В ходе расследования в службе движения комиссией выявлены существенные недостатки в обеспечении безопасности полетов при УВД. В службе сложилась обстановка благодушия и попустительства. К нарушителям трудовой и технологической дисциплины не предъявляются жесткие меры воздействия. Анализ средств объективного контроля руководителями полетов, старшими диспетчерами проводится неудовлетворительно, графики движения ВС ведутся небрежно, с грубейшими отклонениями от требований технологии, допускаются отклонения от правил ведения радиообмена и фразеологии. Не выполняются требования приказа МГА в части организации работы двух диспетчеров за одним пультом. Должностная инструкция и технология работы диспетчера "Юг" предусматривает УВД при работе за пультом двух диспетчеров, практически, работает один, но технология работы для одного диспетчера отсутствует.
В службе недостаточно проводится работа по подготовке диспетчеров к УВД на английском языке. 75% персонала УВД имеют допуск к УВД на английском. Из них 25% при проверке показывают слабые знания английского языка. Росаэронавигацией неудовлетворительно выполняются заявки на обучение персонала УВД за рубежом. Так в 1994 году было выделено всего 2 места, более того, поездка в Англию была осуществлена за счет самих диспетчеров. В службе движения по штату и фактически работает один переводчик, который не может находиться в каждой смене и оказывать своевременную помощь диспетчеру в переводе с английского.
Совет РП, Профком ФПАД самоустранились от решения вопросов безопасности полетов.
По результатам расследования комиссия рекомендовала:
Þ Пересмотреть порядок и организацию работы двух диспетчеров за одним пультом.
Þ Организовать изучение требований технологии работы графического контроля и правил ведения радиообмена.
Þ Необходимо организовать работу переводчиков в каждой смене УВД.
Þ Провести досрочную аттестацию персонала УВД по знанию английского языка.
Росаэронавигации необходимо разработать механизм получения расшифровок с бортовых самописцев иностранных ВС, экипажи которых заявили об инциденте.
В целях сохранения воздушной обстановки на средствах объективного контроля необходимо в предприятиях разработать и установить систему видеозаписи процесса УВД с экранов РЛС.
Приложение: Выписка из магнитофонной записи радиообмена диспетчера сектора "ЮГ" Самарского РЦ с экипажем ВС VIR-200 А-340 и KLM 888 Б-747 (ЖИР 200 и КЛМ 888).
| Время | Кто работает | Текст |
| 00.04.30 | Э | Самара-Контроль. Доброе утро. ЖИР 200. |
| Д | Повторите пожалуйста. | |
| Э | Жир 200, местонахождение. | |
| Д | ЖИР 200 Самара-Контроль. На приеме. | |
| Э | Местонахождение Пегас 00.03. Набираем 11100 м. Расчетное время пролета Нагат 00.18. Магал 00.44. | |
| Д | ЖИР 200. Понял. Набирайте 10100 м. Для информации: встречный борт на 10600 м. | |
| Э | Понял. Остановиться в наборе 10100. ЖИР 200. | |
| 00.06.00 | Д | ЖИР 200, Самара. Для информации: борт в попутном направлении на 10100 м. Борт впереди вас. Дистанция 60 км. |
| Э | ЖИР 200. | |
| 00.07.00 | Э | ЖИР 200. Сохраняем эшелон 10100 м. |
| Д | 200-ый. Понял. Сохраняйте текущий эшелон. | |
| Э | Хорошо. | |
| Д | 200, Самара. Какой тип самолета? | |
| Э | Аэробус А-340. | |
| Д | А-340, понял. | |
| 00.10.00 | Д | КЛМ 806, Самара. Установите ответчик в режим опознавания. |
| Э | Устанавливаю 806. | |
| Д | 806, понял. Спасибо. | |
| Д | 200-ый, установите ответчик в режим опознавания. | |
| Э | Устанавливаю. | |
| Д | (Неразборчиво.) | |
| 00.10.30 | Д | ЖИР 200, с бортом разошлись. Набирайте 10100. Поправка: 11100. |
