Острый бронхиолит у детей раннего возраста. Этиология, клиника. Дифференциальная диагностика бронхитов, бронхиолита и пневмонии у детей раннего возраста.

Острый бронхиолит (капиллярный бронхит по терминологии Н. Ф. Филатова) — заболевание преимущественно детей первых двух лет жизни (наиболее часто болеют дети 5-6-месячного возраста) с генерализо­ванным обструктивным поражением бронхиол и мелких бронхов. Соглас­но данным американских педиатров, заболеваемость детей первых двух лет жизни составляет 3-4 случая в год на 100 детей, тогда как у дошкольни­ков— 1-1,5 случая на 100 детей. Этиология Острый бронхиолит — вирусное заболевание. В 60-85% случаев его вы­зывает респираторно-синцитиальный вирус (PC-вирус), реже вирус пара­ гриппа (чаще 3-го типа), цитомегаловирус, аденовирус, микоплазма, хламидии. Дети старшего возраста и взрослые, если и заболевают РС-инфекцией, то бронхиолит у них развивается редко. Причина этого не ясна. Предполага­ют, что может иметь значение избыток материнских гуморальных антител к PC-вирусу (иммуноглобулины класса G) при дефиците секреторного им­муноглобулина А, что ведет к образованию иммунных комплексов, оседаю­щих в стенке бронхов. Предрасполагающие факторы — аллергические диа­тезы, ЭКАК, ЛгАК, паратрофия, искусственное вскармливание.

Клиническая картина В большинстве случаев появлению клиники бронхиолита предшеству­ ют умеренно выраженные явления ринита, назофарингита. В одних случа­ях внезапно, в других — постепенно (на 2-4-й дни болезни) состояние ухудшается, ребенок становится вялым с периодами раздражительности, у него снижается аппетит, появляется вначале навязчивый, сухой, довольно быстро переходящий во влажный кашель, нарастают одышка (до 60-80 в минуту) с затрудненным дыханием, втяжение уступчивых мест грудной клетки, раздувание крыльев носа, напряжение грудино-ключично-сосце- видных мышц. У ребенка ярко выражены и другие признаки дыхательной недостаточ­ности: бледность, периоральный или более генерализованный цианоз, та­ хикардия. Грудная клетка расширена в переднезаднем размере, перкутор­ный звук над ней с коробочным оттенком. Диафрагма опущена, за счет чего можно пальпировать на несколько сантиметров ниже, чем обычно, печень и селезенку. Тоны сердца несколько приглушены, границы относительной сердечной тупости сужены. Аускультативно над легкими в большинстве случаев обнаруживают обилие незвучных мелкопузырчатых и крепити- рующих хрипов на вдохе и в самом начале выдоха, свистящие сухие хрипы на выдохе. После кашля распространенность хрипов не меняется, но могут исчез­нуть имевшиеся влажные среднепузырчатые хрипы и уменьшиться коли­чество мелкопузырчатых хрипов. При очень выраженной одышке и по­верхностном дыхании иногда хрипы почти не прослушиваются. В этих случаях плохо слышны и дистанционные хрипы, типичные для острого бронхиолита. Могут появляться периоды апноэ (особенно у недоношен­ных). Выраженная одышка приводит к эксикозу. Температура тела чаще высокая, но бывает и субфебрильная или даже нормальная. У некоторых детей с первых часов болезни отмечают стойкую, плохо поддающуюся терапии лихорадку, что типично для аденовирусной инфекции. Тяжесть состояния ребенка определяется не интоксикацией, а выражен­ностью дыхательной недостаточности, и ра0 2 в крови может снижаться до 55-60 мм рт. ст. Для оценки тяжести состояния ребенка с бронхиолитом мож­но использовать балльную таблицу (табл. 60). Обструкция легкая — 2-4 бал­ ла, средней тяжести — 5-8 баллов, тяжелая — 9-12 баллов.

При анализе крови количество лейкоцитов либо нормальное, либо уме­ренно снижено, увеличена СОЭ, закономерных изменений лейкоцитарной формулы нет. При рентгенологическом исследовании отмечают повышен­ную прозрачность легочных полей, особенно на периферии, низкое стоя­ние диафрагмы, небольшие участки снижения прозрачности легочной тка­ни, вероятно, благодаря субсегментарным ателектазам, спадения альвеол, но сливные инфильтративные тени отсутствуют.

Дифференциальный диагноз Обычно его проводят с пневмонией. Помогает правильному диагнозу об­наружение очаговости перкуторных и аускультативных данных, обнаруже­ние в крови лейкоцитоза с нейтрофилезом, сливных, очаговых инфильтративных теней на рентгенограмме. Все эти признаки типичны для пневмонии. Достаточно труден иногда дифференциальный диагноз и с бронхиальной аст­мой. Отягощенная по аллергии родословная, аллергический диатез у ребенка, нечеткая связь начала приступа с ОРЗ, хороший эффект (уменьшение дисп­ноэ) после введения адреналина или селективных адреномиметиков — все это более характерно для астматического бронхита (бронхиальной астмы).