Предпосылки к авиационному происшествию, выявленные комиссией

В ходе работы комиссии по расследованию вскрыты некоторые недостатки и упущения в деятельности руководства службы движения авиапредприятия "Пулково". Комиссия отметила недостаточную требовательность со стороны ЗНА по движению в части решения вопросов кадровой политики и оснащения службы новыми техническими средствами.

В предприятии не решался вопрос о совершенствовании языковой подготовки специалистов УВД, на протяжении двух лет отказывалась в выделении средств для обучения и стажировки диспетчеров службы движения в учебном центре Англо-Контененталь, что снизило качество и надежность при управлении воздушными судами иностранных авиакомпаний.

В ходе работы комиссии проведены неформальные беседы с диспетчером РЦ, руководителем полетов, диспетчерами районного центра, которые отметили наличие таких проблем как:

Þ морально и физически устаревшая техника;

Þ нехватка языковых знаний на фоне увеличивающегося потока иностранных бортов;

Þ неудовлетворительная работа зонального центра по организации самолетопото- ков;

Þ недостаточная загруженность на отдельных пунктах в дневное время;

Þ неэффективность тренажерной подготовки для диспетчеров, отработавших три года и более;

Þ недостаточный уровень оплаты труда;

Þ неудовлетворительная организация финансовых отношений между службами в предприятии.

Относительно расследуемого событий было отмечено следующее неудобство ПОД КРОНА. Это ограниченность по времени пролета ВС зоны ДПП, что сужает возможности диспетчера этого пункта по оперативному воздействию на ситуацию и формированию удобного для РЦ взаиморасположения судов, особенно разноскоростных. Тоже самое можно сказать относительно участка трассы РЦ КРОНА-СИЛОМ, на котором реализуются установки диспетчера и экипажей по набору и снижению.

Кроме того, по отзывам диспетчеров, начиная с 1991 года УВД в зоне РЦ ЗАПАД постепенно все более усложнялось и этот пункт оценивался диспетчерами как наиболее сложный среди пяти пунктов Петербургского РЦ. Эта сложность определялась:

· наличием потока иностранных бортов высокой интенсивности на прилет и вылет;

· приближением госграниц;

· неудобством рубежа передачи РЦ-ДПП "Крона".

Нарастание потока иностранных ВС с 1991 года поставило две проблемы перед специалистами УВД: овладение УВД на языке и изучение "почерка" работы экипажей различных авиакомпаний.

Приближение госграниц создавало дополнительную напряженность в деятельности диспетчеров ввиду необходимости регулярной связи с органами ПВО, строгого выдерживания технологических параметров при передаче уходящих ВС, а также своевременного согласования со смежниками на языке. В данном случае явного влияния этого фактора на формирование события выявлено не было, однако диспетчер ожидал входа в зону встречного борта и это могло повлиять на его решение о разрешении подъема FR-1803 для устранения их возможной конкуренции.

Оборудование, стоявшее на эксплуатации в РЦ а/п Пулково, выработало свой основной ресурс. В журнале регистрации отказов периодически фиксировались различные отклонения в работе системы "Пульт-2", но они отражали, по отзывам диспетчеров, лишь небольшую часть реального количества отказов. В период развития события таких отказов зарегистрировано не было, хотя это и не говорит однозначно об их отсутствии в то время. В целом ненадежная работа РТС порождала у диспетчеров внутреннее беспокойство и раздражение в отношении должностных лиц, от которых зависило обеспечение службы надежными радиотехническими средствами, а значит и влияло на дисциплину и мотивацию труда в негативном направлении.

В конкретном случае такое отношение с большой вероятностью способствовало действиям диспетчера РЦ, опиравшимся не столько на отображаемую картинку экрана РЛК, сколько на внутреннюю модель развития ситуации в соответствии с режимом ожидания благоприятного ее исхода.

По результатам расследования комиссия выработала следующие рекомендации:

Þ С целью разделения потоков воздушных судов и равномерного распределения нагрузки на диспетчеров Западного и Юго-Западного секторов пересмотреть структуру воздушного пространства в С.Петербургском РЦ УВД.

Þ Организовать работу двумя диспетчерами на Западном секторе С.Петербургского РЦ с учетом интенсивности воздушного движения.

Þ Освободить диспетчеров УВД от передачи информации, не предусмотренной документами, регламентирующими порядок УВД.

Þ Принять меры к повышению уровня знания английского языка специалистов УВД и дежурных службы движения со знанием иностранного языка.

Þ Ускорить ввод в эксплуатацию оборудования "Строка-2", "Документ-М".

Þ С целью повышения уровня безопасности полетов при УВД ходатайствовать перед Росаэронавигацией об ускорении финансирования работы по разработке и внедрению опытного образца интегрированной АРАС УВД "Синтез" в С.Петербургском районе УВД.

Приложение: Выписка из магнитофонной записи радиообмена диспетчера подхода а/п Пулково с экипажами ВС А- 320 и ДС-9 (САС 733 и Эр Франс).

7. Опасное сближение самолета А-340 с самолетом Б-747

в районе ответственности Самарского РЦ ЕС УВД

03.08.95 года в 00 час. 16 мин. в зоне ответственности сектора "Юг" Самарского РЦ на международной воздушной трассе G-3, в районе пункта обязательного донесения NAGAT в наборе заданного эшелона 11100, по заявлению экипажа А-340, выполнявшего рейс VS-200, при пересечении эшелона 10600 произошло опасное сближение на встречном курсе с самолетом Б-747, выполнявшим рейс KLM 888. Инцидент подтвержден телеграммой от руководства VIRGIN FLIGHT CENTRE где указано, что воздушные суда разошлись с разницей по высоте 90-120 метров с боковым интервалом 400м.