Бронхит — воспалительное заболевание бронхов различной этиологии (инфекционной, аллергической, физико-химической — так называемые ирритативные бронхиты и т. д.). Критерии диагностики: кашель, диффузные сухие и разнокалиберные влажные хрипы; рентгенологически — отсутствие инфильтративных и очаговых изменений в легочной ткани (может наблюдаться двусторонние усиление легочного рисунка и расширение корней легких), усиление легочного рисунка и расширение корней легких. Выделяют следующие формы бронхитов:
острый простой бронхит (ОПБ); острый обструктивный бронхит (ООБ); бронхиолит; облитерирующий бронхиолит; рецидивирующий бронхит (РБ); рецидивирующий обструктивный бронхит (РОБ); хронический бронхит (ХБ) — первичный и вторичный; хронический бронхиолит.
ОПБ у детей редко бывает самостоятельной болезнью, и обычно он — одно из проявлений острых респираторных заболеваний (ОРЗ).
Клиника ОПБ во многом зависит от этиологии. Обычно появлению признаков ОПБ предшествуют повышение температуры тела, головная боль, слабость, явления ринита, фарингита (покашливание, саднение в горле), иногда ларингита (хриплый голос), трахеита (саднение и боль за грудиной, сухой болезненный кашель), конъюнктивита. Основным симптомом ОПБ является кашель, вначале сухой, затем (на 4-8-й день болезни) более мягкий, влажный. Иногда дети жалуются на дискомфорт или даже болезненность внизу грудной клетки, усиливающиеся при кашле. Боль при кашле за грудиной бывает при трахеобронхите. Аускультативные данные вариабельны: сухие, а затем влажные средне пузырчатые хрипы на вдохе и в начале выдоха, жесткое дыхание. Хрипы чаще рассеянные, симметричные, резко уменьшаются или исчезают после кашля. Перкуторно выявляется ясный легочный звук, часто с коробочным оттенком. ДН при ОПБ чаще нет, либо она не тяжелая (I степени). Мокро ту дети, в отличие от взрослых, обычно не сплевывают, а проглатывают. Обычно к концу первой недели болезни кашель становиться влажным, снижается температура тела. Иногда возникают повторные волны лихорадки, что связано с наслоением вторичной бактериальной инфекции или перекрестной вирусной инфекции. Длительно (3 нед и более) кашель держится при микоплазменной, аденовирусной и респираторно-синцитиальной инфекциях. О затяжном лечении бронхита говорят, когда он продолжается более 3 нед. В этих случаях необходимо проводить дифференциальный диагноз.
Диагноз: При клиническом анализе крови у больных обнаруживают лейкопению или умеренный лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Функция внешнего дыхания обычно изменена умеренно — снижена на 15-20% жизненная емкость, максимальная вентиляция легких. Рентгенологически при ОПБ находят симметричное усиление легочного рисунка мягкотеневого характера в при корневых и нижнемедиальных зонах. Дифференциальный диагноз проводят прежде всего с пневмонией. Опорными пунктами диагностики пневмонии является наличие дыхательной недостаточности, стойкость лихорадки, очаговость поражения легких (локальность ослабления дыхательных шумов, укорочения перкуторного тона, постоянных звучных мелкопузырчатых и крепитирующих хрипов). Во всех сомнительных случаях должна быть проведена рентгенография легких.
