Классификация бронхитов у детей. Клиника, диагностика и лечение острого простого бронхита.

Бронхит — воспалительное заболевание бронхов различной этио­логии (инфекционной, аллергической, физико-химической — так называе­мые ирритативные бронхиты и т. д.). Критерии диагностики: кашель, диф­фузные сухие и разнокалиберные влажные хрипы; рентгенологически — отсутствие инфильтративных и очаговых изменений в легочной ткани (может наблюдаться двусторонние усиление легочного рисунка и расши­рение корней легких), усиление легочного рисунка и расши­рение корней легких. Выделяют следующие формы бронхитов:

острый простой бронхит (ОПБ); острый обструктивный бронхит (ООБ); бронхиолит; облитерирующий бронхиолит; рецидивирующий бронхит (РБ); рецидивирующий обструктивный бронхит (РОБ); хронический бронхит (ХБ) — первичный и вторичный; хронический бронхиолит.

ОПБ у детей редко бывает самостоятельной болезнью, и обычно он — одно из проявлений острых респираторных заболеваний (ОРЗ).

Клиника ОПБ во многом зависит от этиологии. Обычно появлению признаков ОПБ предшествуют повышение температуры тела, головная боль, слабость, явления ринита, фарингита (покашливание, саднение в гор­ле), иногда ларингита (хриплый голос), трахеита (саднение и боль за гру­диной, сухой болезненный кашель), конъюнктивита. Основным симпто­мом ОПБ является кашель, вначале сухой, затем (на 4-8-й день болезни) более мягкий, влажный. Иногда дети жалуются на дискомфорт или даже болезненность внизу грудной клетки, усиливающиеся при кашле. Боль при кашле за грудиной бывает при трахеобронхите. Аускультативные данные вариабельны: сухие, а затем влажные средне­ пузырчатые хрипы на вдохе и в начале выдоха, жесткое дыхание. Хрипы чаще рассеянные, симметричные, резко уменьшаются или исчезают после кашля. Перкуторно выявляется ясный легочный звук, часто с коробочным оттенком. ДН при ОПБ чаще нет, либо она не тяжелая (I степени). Мокро­ ту дети, в отличие от взрослых, обычно не сплевывают, а проглатывают. Обычно к концу первой недели болезни кашель становиться влажным, снижается температура тела. Иногда возникают повторные волны лихорадки, что связано с наслое­нием вторичной бактериальной инфекции или перекрестной вирусной ин­фекции. Длительно (3 нед и более) кашель держится при микоплазменной, аденовирусной и респираторно-синцитиальной инфекциях. О затяжном лечении бронхита говорят, когда он продолжается более 3 нед. В этих слу­чаях необходимо проводить дифференциальный диагноз.

Диагноз: При клиническом анализе крови у больных обнаруживают лейкопению или умеренный лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Функция внешнего дыхания обычно изменена умеренно — снижена на 15-20% жизненная емкость, мак­симальная вентиляция легких. Рентгенологически при ОПБ находят сим­метричное усиление легочного рисунка мягкотеневого характера в при­ корневых и нижнемедиальных зонах. Дифференциальный диагноз проводят прежде всего с пневмонией. Опорными пунктами диагностики пневмонии является наличие дыхатель­ной недостаточности, стойкость лихорадки, очаговость поражения легких (локальность ослабления дыхательных шумов, укорочения перкуторного тона, постоянных звучных мелкопузырчатых и крепитирующих хрипов). Во всех сомнительных случаях должна быть проведена рентгенография легких.

