Постельный режим показан на весь лихорадочный период. Питание должно соответствовать возрасту и обязательно быть полноценным.
Объем жидкости в сутки для детей до года с учетом грудного молока или молочных смесей составляет 140-150 мл/кг массы. Целесообразно 1/3 суточного объема жидкости давать в виде глюкозо-солевых растворов (регидрон, оралит), что у 80-90% больных позволяет отказаться от инфузионной терапии.
При необходимости (эксикоз, коллапс, нарушение микроциркуляции, угроза синдрома ДВС) в вену вводится 1/3 суточного объема. При избыточной инфузии кристаллоидов возможно развитие отека легких.
В помещении, где находится ребенок, должен быть прохладный (18-19 °С), увлажненный воздух, способствующий урежению и углублению дыхания, а также снижающий потери воды.
Жаропонижающие средства не назначают, так как это может затруднить оценку эффективости антибактериальной терапии. Исключение составляют дети, имеющие преморбидные показания для снижения температуры тела.
Показано назначение СВЧ в остром периоде (10-12 сеансов), индуктотермии;электрофорез с 3% раствором калия иодида.
Массаж и ЛФК необходимы сразу же после нормализации температуры.
В стационаре детей помещают в отдельный бокс. Ребенок может быть выписан из стационара сразу же по достижении клинического эффекта для того, чтобы избежать перекрестной инфекции. Сохранение увеличенной СОЭ, хрипов в легких или остаточных рентгенологических изменений не является противопоказанием к выписке.
30.Острые токсикозы у детей раннего возраста. Клиника. Основные принципы лечения.
У детей, особенно раннего возраста в остром периоде самых различных инфекционных заболеваний, вирусных и бактериальных, при тяжелом их течении, возникают состояния опасные для жизни, объединяемые в понятие: «инфекционный
токсикоз», «токсический синдром».
Основу патогенеза инфекционного токсикоза составляет:
· генерализованное поражение терминального сосудистого русла, сопровождающееся нарушением микроциркуляции.
· расстройство обмена веществ – водно – электролитного, энергетического баланса, кислотно – щелочного состояния.
· неврологические нарушения.
Клинические синдромы инфекционного токсикоза:
· нейротоксикоз (энцефалитический синдром, токсическая энцефалопатия), проявляющаяся расстройствами ЦНС и кровообращения.
· кишечный токсикоз, токсикоз с обезвоживанием (обезвоживание с нарушением водно – солевого баланса).
· токсикоз с острой надпочечниковой недостаточностью (молниеносная форма токсикоза – синдром Уотерхауза –Фридериксена, проявляющаяся острой сосудистой недостаточностью на фоне геморрагического некроза надпочечников).
· токсикоз с острой печеночной недостаточностью (синдром Рея – токсическая энцефалопатия с жировой дегенерацией печени).
·
токсикоз с острой почечной недостаточностью (синдром Гассера – гемолитико – уремический синдром).
· токсикоз с острой коронарной недостаточностью (синдром Киша).
· Токсико – септические формы острых гнойно – воспалительных заболеваний различной локализации (бактериально – токсический шок).
· Токсическая коагулопатия – ДВС – синдром.
Токсикоз при кишечных инфекциях проявляется рядом синдромов:
· признаки инфекционного воспаления (токсикоз);
· синдром неврологических нарушений;
· синдром периферической сосудистой недостаточности.
Довольно быстро нарушаются функции внутренних органов: печени, сердечно сосудистой системы. Чрезмерно активизируется анаэробный гликолиз с развитием гиперлактатемии и метаболического ацидоза. Повышается проницаемость сосудов с развитием синдрома сгущения крови и рассеянным внутрисосудистым свертыванием крови, нарушается микроциркуляция, развивается гипоксия тканей.
Инкубационный период от нескольких часов до 7 дней. Длительность периодов разгара и реконвалесценции зависит от клинической формы и тяжести заболевания. Проявление болезни и ее течение зависит как от этиологии, массивности инфицирования, так и от возраста ребенка и преморбидного фона.