Лечение: Режим — постельный в лихорадочный период и в течение 2-3 дней после его окончания. Далее назначают щадящий (комнатный) режим. Диета молочно-растительная с исключением соленых, богатых экстрактивными веществами и высокоаллергенных продуктов. Пища должна быть механически и термически щадящей, богатой витаминами, легкоусвояемой. В лихорадочном периоде полезно обильное питье (жидкости в сутки в 1,5-2 раза больше, чем по возрастным нормам): клюквенный морс, настой шиповника, чай с лимоном, молоко с медом, минеральные воды. При лихорадке дают чай с малиной, липовым цветом, мятой. Специфическую терапию ОРВИ начинают с применения анаферона или лейкоцитарного интерферона по 0,25 мл в оба носовых хода каждые 1,5-2 ч. Эта терапия эффективна лишь в первые 2 дня болезни, а также как профилактика у контактировавших с больными. Более эффективно применение интерферона в аэрозоле (1000-3000 ЕД на одну процедуру 2 раза в день в течение 3-5 дней). Повторно препарат можно ввести через 6-8 ч или на следующий день. Учитывая сенсибилизирующее действие иммуноглобулина, его не применяют при легком и средней тяжести гриппе, он противопоказан больным коллагенозами, БА, при атопическом диатезе. Показаниями для применения служит тяжелое течение гриппа с нейротоксикозом. Ремантадин (4,4 мг/кг в сутки, разделенные на 2 приема) назначают детям старше года при гриппе А в первые 2 дня болезни. Арбидол, эффективный у взрослых при гриппе А и В, пока применяют лишь у старших школьников.
Вибрационный массаж с постуральным дренажем — крайне полезный вариант лечения детей, больных ОПБ с продуктивным кашлем. Витаминотерапия (С, В,, В2) — назначают внутрь в дозах, превышающих физиологическую потребность в 2-4 раза. Антигистаминные препараты показаны лишь детям с явными аллергическими проявлениями, ибо они могут «сушить слизистые оболочки», а потому при ОПБ их назначать не следует. Антибиотикотерапия при ОПБ в подавляющем большинстве случаев не показана.
Противокашлевые средства условно можно разделить на две группы: подавляющие кашель и мукокорректоры. Подавляющие кашель препараты делят на: — наркотические препараты центрального действия (Кодеин, Дионин, Морфин и др.), которые снижают возбудимость кашлевого центра, но угнетают дыхание, обладают снотворным эффектом, угнетают рефлексы, вызывают атонию кишечника, а потому в современной педиатрии как противокашлевые средства их не применяют; — ненаркотические центрального действия (Синекод, Глаувент, Глауцин), обладающие противокашлевым, а также спазмолитическим действием, но не имеющие побочных, свойственных наркотическим препаратам; — препараты периферического действия (местные анестетики — Лидо- каин и смешанного действия — Либексин), оказывающие эффект за счет подавления чувствительности кашлевых рецепторов или влияния на афферентные пути регуляции. Эта группа препаратов предназначена для симптоматической терапии при навязчивом, мучительном кашле. Детям раннего возраста Синекорд (бутамират цитрат) назначают 3-4 раза в день в каплях: от 2 мес до 1 года — по 10 капель, от 1 до 3 лет — по 15 капель, старше 3 лет — по 25 капель. Сироп назначают детям от 3 до 6 лет — по 5 мл, 6-12 лет — по 10 мл, 12 лет и старше — по 15 мл 4 раза в сутки. Либексин (Глибексин) применяют детям по '/ 4 или ‘/ 2 таблетки 3-4 раза в день (таблетка 0,1 г). Подавление кашля с помощью этой группы средств не должно широко использоваться, ибо кашель — защитная реакция, и при обильном количестве мокроты отсутствие кашля — фактор риска обструкции бронхов, наслоения бактериальной флоры. Мукокорректоры могут обладать как мукопротекторным (улучшение регенерации слизистой оболочки дыхательных путей), так и муколитическим (разжижение мокроты, стимуляция ее выделения, уменьшение внутри клеточного образования, регидратация и др.) действием. Издавна в лечении как отхаркивающие средства использовали в настоях и отварах травы и корни: алтейный корень (и препарат из него мукалтин), лист подорожника, лист мать-и-мачехи, траву термопсиса, плод аниса, сосновые шишечки, березовые почки, Пертуссин (экстракт чабреца, тимьяна, калия бромид). Физиотерапевтическое лечение при ОПБ в условиях поликлиники не назначают. В стационаре в остром периоде обычно прибегают к УВЧ-терапии, микроволновой терапии, УФО местно. После стихания процесса при бегают к диадинамическим и синусоидальным модулированным токам, различным вариантам электрофореза, УФО.