Лечение: Режим — постельный в лихорадочный период и в течение 2-3 дней по­сле его окончания. Далее назначают щадящий (комнатный) режим. Диета молочно-растительная с исключением соленых, богатых экстрактивными веществами и высокоаллергенных продуктов. Пища должна быть механи­чески и термически щадящей, богатой витаминами, легкоусвояемой. В ли­хорадочном периоде полезно обильное питье (жидкости в сутки в 1,5-2 раза больше, чем по возрастным нормам): клюквенный морс, настой ши­повника, чай с лимоном, молоко с медом, минеральные воды. При лихорад­ке дают чай с малиной, липовым цветом, мятой. Специфическую терапию ОРВИ начинают с применения анаферона или лейкоцитарного интерферона по 0,25 мл в оба но­совых хода каждые 1,5-2 ч. Эта терапия эффективна лишь в первые 2 дня болезни, а также как профилактика у контактировавших с больными. Бо­лее эффективно применение интерферона в аэрозоле (1000-3000 ЕД на одну процедуру 2 раза в день в течение 3-5 дней). Повторно препарат мож­но ввести через 6-8 ч или на следующий день. Учитывая сенсибилизирую­щее действие иммуноглобулина, его не применяют при легком и средней тяжести гриппе, он противопоказан больным коллагенозами, БА, при ато­пическом диатезе. Показаниями для применения служит тяжелое течение гриппа с нейротоксикозом. Ремантадин (4,4 мг/кг в сутки, разделенные на 2 приема) назначают детям старше года при гриппе А в первые 2 дня болезни. Арбидол, эффективный у взрослых при гриппе А и В, пока применяют лишь у старших школьников.

Вибрационный массаж с постуральным дренажем — крайне полезный вариант лечения детей, больных ОПБ с продуктивным кашлем. Витаминотерапия (С, В,, В2) — назначают внутрь в дозах, превышаю­щих физиологическую потребность в 2-4 раза. Антигистаминные препараты показаны лишь детям с явными аллерги­ческими проявлениями, ибо они могут «сушить слизистые оболочки», а потому при ОПБ их назначать не следует. Антибиотикотерапия при ОПБ в подавляющем большинстве случаев не показана.

Противокашлевые средства условно можно разделить на две группы: подавляющие кашель и мукокорректоры. Подавляющие кашель препараты делят на: — наркотические препараты центрального действия (Кодеин, Дионин, Морфин и др.), которые снижают возбудимость кашлевого центра, но угнетают дыхание, обладают снотворным эффектом, угнетают реф­лексы, вызывают атонию кишечника, а потому в современной педиат­рии как противокашлевые средства их не применяют; — ненаркотические центрального действия (Синекод, Глаувент, Глауцин), обладающие противокашлевым, а также спазмолитическим действием, но не имеющие побочных, свойственных наркотическим препаратам; — препараты периферического действия (местные анестетики — Лидо- каин и смешанного действия — Либексин), оказывающие эффект за счет подавления чувствительности кашлевых рецепторов или влия­ния на афферентные пути регуляции. Эта группа препаратов предназначена для симптоматической терапии при навязчивом, мучительном кашле. Детям раннего возраста Синекорд (бутамират цитрат) назначают 3-4 раза в день в каплях: от 2 мес до 1 года — по 10 капель, от 1 до 3 лет — по 15 капель, старше 3 лет — по 25 капель. Сироп на­значают детям от 3 до 6 лет — по 5 мл, 6-12 лет — по 10 мл, 12 лет и старше — по 15 мл 4 раза в сутки. Либексин (Глибексин) применяют детям по '/ 4 или ‘/ 2 таблетки 3-4 раза в день (таблетка 0,1 г). Подавление кашля с помощью этой группы средств не должно широко использоваться, ибо кашель — защитная реакция, и при обильном количестве мокроты отсутствие кашля — фактор риска обструкции бронхов, наслоения бактериальной флоры. Мукокорректоры могут обладать как мукопротекторным (улучшение регенерации слизистой оболочки дыхательных путей), так и муколитическим (разжижение мокроты, стимуляция ее выделения, уменьшение внутри­ клеточного образования, регидратация и др.) действием. Издавна в лечении как отхаркивающие средства использовали в насто­ях и отварах травы и корни: алтейный корень (и препарат из него мукалтин), лист подорожника, лист мать-и-мачехи, траву термопсиса, плод ани­са, сосновые шишечки, березовые почки, Пертуссин (экстракт чабреца, тимьяна, калия бромид). Физиотерапевтическое лечение при ОПБ в условиях поликлиники не назначают. В стационаре в остром периоде обычно прибегают к УВЧ-тера­пии, микроволновой терапии, УФО местно. После стихания процесса при­ бегают к диадинамическим и синусоидальным модулированным токам, различным вариантам электрофореза, УФО.

