В 06.11 диспетчер Магаданского РЦ получил от диспетчера РЦ Петропавловска-Камчатского (ПК) по прямому каналу связи информацию о движении Ил-62 на эшелоне 10600 и с указанием пролета границы РЦ в 06.39, подтвердил полученную информацию и нанес ее на диспетчерский график.
Момент получения информации о движении ВС Б-747 NWA 019 и NWA 011 от диспетчера РЦ "СЕВЕР" точно установить не удалось, т.к. эта информация диспетчером РЦ "СЕВЕР" по ГГС не передавалась, а была воспринята диспетчером "ЮГ" путем прослушивания радиообмена между диспетчером "СЕВЕР" и экипажами ВС. На графике движения ВС нанесено расчетное время входа ВС в район УВД NWA 019 в 06.20 на эшелоне 10600м, а NWA 011 в 06.30 на эшелоне 9600м.
В 06.31 на связь с диспетчером РЦ "ЮГ" вышел борт NWA 019 и дал информацию о следовании на эшелоне 10600м. Диспетчер принял информацию, дал команду экипажу NWA 019 следовать на эшелоне 10600, доложить пролет ПОД Никси и нанес расчетную линию движения ВС на график.
В 06.32 на связь с диспетчером РЦ "ЮГ" вышел борт NWA 011 и дал информацию о следовании на эшелоне 9600м и расчетном времени пролета ПОД Никси в 06.40. Диспетчер принял информацию, дал команду экипажу следовать на эшелоне 9600м, доложить пролет ПОД Никси и нанес расчетную линию движения на диспетчерском графике.
К ОММЕНТАРИЙ КОМИССИИ:
Уже в этот момент диспетчер мог определить вероятность возникновения конфликтной ситуации над ПД Сулал по расчетным данным. Из опроса диспетчера видно, что он знал расстояния от ПОД Никси и точки входа в зону Ил-62 до ПД Сулал 91 и 80 км соответственно и мог, зная тактико-технические скорости ВС определить, что ВС пройдут ПД Сулал с интервалом менее 15 минут, требуемом в соответствии с технологией работы.
В 06.38 на связь с диспетчером вышел борт NWA 019, доложил пролет ПОД Никси на 10600 м и расчетное время пролета ПД Сулал в 06.44. Диспетчер принял информацию, дал команду экипажу следовать на эшелоне 10600 м и доложить пролет Сулал.
В 06.38 на связь с диспетчером вышел борт Ил-62 № 86461, дал информацию диспетчеру содержание которой установить не представилось возможным, так как на магнитофонной ленте информация от экипажа Ил-62 не записалась. Диспетчер принял информацию, дал команду экипажу следовать на 10600 м и доложить пролет ПОД Балаганное. Одновременно диспетчер дал информацию экипажу Ил-62 86461 о движении Боингов по трассе с Тахтаямска на Одору на 10600 м и на 9600 м с указанием времени пролета ПОД Никси в 06.38, потребовал от экипажа подтвердить принятую информацию и нанес расчетную линию движения ВС на график.
К ОММЕНТАРИЙ КОМИССИИ:
В момент входа Ил-62 86461 в зону ответственности сектора "ЮГ" Магаданского РЦ интервал до точки пересечения составлял 6 минут, однако отсутствие РЛК, наглядной картины пересечения маршрутов движения ВС Б-747 и Ил-62 на графике, затрудняло определение нарушения интервала. В связи тем, что точка пересечения ВТ Сулал не является ПОД, расчет времени ее пролета экипажами не проводился и не контролировался.
Технология работы диспетчера сектора "ЮГ" не содержала конкретных действий при следовании ВС по пересекающимся трассам на одном эшелоне, предусмотренных Типовой технологии.
В 06.41 на связь с диспетчером вышел борт NWA 011, дал информацию о пролете ПОД Никси в 06.40 на эшелоне 9600 м и расчетном времени пролета ПОД Одора в 07.01. Диспетчер принял информацию и дал команду экипажу следовать на эшелоне 9600 м и доложить пролет ПОД Одора.
В 06.41 диспетчер вызвал борт 86461, предложил временно занять высоту 11600 м, на что получил информацию экипажа о невозможности занять 11600 из-за большого полетного веса.
К ОММЕНТАРИЙ КОМИССИИ:
В это время диспетчеру следовало с целью предотвращения развития аварийной ситуации срочно дать команду одному из ВС на занятие свободного эшелона, что предотвратило бы развитие критической ситуации. КВС Ил-62 N 86461, имея информацию о Боинге NWA 019 на эшелоне 10600 м на пересекающимся курсе дал команду экипажу повысить визуальную и радиоосмотрительность, однако на запрос диспетчера занять эшелон 11600 м не предложил ему временно занять эшелон 10100 до расхождения.
В 06.45 экипаж NWA 019 доложил диспетчеру о том, что ему пересек курс в непосредственной близости на одной высоте российский самолет.