Острый обструктивный бронхит у детей: этиология, патогенез, клиника. Шкала Таля для оценки тяжести бронхообструктивного синдрома. Неотложная помощт при обструктивном бронхите у детей на догоспитальном этапе и в условиях стационара.
ООБ — острый бронхит, протекающий с синдромом бронхиальной обструкции, то есть с экспираторной одышкой. Бронхообструктивный синдром (БОС) — патофизиологическое понятие, характеризующее нарушение бронхиальной проходимости при очень широком круге острых и хронических заболеваний. Применительно к ООБ в нарушении бронхиальной проходимости основной этиологический фактор — инфекции, хотя и не всегда можно по данным клинической картины отличить аллергический генез ООБ.
Этиология ООБ инфекционного генеза могут вызвать самые разные респираторные вирусы, микоплазмы, хламидии, но у детей раннего возраста особенно часто — респираторно-синцитиальный вирус, цитомегаловирус, вирус парагриппа 3-го типа, аденовирус. Предрасполагающие факторы: курение матери во время беременности (приводит к формированию более узких дыхательных путей у ребенка), пассивное курение, условия, при которых ребенок дышит «загрязненным воздухом», фетальный алкогольный синдром, задержка внутриутробного развития, экссудативно-катаральная и лимфатико-гипопластическая аномалии конституции.
Патогенез Комитет экспертов ВОЗ определил обструкцию дыхательных путей как сужение или окклюзию дыхательных путей; она может быть результатом скопления материала в просвете, утолщения стенки, сокращения бронхиальных мышц, уменьшения силы ретракции легкого, разрушения дыхательных путей без соответствующей потери альвеолярной ткани и (или) компрессии дыхательных путей (рис. 17). У детей, особенно раннего возраста, сужение дыхательных путей при ООБ обусловлено отеком слизи стой оболочки и выделением секрета в просвет бронхов. Спазм бронхиальной мускулатуры по современным представлениям более характерен для аллергического обструктивного бронхита, являющегося эквивалентом бронхиальной астмы (БА). Бронхообструктивный синдром клинически проявляется шумным дыханием со свистящим выдохом, чаще слышимым даже на расстоянии от больного (дистанционно). Генез свистящего выдоха связывают либо с турбулентным движением воздуха в связи с нахождением препятствия в трахее, крупных бронхах, либо с быстрыми осцилляция ми просвета крупных бронхов (долевые, сегментарные) по типу резистора в связи с повышением внутриплеврального давления и колебания скорости потока воздуха при этих условиях на выдохе. При ООБ инфекционного генеза затруднение выдоха не является следствием аллергического воспаления, а обусловлено как особенностями возрастной реактивности детей раннего возраста, так и биологическими особенностями инфекционного возбудителя. В частности, PC-вирус у детей одного и того же возраста может вызывать как ОПБ без обструкции, так и бронхиолит. Причина этого не ясна, хотя установлено, что при тяжелом течении PC-инфекции развивается гиперплазия эпителия мельчайших бронхов и бронхиол, что и приводит к бронхиолиту. В то же время, при парагриппе, цитомегаловирусной инфекции характерны дистрофия, отторжение целых слоев эпителия дыхательных путей; аденовирусная инфекция сопровождается выраженным экссудативным компонентом со слизистыми наложения ми на эпителии, его разрыхлением и отторжением, крупноклеточными ин фильтратами в стенке бронхов. Отек слизистой оболочки бронхов и гиперсекреция слизи как следствие воспаления — безусловно ведущие механизмы нарушения бронхиальной проходимости при ООБ, однако они далеко не исчерпывают все возможные варианты генеза синдрома бронхиальной обструкции. Ухудшение проходимости бронхов, кроме того, может быть связано с нарушением мукоцилиарного клиренса (мукоцилиарная недостаточность), а отсюда — на рушение эвакуации слизи из дыхательных путей (у взрослого человека в сутки образуется около 100 мл слизи в дыхательных путях); дискринией (нарушением свойств слизи дыхательных путей); дефектами местного и секреторного иммунитета; дефектами макрофагальной системы; гиперре активностью бронхов, когда обструкция развивается на воздействия, не вызывающие такой реакции у здоровых лиц; гипертрофией мышечной ткани; гиперплазией и метаплазией слизистой оболочки.