Острый обструктивный бронхит у детей: этиология, патогенез, клиника. Шкала Таля для оценки тяжести бронхообструктивного синдрома. Неотложная помощт при обструктивном бронхите у детей на догоспитальном этапе и в условиях стационара.

ООБ — острый бронхит, протекающий с синдромом бронхиаль­ной обструкции, то есть с экспираторной одышкой. Бронхообструктивный синдром (БОС) — патофизиологическое понятие, характеризующее нару­шение бронхиальной проходимости при очень широком круге острых и хронических заболеваний. Применительно к ООБ в нарушении бронхи­альной проходимости основной этиологический фактор — инфекции, хотя и не всегда можно по данным клинической картины отличить аллергиче­ский генез ООБ.

Этиология ООБ инфекционного генеза могут вызвать самые разные респиратор­ные вирусы, микоплазмы, хламидии, но у детей раннего возраста особенно часто — респираторно-синцитиальный вирус, цитомегаловирус, вирус па­рагриппа 3-го типа, аденовирус. Предрасполагающие факторы: курение матери во время беременности (приводит к формированию более узких дыхательных путей у ребенка), пассивное курение, условия, при которых ребенок дышит «загрязненным воздухом», фетальный алкогольный синдром, задержка внутриутробного развития, экссудативно-катаральная и лимфатико-гипопластическая ано­малии конституции.

Патогенез Комитет экспертов ВОЗ определил обструкцию дыхательных путей как сужение или окклюзию дыхательных путей; она может быть результатом скопления материала в просвете, утолщения стенки, сокращения бронхи­альных мышц, уменьшения силы ретракции легкого, разрушения дыха­тельных путей без соответствующей потери альвеолярной ткани и (или) компрессии дыхательных путей (рис. 17). У детей, особенно раннего воз­раста, сужение дыхательных путей при ООБ обусловлено отеком слизи­ стой оболочки и выделением секрета в просвет бронхов. Спазм бронхиаль­ной мускулатуры по современным представлениям более характерен для аллергического обструктивного бронхита, являющегося эквивалентом бронхиальной астмы (БА). Бронхообструктивный синдром клинически проявляется шумным дыханием со свистящим выдохом, чаще слышимым даже на расстоянии от больного (дистанционно). Генез свистящего выдоха связывают либо с турбулентным движением воздуха в связи с нахождени­ем препятствия в трахее, крупных бронхах, либо с быстрыми осцилляция­ ми просвета крупных бронхов (долевые, сегментарные) по типу резистора в связи с повышением внутриплеврального давления и колебания скоро­сти потока воздуха при этих условиях на выдохе. При ООБ инфекционного генеза затруднение выдоха не является следст­вием аллергического воспаления, а обусловлено как особенностями возрас­тной реактивности детей раннего возраста, так и биологическими особенно­стями инфекционного возбудителя. В частности, PC-вирус у детей одного и того же возраста может вызывать как ОПБ без обструкции, так и бронхиолит. Причина этого не ясна, хотя установлено, что при тяжелом течении PC-инфекции развивается гиперплазия эпителия мельчайших бронхов и бронхиол, что и приводит к бронхиолиту. В то же время, при парагриппе, цитомегаловирусной инфекции характерны дистрофия, отторжение целых слоев эпителия дыхательных путей; аденовирусная инфекция сопровожда­ется выраженным экссудативным компонентом со слизистыми наложения­ ми на эпителии, его разрыхлением и отторжением, крупноклеточными ин­ фильтратами в стенке бронхов. Отек слизистой оболочки бронхов и гиперсекреция слизи как следствие воспаления — безусловно ведущие механизмы нарушения бронхиальной проходимости при ООБ, однако они далеко не исчерпывают все возмож­ные варианты генеза синдрома бронхиальной обструкции. Ухудшение проходимости бронхов, кроме того, может быть связано с нарушением му­коцилиарного клиренса (мукоцилиарная недостаточность), а отсюда — на­ рушение эвакуации слизи из дыхательных путей (у взрослого человека в сутки образуется около 100 мл слизи в дыхательных путях); дискринией (нарушением свойств слизи дыхательных путей); дефектами местного и секреторного иммунитета; дефектами макрофагальной системы; гиперре­ активностью бронхов, когда обструкция развивается на воздействия, не вызывающие такой реакции у здоровых лиц; гипертрофией мышечной тка­ни; гиперплазией и метаплазией слизистой оболочки.