При спорадической заболеваемости, домашнем инфицировании начало болезни постепенное. При вспышках острых кишечных инфекций, особенно при госпитальном инфицировании – бурное, с быстрым развитием диарейного синдрома, токсикоза, обезвоживания.
Характер диспепсических явлений в значительной степени определяется локализацией патологического процесса в пищеварительном тракте и характеризуется у детей раннего возраста рядом синдромов.
Для гастритического синдрома характерны срыгивания, рвота, беспокойство – эквивалент жалоб на боли в животе.
Энтеритический синдром (диарея) проявляется обильным, частым плохо переваренным стулом без патологических примесей или с небольшой примесью слизи, перемешанной с каловыми массами, метеоризмом, вздутием живота, урчание по ходу петель тонкой кишки. У детей первых месяцев жизни при энтерите в кале появляются белые комочки, напоминающие творог и представляющие собой мыла жирных кислот. В копрограмме при энтерите увеличено количество внеклеточного крахмала, нейтрального жира, мыл и кристаллов жирных кислот.
Колитический синдром проявляется учащенным, необильным стулом с примесью зелени и слизи в виде комков и тяжей, а иногда и крови. Характерны схваткообразные боли в нижней части живота, чаще в левой подвздошной области, где не редко пальпируют болезненную урчащую сигмовидную кишку. При осмотре нередко выявляют податливость и зияние заднего прохода. У детей раннего возраста тенезмы (ложные болезненные позывы на дефикацию, не приносящие облегчение больному) обычно не наблюдаются. Эквивалентами тенезмов могут быть приступы беспокойства, крика, натуживания, покраснения лица во время дефекации. В копрограмме при колите выявляют большое количество слизи, лейкоцитов. Колитический синдром типичен для шигелеза.
У детей раннего возраста чаще поражено несколько отделов пищеварительного тракта и характерно сочетание нескольких клинических синдромов. При ротавирусной инфекции, эширихиозах, токсикоинфекциях заболевание чаще протекает по типу гастроэнтерита. При сальмонелезах, дизентерии и иерсиниозах – по типу гастроэнтероколита.
Характерной особенностью острых кишечных инфекций у детей раннего возраста является быстрое развитие эксикоза и раннее появление симптомов токсикоза. Степень тяжести заболевания определяют выраженность обезвоживания и токсикоза.
Лечение.
При естественном вскармливании:
· во время первичной регидратации ребенка продолжают кормить грудным молоком;
· в течении 1-го и 2-го дня уменьшают степень разбавления смесей, замещающих прикормы;
· на 2-й или 3-й день лечения прикормы, которые ребенок получал до заболевания, вводят в рацион вновь.
При искусственном вскармливании:
· во время первичной регидратации ребенка не кормят 1-о кормление, возмещая объем пропущенного кормления регидратационным раствором;
· после завершения первичной регидратации во все кормления дают смесь, которую ребенок получал до заболевания, в превычном для ребенка режиме. В первый день лечения на каждое кормление дают 1/3 обычного объема кормления, допаивая до полного объема кипяченой водой;
· в последующие 2-3 дня объем смеси в каждое кормление постепенно увеличивают до нормы;
· на 3-4 день вводят привычные для ребенка прикормы.
Дети старше 7 мес. при легком поносе после регидратации получают их обычное питание, при тяжелом течении заболевания питание возобнавляют постепенно.
3. Симптоматическая терапия
Зависит от характера нарушенных функций. При легких и среднетяжелых формах заболевания применяют:
энтеросорбенты (смекта, полифепан, энтерокат), способные связать и инактивировать микробные клетки, их роксины и продукты метаболизма. Указанные сорбенты, в отличии от неспецифических (карболен, ионообменные смолы), обладают селективной способностью снижать концентрацию в среде возбудителей дизентерии, сальмонелеза и кампилобактериоза, и не оказывать ингибирующего влияния на нормальную микрофлору кишечника. Смекту назначают по ½ — 1 пакету 3 раза в день в течение 3 – 5 дней.