Клиническая картина определяется в начале болезни симптомами респираторной вирусной инфекции — подъем температуры тела, катаральные изменения верхних дыхательных путей, нарушение общего состояния ребенка. Их выраженность и характер во многом варьируют в зависимости от того, какой возбудитель привел к болезни. Признаки экспираторного затруднения дыхания могут появиться как в первый день заболевания, так и в процессе течения вирусной инфекции (на 3-5-й дни болезни). Постепенно увеличивается частота дыхания и продолжительность выдоха. Дыхание становится шумным и свистящим, что связано с тем, что по мере нарастания гиперсекреции и накопления секрета в просвете бронхов из-за одышки и лихорадки происходит изменение вязкостных свойств секрета — он «подсыхает», что и ведет к появлению жужжащих (низких) и свистящих (высоких) сухих хрипов. Поражение бронхов носит распространенный характер, а потому жесткое дыхание с сухими свистящими и жужжащими хрипами слышны одинаково над всей поверхностью грудной клетки. Хрипы могут быть слышны на расстоянии. Чем младше ребенок, тем чаще у него помимо сухих могут быть выслушаны и влажные среднепузырчатые хрипы. Если в генезе обструкции бронхов ведущую роль играет спастический компонент, то аускультативные данные над легкими обычно более разно образны и лабильны в течение дня. По мере увеличения выраженности одышки становится все большим участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания — втяжение межреберий и эпигастрия надключичных ямок, раздувание (напряжение) крыльев носа. Нередко выявляют периоральный цианоз, бледность кожных покровов, ребенок становится беспокойным, старается принять сидячее положение с опорой на руки. Дыхательная не достаточность тем более выражена, чем младше ребенок, но обычно при ООБ она не превышает II степени. При физикальном обследовании, помимо рассеянных сухих хрипов и жесткого дыхания, обнаруживают признаки вздутия легких: сужение границ относительной сердечной тупости, коробочный оттенок перкуторного тона. Вздутие легких — следствие спадения мелких бронхиальных ветвей на выдохе, приводит к увеличению остаточного объема, вентиляционной недостаточности дыхания. Грудная клетка находится как бы постоянно в состоянии вдоха, то есть увеличена в переднезаднем размере. Изменения в периферической крови соответствуют характеру вирус ной инфекции. Бактериальная флора наслаивается редко — не более 5%.
Рентгенологически, помимо двустороннего усиления легочного рисунка и расширения корней легких, выявляют: низкое стояние уплощенных ку полов диафрагмы, повышение прозрачности легочных полей, горизонтальное расположение ребер, то есть признаки вздутия легких (гиперинфля ции).
Рекомендуют отвлекающие процедуры (горячие ручные и ножные ванны с постепенным повышением температуры воды с 37 °С до 41 °С в течение 10-15 мин, горячие обертывания грудной клетки по Залманову, тепло вые процедуры на грудную клетку (но не горчичники, а пихтовое и другие масла, не обладающие резким запахом). Малышам рекомендуют теплую (37,5 °С) ванну. Однако у некоторых больных любая тепловая процедура приводит к увеличению обструкции. Симпатомиметики (селективные Р2-адреномиметики), холинолитики (Атровент) и комбинированный препарат Беродуал — в настоящее время наиболее популярны при обструктивных расстройствах дыхания у детей (табл. 59). При нетяжелой обструкции сальбутамол можно назначать внутрь (1 мг на прием в возрасте 2-4 мес и 2 мг на прием в возрасте 2-4 года 2-3 раза в день). Применение ингаляционных форм симпатомиметиков (обязательно использование спейсеров с маской, в который вводят препарат из дозированного ингалятора) позволяет уменьшить необходимую дозу лекарственного вещества и снизить системный эффект симпатомиметиков. При этом положительный эффект отмечают уже через 10-15 мин. Применение небулайзера позволяет подавать 0,5% раствор сальбутамола (0,2-0,4 мл в изотоническом растворе натрия хлорида на ингаляцию) через маску под давлением с оптимальной скоростью 8 л/мин. При отсутствии ингаляционных средств доставки (спейсер, небулайзер) или отсутствии эффекта от ингаляционного применения симпатомиметиков, что связано обычно с плохой проходимостью дыхательных путей, целесообразно внутримышечное введение 0,05% раствора алупента или сальбутамола (0,2 мл детям 2-12 мес и 0,4 мл детям в возрасте 2-4 лет). У ряда больных удается добиться хорошего спазмолитического эффекта при использовании холинолитиков (Атровент) в дозированном ингаляторе или через небулайзер; комбинированные препараты — Беродуал, Травентол.