Клиническая картина определяется в начале болезни симптомами рес­пираторной вирусной инфекции — подъем температуры тела, катаральные изменения верхних дыхательных путей, нарушение общего состояния ре­бенка. Их выраженность и характер во многом варьируют в зависимости от того, какой возбудитель привел к болезни. Признаки экспираторного за­труднения дыхания могут появиться как в первый день заболевания, так и в процессе течения вирусной инфекции (на 3-5-й дни болезни). Постепен­но увеличивается частота дыхания и продолжительность выдоха. Дыхание становится шумным и свистящим, что связано с тем, что по мере нараста­ния гиперсекреции и накопления секрета в просвете бронхов из-за одышки и лихорадки происходит изменение вязкостных свойств секрета — он «подсыхает», что и ведет к появлению жужжащих (низких) и свистящих (высоких) сухих хрипов. Поражение бронхов носит распространенный ха­рактер, а потому жесткое дыхание с сухими свистящими и жужжащими хрипами слышны одинаково над всей поверхностью грудной клетки. Хри­пы могут быть слышны на расстоянии. Чем младше ребенок, тем чаще у него помимо сухих могут быть выслушаны и влажные среднепузырчатые хрипы. Если в генезе обструкции бронхов ведущую роль играет спастический компонент, то аускультативные данные над легкими обычно более разно­ образны и лабильны в течение дня. По мере увеличения выраженности одышки становится все большим участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания — втяжение межреберий и эпигастрия надключичных ямок, раздувание (напряжение) крыльев носа. Нередко выявляют периоральный цианоз, бледность кожных покровов, ребенок становится беспокойным, старается принять сидячее положение с опорой на руки. Дыхательная не­ достаточность тем более выражена, чем младше ребенок, но обычно при ООБ она не превышает II степени. При физикальном обследовании, помимо рассеянных сухих хрипов и жесткого дыхания, обнаруживают признаки вздутия легких: сужение границ относительной сердечной тупости, коробочный оттенок перкутор­ного тона. Вздутие легких — следствие спадения мелких бронхиальных ветвей на выдохе, приводит к увеличению остаточного объема, вентиляци­онной недостаточности дыхания. Грудная клетка находится как бы посто­янно в состоянии вдоха, то есть увеличена в переднезаднем размере. Изменения в периферической крови соответствуют характеру вирус­ ной инфекции. Бактериальная флора наслаивается редко — не более 5%.

Рентгенологически, помимо двустороннего усиления легочного рисунка и расширения корней легких, выявляют: низкое стояние уплощенных ку­ полов диафрагмы, повышение прозрачности легочных полей, горизонталь­ное расположение ребер, то есть признаки вздутия легких (гиперинфля­ ции).

Рекомендуют отвлекающие процедуры (горячие ручные и ножные ван­ны с постепенным повышением температуры воды с 37 °С до 41 °С в тече­ние 10-15 мин, горячие обертывания грудной клетки по Залманову, тепло­ вые процедуры на грудную клетку (но не горчичники, а пихтовое и другие масла, не обладающие резким запахом). Малышам рекомендуют теплую (37,5 °С) ванну. Однако у некоторых больных любая тепловая процедура приводит к увеличению обструкции. Симпатомиметики (селективные Р2-адреномиметики), холинолитики (Атровент) и комбинированный препарат Беродуал — в настоящее время наиболее популярны при обструктивных расстройствах дыхания у детей (табл. 59). При нетяжелой обструкции сальбутамол можно назначать внутрь (1 мг на прием в возрасте 2-4 мес и 2 мг на прием в возрасте 2-4 года 2-3 раза в день). Применение ингаляционных форм симпатомиметиков (обязательно использование спейсеров с маской, в который вводят препа­рат из дозированного ингалятора) позволяет уменьшить необходимую дозу лекарственного вещества и снизить системный эффект симпатомиме­тиков. При этом положительный эффект отмечают уже через 10-15 мин. Применение небулайзера позволяет подавать 0,5% раствор сальбутамола (0,2-0,4 мл в изотоническом растворе натрия хлорида на ингаляцию) через маску под давлением с оптимальной скоростью 8 л/мин. При отсутствии ингаляционных средств доставки (спейсер, небулайзер) или отсутствии эффекта от ингаляционного применения симпатомиметиков, что связано обычно с плохой проходимостью дыхательных путей, целесообразно внут­римышечное введение 0,05% раствора алупента или сальбутамола (0,2 мл детям 2-12 мес и 0,4 мл детям в возрасте 2-4 лет). У ряда больных удается добиться хорошего спазмолитического эффекта при использовании холинолитиков (Атровент) в дозированном ингаляторе или через небулайзер; комбинированные препараты — Беродуал, Травентол.

