Наибольшая частота обструкции верхних дыхательных путей наблюдается в раннем детском и дошкольном возрасте, что обусловлено анатомо-физиологическими особенностями органов дыхания (см. табл. 52). Ведущими патогенетическими факторами обструкции верхних дыхательных путей у детей является механическая закупорка (инородное тело, слизь, фибрин) и отек стенки гортани, трахеи. Мальчики болеют ОСЛТ в 2-3 раза чаще, чем девочки. Круп (от англ. шотл. croup — каркать) — воспаление слизистой оболочки гортани, сопровождающееся осиплостью или охриплостью голоса, лающим, каркающим кашлем и затруднением дыхания (преимущественно на вдохе). Этиология Основной причиной, приводящей к обструкции из-за отека, обилия слизи в дыхательных путях, являются вирусные и, редко, бактериальные инфекции. На первом месте из вирусов стоит парагриппозный 1-го типа (примерно 50% всех случаев), далее идут PC-вирус, аденовирус (у детей дошкольного возраста), вирусы гриппа и кори. Из бактериальных возбудителей наиболее частой была в начале века дифтерийная палочка, сейчас чаще причиной обструкций становится эпиглоттит, вызванный гемофильной палочкой типа Ь, но возбудителями могут быть и стрептококки (чаще при крупе, осложнившем течение ОРВИ в конце первой недели болезни). К развитию ОСЛТ предрасполагают атопический диатез, экссудативно-катаральная и лимфатико-гипопластическая аномалии конституции, загрязненный воздух (в том числе, пассивное курение), железодефицитные состояния, паратрофия. У детей с атопическим диатезом круп может быть проявлением реакции на пищевые и бытовые аллергены. Патогенез Перечисленные причины вызывают изменения слизистой оболочки гортани: катаральные (вирусы), отечные (аллергия), отечно-инфильтративные (вирусы, аллергия, химические и физические ирританты), фибринозные и фибринозно-гнойные (дифтерия, стрептококки) или язвенно-некротические (дифтерия, стафилококки и другие бактерии). Учитывая вышеизложенное, причиной крупа чаще являются вирусные катаральные, отечно-инфильтративные процессы, вызывающие подсвязочное сужение дыхательного горла — острый стенозирующий ларинготрахеит, который приводит к необходимости усиления дыхательной работы мышц для обеспечения адекватного газообмена. Существует 4 стадии развития ОСЛТ (крупа).
| Стадия крупа | Клиника |
| 1 стадия При небольшом стенозе за счет увеличения работы дыхания в 2 раза газовый состав крови поддержива ется в норме; при физической нагрузке может воз никнуть дыхательная недостаточность первой степе ни (ДН,); в покое одышки нет; Сердечно-сосудистая система не изменена и тахикардия соответствует степени лихорадки | 1 степень - компенсированный круп Осиплость, охриплость голоса может быть прогрессирую щей вплоть до афонии; упорный, сухой навязчивый кашель, а затем - лающий, каркающий; в покое ни ДН, ни стридора, ни инспираторной одышки нет или они минимальны; пере численные признаки появляются при нагрузке (плач, крик, сосание из рожка, кашель) и продолжаются от 20 мин до 2-3 ч |
| II стадия Прогрессирование стеноза; работа дыхания увеличи вается в 3-4 раза по сравнению с нормой; во время относительно спокойного дыхания за счет увеличе ния минутного объема дыхания (МОД) - тенденция к снижению рСО,- гипокапнии; снижение р02- гипок сия, которая при нагрузке усиливается; признаки ДН2 | II степень - неполной компенсации Общее состояние средней тяжести, беспокойство; стридор, слышимый на расстоянии; голос очень охрипший (чаще афо ния); инспираторная одышка с участием вспомогательной мускулатуры в акте дыхания (раздувание крыльев носа, втя- жение мягких тканей шеи, яремной и подключичной ямок, нижних межреберных промежутков); при нагрузках, присту пах кашля резкое усиление клинических проявлений продол жительностью до нескольких часов; тахикардия большая, чем соответствует выраженности лихорадки; потливость; артери альное давление повышено |
| III стадия Постоянные признаки ДН2; работа дыхания в 5-7 раз больше, чем в норме, и снижен минутный объем ды хания (МОД); разная степень выраженности гипоксе- мии, гиперкапнии; смешанный респираторно-мета болический ацидоз; принципиальное отличие от II стадии - появление признаков сердечно-сосудистой недостаточности (ССН) II степени | III степень - декомпенсированный круп Общее состояние тяжелое; затруднение вдоха и выдоха; пе риоды беспокойства сменяются периодами адинамии, вяло сти, заторможенности; резкая бледность, потливость, холод ный пот; периоральный и акроцианоз, цианоз кончика языка, увеличение печени, застойные явления в легких - признаки ССН,; при беспокойстве генерализованный цианоз - признаки ССН,; аускультативно - ослабленное дыхание; появление «вы падений пульса» (аритмия, выпадение пульсовых волн на вдо хе); артериальное давление умеренно снижено |
| IV стадия Постоянные признаки ДН и ССНШ | IV степень - асфиксическая Постоянно бледно-цианотичные кожные покровы, цианоз периодически усиливается; аритмичное или парадоксаль ное дыхание; брадикардия; артериальная гипотензия; оста новка дыхания или сердечной деятельности |