Лечение острого бронхиолита у детей. Острая дыхательная недостаточность: классификация, степени тяжести, критерии диагностики. Лечение ОДН.

Лечение бронхиолита:

Прежде всего, лечение является «поддерживающим» и направлено на коррекцию дыхательной недостаточности. В домашних условиях это све­жий, несколько прохладный воздух, кислород из подушек. При дыхатель­ной недостаточности II—III степени показана госпитализация. Головной конец кровати должен быть приподнят на 30-40°. Назначают увлажнен­ный кислород, кислородную палатку. При неэффективности этих мероприятий проводят вспомогательную вентиляцию легких с постоянным положительным давлением в воздухо­носных путях — спонтанное дыхание в мешке Мартина—Буйера, другие ва­рианты спонтанного дыхания с постоянным положительным давлением в дыхательных путях (continious positive airway pressure — СРАР) — назаль­ные канюли, «усы» и система Infant Flow (ЕМЕ Ltd., England) и др. Стой­ кая гиперкапния (раС 0 2 8,0-8,9 кПа и более) — показание для перевода на ИВЛ. Показаны также аэрозоли 2% раствора гидрокарбоната натрия, 5-10% ацетилцистеина, гидрокортизона. Одышка всегда сопровождается обезвоживанием, поэтому показано обильное питье. При резком обезвоживании и электролитных расстрой­ствах используют инфузионную терапию. В то же время «влажные лег­ кие» — признак левожелудочковой недостаточности — показание для назна­чения диуретиков, сердечных гликозоидов. При наличии (или подозрении) аллергии к коровьему молоку следует кормить ребенка растительными за­ менителями коровьего молока. Рибавирин (виразол) — препарат, угнетающий PHK-вирусы и прежде всего PC-вирус (но может оказывать тот же эффект на вирусы парагриппа, кори и даже аденовирус). Его назначают в аэрозоле (в 1 мл 20 мг рибавири- на) в течение 12-18 ч в сутки 3-7 дней. У большинства детей состояние улучшается на 3-4-й день терапии. Побочные эффекты — тошнота, рвота, ретикулоцитоз, возбуждение, кожные аллергические реакции. Кроме того, этот препарат достаточно доро­гой. Показаниями для использования рибавирина являются: крайне тяже­лое течение бронхиолита с выраженной гипоксемией, а также при среднетяжелом течении — наличие врожденного порока сердца, бронхолегочной дисплазии, муковисцидоза, наследственных иммунодефицитов, опухоле­вых заболеваний. Бронходилататоры из группы неселективных адреномиметиков не приносят облегчения больному. Более того, они противопоказаны, так как увеличивают потребность сердца в кислороде (на фоне гипоксии). Селективные (32-агонисты назначают ex iuvantibus детям с бронхиолитом, имеющим анамнестические и клинические данные, указывающие на атопический диатез. Таким детям можно назначить сальбутомол в дозе 0,15 мг/кг каждые 20 мин 3 раза как терапию ex juvantibus. Об аэрозольном применении (32-антагонистов см. в разделе «Лечение» ООБ. Глюкокортикостероиды показаны больным бронхиолитом: 1) с клиническими данными, указывающими на недостаточность надпо­чечников; 2)с подозрением на облитерирующий бронхиолит (рецидив тяжелой бронхообструкции после светлого промежутка); 3)дыхательной недостаточностью III степени. Глюкокортикостероиды применяют местно (в аэрозоле — бетаметазон, гидрокортизон) и парентерально (в первые сутки внутривенно по 1-3 мг/кг преднизолона), но с быстрой отменой по мере купирования обструкции. Рутинное назначение кортикостероидов всем больным нецелесообразно. Антибиотики обычно не показаны и их назначают при подозрении на наличие хронических очагов инфекции, недавно перенесенное гнойно-сеп­тическое заболевание или «малые гнойничковые инфекции». Длитель­ность бронхиолита более 5-7 дней, выраженный лейкоцитоз (более 15 х 109/л), нейтрофилез со сдвигом влево, СОЭ более 30 мм в час подозри­тельны на развитие пневмонии, требующей обязательного назначения ан­тибиотиков. Некоторым больным приносит облегчение внутривенное введение эу­филлина (2,4% раствор 0,3-0,4 мл/кг и далее 0,1-0,2 мл/кг каждые 4 ч). Плановое назначение эуфиллина в микстуре в дозе 24-30 мг/кг в сутки в 4 приема показано всем больным с апноэ, а также для уменьшения явлений легочной гипертензии. Противопоказаны седативные препараты из-за возможности угнетения дыхания. При улучшении состояния больного (уменьшение дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности, исчезновение лихорадки) целесооб­разно использовать постуральный (позиционный) дренаж и вибрационный массаж. Для дренажа применяют положение Квинке: ребенка укладывают так, что голова и грудная клетка опущены вниз, тазовая область приподнята. В этом положении больной должен находиться около 15-20 мин с переры­вами. Частота процедуры — 2-3 раза в день. Вибрационный массаж у груд­ных детей выполняется путем ритмичных ударов кончиками пальцев од­ ной руки, расположенной вдоль межреберья.