В 06.45 после получения доклада экипажа NWA 019 об опасном сближении диспетчер РЦ "ЮГ" не смог ему дать ответ. Ввиду этого диспетчер РЦ "СЕВЕР" с пульта диспетчера РЦ "ЮГ" дал информацию экипажу NWA 019 о расхождении с российским Ил-62 на эшелоне 10600 м.
По расчетным данным, установленным комиссией, серьезный инцидент угрозы столкновения между ВС Ил-62 № 86461 и Боинг-747 NWA 019 произошел в 06.44 на эшелоне 10600 м над ПД Сулал.
В дальнейшем работа диспетчера РЦ "ЮГ" проходила без отклонения от технологии работы.
В результате расследования комиссией установлены следующие отклонения в действиях должностных лиц.
Þ Диспетчер РЦ "ЮГ" перед заступлением на дежурство медицинское освидетельствование не прошел, чем нарушил требования НПП ГА-85.
Þ При выполнении работы по непосредственному УВД диспетчер не выполнил свои обязанности:
- по соблюдению безопасных интервалов между ВС, следующими по пересекающимся трассам, чем нарушил требования НПП ГА-85, технологии работы должностной инструкции;
- прием информации о движении ВС между РЦ "СЕВЕР" осуществлялся с нарушением требований технологии работы, на магнитофонной записи отсутствовала информация о согласовании между диспетчером РЦ "СЕВЕР" и РЦ "ЮГ" условий входа ВС Б-747 в зону ответственносви диспетчера РЦ "ЮГ";
- график движения воздушных судов велся с грубыми нарушениями правил и технологии работы по нанесению полученных данных на график.
Þ Руководитель полетов:
- в нарушение должностной инструкции руководителя полетов перед заступлением на дежурство не проверил результаты прохождения медконтроля диспетчерским составом смены, чем нарушил Должностную инструкцию РП;
- инструктаж смены перед заступлением на дежурство провел некачественно, не определил порядок подмены диспетчеров в процессе работы, не провел розыгрыш УВД, не сделал заключение о готовности смены к работе, чем нарушил требования НПП ГА-85 и Должностной инструкции РП;
- не осуществлял должного контроля за работой смены, чем нарушил требования НПП ГА-85 и Должностной инструкции РП, не проводил разбор в смене, чем нарушил требования Должностной инструкции РП и НПП ГА-85.
Þ Диспетчер РЦ "СЕВЕР":
- информацию о движении ВС Б-747 диспетчеру смежного сектора РЦ "ЮГ" не передавал, условия входа в смежный район не согласовал, чем нарушил НПП ГА-85;
- УВД Ил-62 в секторе "ЮГ" осуществлял без приема дежурства и достоверного знания воздушной обстановки, чем нарушил требования технологии работы диспетчера РЦ.
Þ Оба диспетчера РЦ скрыли факт опасного сближения ВС, чем нарушили требования ПРАПИ-88.
Þ Внештатный диспетчер-инструктор провел стажировку диспетчера с нарушением программы стажировки, чем нарушил Положение о профессиональной подготовке.
Þ Начальник РЦ организацией работы РЦ занимался некачественно, контроля за использованием РТО не вел, средства объективного контроля (график движения ВС) не анализировал, за уровнем профессиональной подготовки диспетчерского состава не следил, чем нарушил требования должностной инструкции.
Схема движения ВС приведена на рис.10.1.
Заключение Комиссии
Комиссией установлено, что серьезный инцидент произошел в резульвате влияния нескольких факторов:
Рис.10.1.
· личной недисциплинированности диспетчера РЦ "ЮГ";
· недостаточной профессиональной подготовки диспетчера РЦ "ЮГ" из-за малого опыта работы на диспетчерском пункте РЦ, выразившегося в неправильном ведении графического контроля, не принятии своевременных мер по предупреждению развития конфликтной ситуации и непроведении расчетов по движению ВС;
· низкого уровня организации работы в смене руководителем полетов выразившегося в отсутствии контроля за прохождением диспетчерским составом медицинского осмотра, некачественным проведении инструктажа и разбора работы смены, отсутствии постоянного контроля за работой диспетчерского состава, в частности за работой диспетчера РЦ "ЮГ", чья подготовка, по оценке руководителя полетов являлась недостаточной;
· бессмысленного вмешательства в процесс УВД диспетчера РЦ "СЕВЕР", что могло стать причиной потери общей воздушной обстановки диспетчером РЦ "ЮГ" и уменьшения времени на принятие решения по предотвращению развития конфликтной ситуации;
· методологического несовершенства графика движения воздушных судов, выразившегося в том, что линии движения воздушных судов двигающихся по пересекающимся маршрутам, но в одном направлении по полукруговой системе эшелонирования не создавали на графике эффекта пересечения;
· сложности структуры воздушного пространства.