В 23 часа 47 минут диспетчер сектора "Юг" принял по ГГС информацию от диспетчера Пензенского РЦ о расчетном (в 00 часов 02 минуты) времени входа в зону Самарского РЦ VS-200 на эшелоне 9100м ПОД PEGAS. В 23 часа 50 минут он же принял по ГГС информацию от диспетчера Уральского РЦ о расчетном (в 00 часов 17 минут) времени входа в зону Самарского РЦ KLM-888 на эшелоне 10600 ПОД NAGAT. В 00 час. 01 мин. диспетчер Пензенского РЦ запросил его о разрешении набора VS-200 до эшелона 11100, на что получил подтверждение.
Экипаж А-340 в 00 час. 03 мин. 25 сек. получил указание от диспетчера Пензенского РЦ о наборе эшелона 11100, находясь уже в зоне ответственности Самарского РЦ. В нарушение технологии работы диспетчер Пензенского РЦ передал, а диспетчер Самарского РЦ в 00 час. 04 мин. 30 сек. принял на управление ВС в режиме набора. (Техн.работы п.4.1.6..... подход ВС к рубежу передачи управления в смежный РЦ УВД должен осуществляться на заданном эшелоне, а передача только в горизонтальном полете. п.4.2.6 - получить от экипажа сообщение о занятии заданной высоты за 20 км до пролета рубежа передачи УВД).
В 00 час. 04 мин. 30 сек. экипаж А-340 сообщил диспетчеру Самарского РЦ о входе в зону и пролете ПОД PEGAS в 00 час. 03 мин. Необходимо отметить, что при полете в Пензенской зоне экипаж А-340 допустил следующие отклонения:
· не дал информацию о расчетном времени ПОД PEGAS;
· не знал своего местоположения, и на запрос диспетчера о месте дал информацию, не соответствующую фактическому местоположению.
В зоне ответственности Самарского РЦ:
· несвоевременно доложил о пролете ПОД PEGAS;
· на вопросы диспетчера отвечал не по существу. Так, например, на вопрос: "Какая у Вас вертикальная скорость?", последовал ответ: - "Пересекаю десять тысяч семьдесят два метра".
После доклада экипажа А-340 о входе в зону ответственности диспетчер Самарского РЦ ограничил набор до 10100 и предупредил о встречном ВС KLM 806 на 10600.
В 00 час. 10 мин. 30 сек. после расхождения со встречным ВС диспетчер, в нарушение требований НПП ГА-85, технологии работы, правил ведения радиообмена и фразеологии, не проанализировав воздушную обстановку, не предупредив о встречном ВС на 10600, не обеспечив бокового десятикилометрового интервала, не задав вертикальную скорость, разрешил экипажу А-340 дальнейший набор до 11100. Расстояние до ПОД NAGAT А-340 в этот момент составляло 80 км. Расстояние встречного ВС, находящегося в зоне Уральского РЦ KLM 888 Б-747, следовавшего на 10600 составляло также 80 км до ПОД NAGAT. В 00 час. 15 мин. 00 сек., то есть за 1 минуту до расхождения со встречным ВС, диспетчер наблюдая на ИКО РЛС, что инвервал между ВС сокращается, а высота А-340 увеличивается медленно, дает указание экипажу увеличить вертикальную скорость набора.
В 00 час. 16 мин. 00 сек. в районе ПОД NAGAT ВС А-340 и Б-747 расходятся в непосредственной близости друг от друга, о чем сразу же экипажи А-340 и Б-747 сообщили диспетчеру. Схема движения ВС приведена на рис.7.1.
Благополучный исход инцидента стал возможным только благодаря тому, что своевременно сработали бортовые системы предотвращения столкновений, а также решительным действиям экипажей по разведению воздушных судов.
Анализируя действия диспетчера сектора "Юг", комиссия считает, что диспетчер не был готов к такому развитию данного события и своевременно не спрогнозировал взаимного положения ВС. Когда экипаж А-340 дал информацию о пересечении высоты десять тысяч семьдесят два метра, диспетчер не попытался уточнить высоту, а воспринял ее как высоту десять тысяч семьсот двадцать метров. Ошибка в восприятии и анализе неразборчиво прозвучавшего сообщения экипажа связана с возникновением эффекта "ожидаемого содержания": " гораздо легче услышать то, что ожидаешь услышать, чем то, что тебе говорят, причем чем нетерпеливей ждешь, тем больше вероятность услышать ожидаемое ".
На запросы комиссии о сборе СОК данные поступили только от Пензенского РЦ. От Уральского РЦ (республика Казахстан) не поступили расшифровки СОК, так как записи радиообмена в Уральском РЦ хранятся трое суток, и, к сожалению, не поступили расшифровки бортовых самописцев А-340 и Б-747, что усложнило расследование и увеличило его сроки.
Рис.7.1.
Комиссия не оспаривает информацию, изложенную в факсе VIRGIN FLIGHT CENTRE, но принять за официальные данные может только расшифровку бортовых самописцев.
Заключение Комиссии
Изучив и проанализировав собранные документы, средства объективного контроля и произведя расчеты элементов полета, комиссия установила факт опасного сближения между воздушными судами А-340 и Б-747. ВС разошлись по высоте 120 метров и боковому интервалу 400 метров. Это авиационное происшествие классифицируется как серьезный инцидент.
При определении причины опасного сближения комиссия исходила из концепции, что авиационное происшествие никогда не бывает следствием какого-либо отдельного случая, а является результатом взаимосвязи нескольких разных причин. Они могут показаться несущественными, но в совокупности с другими составляют последовательность событий, которые приводят к авиационным происшествиям.
Основными причинами определены:
Þ Ошибочные действия диспетчера Самарского РЦ. разрешившего набор эшелона 11100 экипажу VS-200 самолета А-340:
· без расчета безопасного интервала, без прогнозирования воздушной обстановки;
· не предупредив экипаж А-340 о встречном воздушном судне, следовавшем на эшелоне 10600;
· не обеспечив десятикилометрового бокового интервала;
· не задав экипажу вертикальную скорость (время) набора.
Þ Грубые нарушения правил и фразеологии радиообмена.
Þ Отсутствие должного контроля за работой смены со стороны и.о. руководителя полетов района.