задней медиальной локтевой борозде — с a. collateralis ulnaris superior. Возвратные и коллатеральные артерии, анастомозируя между собой, образуют в передней и задней локтевых областях артериальные сети, rete articulare cubiti, обе­спечивающие кровоснабжение локтевого сустава. Эти же анастомозы являются коллатеральными путями кровоснабжения конечности при различных уровнях повреждения и перевязки пле­чевой артерии.

A. interossea communis на границе с передней областью предпле­чья делится на переднюю и заднюю межкостные артерии (рис. 2.23).

Рис. 2.23 Средний слой передней локтевой области.

1 - m. biceps brachii; 2 - m. brachialis; 3 – n. cutaneus antebrachii lateralis (n. musculocutaneus); 4 - aponeurosis m. bicipitis brachii (lacertus fibrosus Пирогова); 5 – ramus profundus n. radialis; 6 – a. recurrens radialis; 7 - m. brachioradialis; 8 – m. supinator; 9 - a. radialis; 10 – ramus superficialis n. radialis; 11 – sulcus radialis; 12 - m. flexor carpi ulnaris; 13 – m. flexor digitorum superficialis; 14 – n. interosseus anterior; 15 – a. interossea anterior; 16 – a. interossea communis; 17 - a. ulnaris; 18 - a. recurrens ulnaris anterior; 19 - epicondylus medialis humeri; 20 - m. pro­nator teres (пересечён); 21 – a. collateralis ulnaris inferior; 22 - a. brachialis; 23 - n. ulnaris; 24 - n. medianus

У места бифуркации a. brachialis находятся nodi lymphoidei cubitales, принимающие глубокие лимфатические сосуды дистального отдела конечности.

N. cutaneus antebrachii lateralis выходит из щели между m. biceps brachii и m. brachialis у латерального края конечного отдела двуглавой мышцы и вскоре прободает собственную фасцию, выходя в подкож­ную жировую клетчатку, где располагается рядом с v. cephalica.

N. radialis и a. collateralis radialis в расщеплении латеральной меж­мышечной перегородки в верхней половине области лежат глубо­ко между m. brachioradialis и m. brachialis, а на уровне латерального надмыщелка непосредственно на капсуле сустава. Здесь лучевой нерв делится на две ветви: поверхностную и глубокую.

R. superficialis n. radialis продолжает ход нерва и переходит в межмыше­чную щель, образованную m. brachioradialis и m. pronator teres. R. pro­fundus n. radialis направляется латерально и уходит в canalis supinatorius между поверхностной и глубокой частями m. supinator, огибая вместе с мышцей шейку лучевой кости. Из канала глубокая ветвь выходит между мышцами задней области предплечья, которые иннервирует.

При переломах шейки лучевой кости может пострадать и глубокая ветвь лучевого нерва. При этом выпадает функция мышц-разгибателей запястья и пальцев, но сохраняется кожная чувствительность в зо­нах, иннервируемых поверхностной ветвью. Более проксимальное по­вреждение лучевого нерва — до места деления на ветви — ведет как к параличу мышц, так и к выпадению кожной чувствительности.

ЗАДНЯЯ ЛОКТЕВАЯ ОБЛАСТЬ, REGIO CUBITI POSTERIOR

Внешние ориентиры. Медиальный и латеральный надмыщелки плечевой кости, локтевой отросток локтевой кости и расположенные по обеим сторонам от него задние медиальная и латеральная локте­вые борозды, sulci cubitales posteriores medialis et lateralis.

Границы. Круговые линии, проведённые на 4 см выше и ниже межнадмыщелковой линии, по бокам — вертикальные линии, проведённые через надмыщелки.

Проекции. N. ulnaris проецируется по sulcus cubitalis posterior me­dialis. В середине sulcus cubitalis posterior lateralis пальпируется, ocoбенно при супинации и пронации предплечья, головка лучевой кости, а несколько выше — суставная щель плечелучевого сустава.

Слои

Кожа толстая, подвижная.

В подкожной жировой клетчатке, над верхушкой локтевого отростка, находится синовиальная сумка, bursa subcutanea olecrani ( рис. 2.24).

Рис. 2.24. Топография задней локтевой области. Видна задняя артериальная сеть локтевого сустава.

1 — fascia brachii; 2 — n. cutaneus antebrachii posterior; 3 — m. anconeus; 4 — margo posterior ulnae; 5 — сгибатели предплечья; 6 — bursa subcutanea olecrani; 7 — сухожильное кольцо m. flexor carpi ulnaris; 8 — n. ulnaris; 9 — a. collateralis ulnaris superior; 10 — m. triceps brachii.