пеногасители (дисфлатин 10 – 15 капель 2-3 раза в день, эспумизан – 1 чайная ложка 2-3 раза в день);
пробиотики (бифидумбактерин по 2,5 – 5 доз или бактисубтил, фланивин по 1 капсуле 3 раза в сурки за 30 мин. до кормления);
отвары трав:
с вяжущим и противовоспалительным действием: корневище лапчатки, змеевика, плоды черемухи, черники, соплодия ольхи;
с противовоспалительным действием: цветы ромашки, травы зверобоя, мяты;
с ветрогонными свойствами: трава укропа, плоды тмина, стебли золототысячника, цветы ромашки, мяты
1 чайную ложку травы или сбора трав заливают 200мл. кипятка в термосе (или на водяной бане) на 30 мин. Ребенку дают по 10 – 30 мл. 4 – 6 раз в сутки в промежутке между кормлениями.
4. Этиотропная терапия
Показана:
· при тяжелых и генерализованных формах заболеваний;
· у детей раннего возраста с неблагоприятным преморбидным фоном;
· при «инвазивных» кишечных инфекциях (дизентерии, сальмонелезах, эширихиозах, кампилобактериозе, иерсиниозе):
· при дизентерии назначают амоксициллин или аугментин, оральные цефалоспорины II – III покалений, бактрим;
· при сальмонеллезах с явлениями токсикоза кроме вышеперечисленных препаратов используют аминогликозиды. При тяжелом течении назначают ципрофлоксацин;
· при кампилобактериозе используют макролиды (сумамед, кларитромицин)
· при иерсиниозе и эшерихиозе – аминопенициллины (ампициллин, амоксициллин) или оральные цефалоспорины с аминогликозидами;
· при бурном или затяжном течении ротавирусного энтерита целесообразно назначение внутрь противоротавирусного иммуноглобулина.
· При эшерихиозах у маленьких детей можно ограничится назначением бактрима или аминогликозидов.
· У детей первого года жизни при кишечных инфекциях назначают – оксациллин без или в сочетании с аминогликозидами.
31.Нейротоксикоз у детей раннего возраста. Клиническая картина и оказание неотложной помощи. Диф диагностика судорожного синдрома.
Нейротоксикоз у детей – это патологическое состояние, которое возникает у ребенка раннего возраста при генерализации вирусных и/или бактериальных заболеваний и преимущественно проявляется нарушениями функций ЦНС. Клинически данное состояние характеризуется нарушением сознания ребенка, повышением температуры, гипертонусом мышц, увеличением ЧСС и ЧД. Диагностика нейротоксикоза у детей подразумевает сопоставление клинической картины, клинических анализов и результатов исследования ликвора. Лечение включает в себя этиотропные препараты, дезинтоксикацию и симптоматическую терапию, зависящую от клиники.
Нейротоксикоз у детей (токсическая энцефалопатия, инфекционный токсикоз у детей) являет собой системную реакцию организма на инфекцию, при которой неврологические нарушения становятся ведущим фактором, а нарушения периферической гемодинамики отходят на второй план. Термин «нейротоксикоз» ввел Дж. Левеск в 1955 году, обратив внимание на форму токсикоза, которая не сопровождалась сильной дегидратацией. Как правило, встречается нейротоксикоз в педиатрии, у детей до 3-х лет и у тех, кто имеет неблагоприятный преморбидный фон – родовую травму новорожденных, интранатальную асфиксию, аномалии развития ЦНС или частые ОРВИ с осложненным течением, атопические заболевания, рахит и т. п. Предрасполагающую роль играют гестозы матери во время беременности. Риск развития нейротоксикоза увеличивается при комбинировании нескольких заболеваний, например – кишечной и респираторной вирусной инфекции.