Дыхательная недостаточность представляет собой такое состояние организма, при котором либо легкие не обеспечивают поддержание нор­мального газового состава крови, либо нормальный газовый состав крови достигается за счет усиленной работы аппарата внешнего дыхания, приво­дящей к снижению функциональных возможностей организма.

Этиологическая классификация подразделяет ОДН на первичную (обусловленную нарушением механизмов газообмена в легких – внешнего дыхания) и вторичную (обусловленную нарушением транспорта кислорода к тканям – тканевого и клеточного дыхания).

Первичная острая дыхательная недостаточность:

• центрогенная
• нервно-мышечная
• плеврогенная или торако-диафрагмальная
• бронхо-легочная (обструктивная, рестриктивная и диффузная)

Вторичная острая дыхательная недостаточность, обусловленная

• гипоциркуляторными нарушениями
• гиповолемическими расстройствами
• кардиогенными причинами
• тромбоэмболическими осложнениями
• шунтированием (депонированием) крови при различных шоковых состояниях

Кроме этого, различают вентиляционную (гиперкапническую) и паренхиматозную (гипоксемическую) острую дыхательную недостаточность. Вентиляционная ДН развивается в результате снижения альвеолярной вентиляции, сопровождается значительным повышением рСО2, артериальной гипоксемией, респираторным ацидозом. Как правило, возникает на фоне центральных, нервно-мышечных и торако-диафрагмальных нарушений. Паренхиматозная ДН характеризуется артериальной гипоксемией; при этом уровень СО2 в крови может быть нормальным или несколько повышенным. Такой вид острой дыхательной недостаточности является следствием бронхо-пульмональной патологии.

В зависимости от парциального напряжения О2 и СО2 в крови выделяют три стадии острых дыхательных расстройств:

ОДН I стадии – рО2 снижается до 70 мм рт. ст., рСО2 до 35 мм рт. ст.

ОДН II стадии - рО2 снижается до 60 мм рт. ст., рСО2 увеличивается до 50 мм рт. ст.

ОДН III стадии - рО2 снижается до 50 мм рт. ст. и ниже, рСО2 увеличивается до 80-90 мм рт. ст. и выше.

Зачастую картина острой дыхательной недостаточности разворачивается столь стремительно, что практически не оставляет времени на проведение расширенной диагностики. В этих случаях врач (пульмонолог, реаниматолог, травматолог и т. д.) быстро оценивает клиническую ситуацию для выяснения возможных причин ОДН. При осмотре пациента важно обратить внимание на проходимость дыхательных путей, частоту и характеристику дыхания, задействованность в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, окраску кожных покровов, ЧСС. С целью оценки степени гипоксемии и гиперкапнии в диагностический минимум включается определение газового состава и кислотно-основного состояния крови.

Если состояние пациента позволяет (при ОДН I степени) производится исследование ФВД (пикфлоуметрия, спирометрия). Для выяснения причин острой дыхательной недостаточности важное значение могут иметь данные рентгенографии грудной клетки, бронхоскопии, ЭКГ, общего и биохимического анализа крови, токсикологического исследования мочи и крови.
Последовательность мероприятий первой помощи определяется причиной острой дыхательной недостаточности, а также ее тяжестью. Общий алгоритм включает обеспечение и поддержание проходимости дыхательных путей, восстановление нарушений легочной вентиляции и перфузии, устранение сопутствующих гемодинамических нарушений.

На первом этапе необходимо осмотреть ротовую полость пациента, извлечь инородные тела (если таковые имеются), произвести аспирацию содержимого из дыхательных путей, устранить западение языка. С целью обеспечения проходимости дыхательных путей может потребоваться наложение трахеостомы, проведение коникотомии или трахеотомии, лечебной бронхоскопии, постурального дренажа. При пневмо- или гемотораксе производится дренирование плевральной полости; при бронхоспазме применяются глюкокортикостероиды и бронходилататоры (системно или ингаляционно). Далее следует незамедлительно обеспечить подачу увлажненного кислорода (с помощью носового катетера, маски, кислородной палатки, гипербарической оксигенации, ИВЛ).

С целью коррекции сопутствующих нарушений, вызванных острой дыхательной недостаточностью, проводится лекарственная терапия: при болевом синдроме назначаются анальгетики; с целью стимуляции дыхания и сердечно-сосудистой деятельности – дыхательные аналептики и сердечные гликозиды; для устранения гиповолемии, интоксикации - инфузионная терапия и т. д.