Эуфиллин — одно из наиболее популярных средств при ООБ и при назна­чении внутрь его дают из расчета 12-16 мг/кг массы тела в сутки, разделен­ ных на 4 приема через 6 ч. Л. С. Страчунский и соавт. (1993) после фармако­ огического мониторинга лечения эуфиллином пришли к заключению, что лучше следующим образом изменить схему лечения: нагрузочную дозу (то есть первую дозу, которую дают ребенку, до того не получавшему пре­парат) надо повысить до 7 мг/кг массы тела, и далее детям в возрасте до 3 нед жизни давать в дозе 1,5 мг/кг каждые 12 ч: в возрасте 3-6 нед — 2,0 мг/кг каждые 12 ч; в возрасте от 6 нед до 3 мес — 3-4 мг/кг каждые 6 ч и 6 мес-16 лет — 5 -6 мг/кг массы тела каждые 6 ч. Такая тактика обеспе­чивает поддержание в крови терапевтического уровня теофиллина — 10-20 мг/л. Внутривенно эуфиллин вводят в виде 2,4% раствора в старто­вой дозе 4-6 мг/кг (капельно в 100-150 мл изотонического раствора на­трия хлорида) и далее по 1 мг/кг в час у детей старше 6 мес; детям первых полутора месяцев жизни 0,1-0,15 мг/кг и от 6 нед до 6 мес — 0,5 мг/кг в час. Следует отметить, что метилксантины в настоящее время используют все реже в связи с узким терапевтическим коридором препарата, частыми по­бочными и токсическими реакциями, усилением гастроэзофагеального рефлюкса за счет увеличения кислотности желудочного сока и достаточно неубедительным терапевтическим эффектом при ООБ инфекционного генеза. При отсутствии эффекта от спазмолитической терапии и нарастании дыхательной недостаточности прибегают к применению стероидов.

Противопоказаны средства, угнетающие кашель (кодеин, либексин, тусупрекс и т. п.). Весьма сомнительна эффективность и отхаркивающих, и муколитических средств. Антибиотикотерапия при неосложненных формах ООБ не показана. Лечебная физкультура — массаж грудной клетки (особенно вибрацион­ный), дыхательная гимнастика — крайне желательны при нетяжелом тече­нии и не на высоте обструкции. Фитотерапия. При ООБ А. И. Чистякова видела положительный эф­фект при назначении таких сборов трав: 1. Травы фиалки трехцветной и чабреца, лист мать-и-мачехи по 30 г, ко­рень солодки и корень девясила также по 30 г, плоды аниса — 10 г, плоды шиповника — 100 г. 2. Корни девясила, солодки, трава багульника, лист подорожника, ис­ландский мох по 10 г, плоды шиповника 100 г. По 1 чайной, десертной, столовой ложке сбора (в зависимости от возрас­та) заливают 200-300 мл кипятка и принимают по 50-60 мл 5-6 раз в день. Можно назначить и такую микстуру: настой травы термопсиса 0,6 г на 100 мл, натрия гидрокарбонат — 4 г, натрия бензоат — 4 г, грудной элексир — 4 г, астмопент — 0,8 мл. Взбалтывают, поят в зависимости от возраста ребенка чайными, десертными, столовыми ложками 5-6 раз в день.