| Э | Спасибо... 11100. ЖИР 200. | |
| 00.12.10 | Д | QFA6, над т.Нагат, сохраняйте 10100. Переходите на связь с Уральском 133,4. |
| Э | 133,4 Qantas 6. | |
| 00.14.00 | Д | КЛМ 806, проходите Пегас 10600 м. Переходите на связь с Пензой 134,3. |
| Э | 134,3. До свидания, КЛМ 806. | |
| 00.15.00 | Д | 200, Самара. Увеличьте скорость набора. Встречный борт на эшелоне 10600 м. Дистанция 60 км. Увеличьте скорость набора. |
| Э | Хорошо. ЖИР-200. | |
| Д | 200-й. Какая у вас вертикальная скорость? | |
| Э | Проходим десять тысяч семьдесят два метра сейчас. | |
| Д | Понял. Увеличьте набор высоты, пожалуйста. | |
| 00.17.39 | Э | Самара, ЖИР 200. |
| Д | 200-ый, сохраняйте 11100. Работайте с Уральском 133,4. | |
| Д | 200-ый. | |
| Э | Понял. С Уральском 133,4. | |
| 00.18.00 | Э | Самара, ЖИР 200. |
| Д | 200-ый Уральск 133,4. | |
| Э | ...поняли, что мы сейчас. Встречный борт KLM, подтвердите. | |
| Д | Повторите пожалуйста. | |
| 00.18.36 | Э | Встречный борт КЛМ 747. |
| Д | Подтверждаю, 200-ый. | |
| Э | Хорошо. Как насчет расстояния в 300 футов между ними? | |
| 00.18.49 | Д | Повторите, пожалуйста. |
| Э | Между нами было расстояние приблизительно 300 футов три ноль ноль футов от КЛМ. | |
| 00.19.10 | Д | 200-ый. Встречный борт на высоте 10600 под вами 500 метров. |
| Э | Недавно....кто-то прошел на расстоянии 300 футов, 300 футов... Мы...есть...делать (набор слов, неразборчиво)... угроза столкновения. | |
| 00.19.42 | Д | 200-ый, понял. |
| 00.19.45 | Э | КЛМ 888..., частота 121,3. Мы имели... тот же самолет... снижались на 500 метров. Встречный, я повторяю, встречный. Это о самолете на эшелоне 10600. |
| 00.20.00 | Д | КЛМ 888, Самара- контроль, Борт на 11100. |
| Э | КЛМ, отрицаю. Мы имели визуальный контакт: эшелон 10600. | |
| 00.20.23 | Д | КЛМ 888, борт пересек ваш эшелон с интервалом в 50 км. |
| Э | КЛМ 888. | |
| Д | КЛМ 888, повторите. | |
| 00.20.42 | Э | КЛМ 888, может быть, самолету следовало быть на эшелоне 11100, но он отклонился от эшелона... (неразборчиво) на 10600 по визуальному контакту, я снизился на 500 футов для расхождения. |
| Д | КЛМ 888, борт пересек ваш эшелон впереди вас на расстоянии 50 км. | |
| 00.21.08 | Э | Хорошо. Но этот самолет пересек верхнюю сторону и пролетел над нами. |
| Э | ЖИР 200, переходим на связь 133,4. | |
| 00.22.00 | Э | Самара, ТХА-920. Доброе утро. |
| Д | ТХА-920, Самара- Контроль. На приеме. | |
| Э | ТХА-920, понял. Сохраняйте 10600. | |
| Э | ТХА-920. | |
| 00.23.00 | Д | КЛМ 888, Самара. Код ответчика 3473. |
| Э | КЛМ 888, 3473. | |
| Д | Подтверждаю. | |
| 00.24.00 | Д | ТХА 920, код ответчика опознавания 3474. |
| Э | 3474, устанавливаю, ТХА-920. | |
| 00.27.00 | Э | Самара, Доброе утро. БАВ-27, 10100м, Пегас. |
| Д | БАВ-27, Самара- Контроль. Доброе утро. На приеме. | |
| Э | БАВ, Пегас в 27. 10100 м. Стандарт. Нагат в 40. РЛ- следующий. | |
| Д | БАВ-27, Понял. Сохраняйте 10100м. | |
| Э | Сохраняем 10100. | |
| 00.30.45 | Д | КЛМ 888. |
| Э | КЛМ 888. | |
| КЛМ 888, только что пролетели Пегас, время 30 минут, эшелон десять шесть, ОГ следующий в 35, затем МАРГО. | ||
| Д | КЛМ 888, понял. Сохраняйте 10600. Работайте с Пензой 134,3. | |
| Э | Пенза 134,3, КЛМ 888. |
8. Опасное сближение ВС Б-747 в районе ответственности
Хабаровского РЦ ЕС УВД
09.08.95г. в зоне ответственности Хабаровского и Владивостокского РЦ на участке Авгон-Адибо международной воздушной трассы R-22 на эшелоне Н-8600м произошло опасное сближение двух В-747 Бельгийской и Британской авиакомпании.