Эуфиллин — одно из наиболее популярных средств при ООБ и при назначении внутрь его дают из расчета 12-16 мг/кг массы тела в сутки, разделен ных на 4 приема через 6 ч. Л. С. Страчунский и соавт. (1993) после фармако огического мониторинга лечения эуфиллином пришли к заключению, что лучше следующим образом изменить схему лечения: нагрузочную дозу (то есть первую дозу, которую дают ребенку, до того не получавшему препарат) надо повысить до 7 мг/кг массы тела, и далее детям в возрасте до 3 нед жизни давать в дозе 1,5 мг/кг каждые 12 ч: в возрасте 3-6 нед — 2,0 мг/кг каждые 12 ч; в возрасте от 6 нед до 3 мес — 3-4 мг/кг каждые 6 ч и 6 мес-16 лет — 5 -6 мг/кг массы тела каждые 6 ч. Такая тактика обеспечивает поддержание в крови терапевтического уровня теофиллина — 10-20 мг/л. Внутривенно эуфиллин вводят в виде 2,4% раствора в стартовой дозе 4-6 мг/кг (капельно в 100-150 мл изотонического раствора натрия хлорида) и далее по 1 мг/кг в час у детей старше 6 мес; детям первых полутора месяцев жизни 0,1-0,15 мг/кг и от 6 нед до 6 мес — 0,5 мг/кг в час. Следует отметить, что метилксантины в настоящее время используют все реже в связи с узким терапевтическим коридором препарата, частыми побочными и токсическими реакциями, усилением гастроэзофагеального рефлюкса за счет увеличения кислотности желудочного сока и достаточно неубедительным терапевтическим эффектом при ООБ инфекционного генеза. При отсутствии эффекта от спазмолитической терапии и нарастании дыхательной недостаточности прибегают к применению стероидов.
Противопоказаны средства, угнетающие кашель (кодеин, либексин, тусупрекс и т. п.). Весьма сомнительна эффективность и отхаркивающих, и муколитических средств. Антибиотикотерапия при неосложненных формах ООБ не показана. Лечебная физкультура — массаж грудной клетки (особенно вибрационный), дыхательная гимнастика — крайне желательны при нетяжелом течении и не на высоте обструкции. Фитотерапия. При ООБ А. И. Чистякова видела положительный эффект при назначении таких сборов трав: 1. Травы фиалки трехцветной и чабреца, лист мать-и-мачехи по 30 г, корень солодки и корень девясила также по 30 г, плоды аниса — 10 г, плоды шиповника — 100 г. 2. Корни девясила, солодки, трава багульника, лист подорожника, исландский мох по 10 г, плоды шиповника 100 г. По 1 чайной, десертной, столовой ложке сбора (в зависимости от возраста) заливают 200-300 мл кипятка и принимают по 50-60 мл 5-6 раз в день. Можно назначить и такую микстуру: настой травы термопсиса 0,6 г на 100 мл, натрия гидрокарбонат — 4 г, натрия бензоат — 4 г, грудной элексир — 4 г, астмопент — 0,8 мл. Взбалтывают, поят в зависимости от возраста ребенка чайными, десертными, столовыми ложками 5-6 раз в день.