Данные об экипажах ВС и диспетчерах УВД
Непосредственное управление воздушным движением на диспетчерском пункте ВРЦ Тура осуществлял РПР 1962 г. рождения. Имел квалификацию диспетчера I класса. Окончил Рижское ЛТУГА 1982 г. Работал в службе движения с 05.03.83г. Имел допуск к работе на диспетчерских пунктах: ВРЦ с применением английского языка, СДП-КДП-МВЛ, СДП-МДП-МВЛ. КПК по английскому языку прошел в Финляндии при Центре по подготовке английского языка. КПК РПР прошел 21.04.95г. Срок действия свидетельства до 21.04.96г. В 1995 г. имел выговор за невыполнение своих должностных обязанностей, выразившееся в слабой организации и контроле работы дежурной смены. В том же 1995г. ему объявлена благодарность за активные действия, проявленные в обнаружении и оказании помощи по выводу ВС АН-72 на трассу. Событие произошло через 1 час. 05 минут после заступления на дежурство.
Данные об экипажах А-340 рейса ТХЫ-593 Турецкой авиакомпании и Б-747 АФР-275 Французской авиакомпании не представлены.
Метеорологическая обстановка
Событие произошло сверх облаков, выше тропопаузы. Метеорологическая обстановка на исход событий не повлияла.
Данные о районе, средствах обеспечения полетов и УВД.
16.11.95г. зоне РЦ Тура использовались следующие радиотехнические средства:
· приводная радиостанция АПР-7;
· автоматический УКВ радиопеленгатор АРП-80;
· обзорный радиолокатор 1РЛ-139-2 с выносом "Пикет";
· командные УКВ р/ст;
· каналы КВ телефонной связи ВРЦ, радиопередатчик Р-140м;
· средства объективного контроля.
РТС обеспечения УВД и полетов были исправны и на исход события не повлияли.
Анализ нарушений, выявленных комиссией
Анализ действий диспетчеров УВД и экипажей
16.11.95г. в 08.23 в зоне ВРЦ Тура на участке международной воздушной трассы Р-30 Зинок-Сакат, по докладу экипажа рейса АФР-275 французской авиакомпании, на эшелоне 10600м, при следовании в одном направлении, произошло опасное сближение с рейсом ТХЫ593 Турецкой авиакомпании. В момент обнаружения экипажем рейса АФР-275 на своей высоте только что занявшего впереди эшелон 10600м воздушного судна, продольный интервал определенный по бортовым средствам между суднами составлял 3 морских мили (5,5 км). УВД осуществлял руководитель полетов района. Событию предшествовала сложная обстановка воздушного движения, связанная с неравномерностью воздушных потоков.
Временной интервал движения рейсов ТХЫ-593 на эшелоне 9600м и рейса АФР-275 на эшелоне 10600 на рубеже приема-передачи между ВРЦ Мирный и ВРЦ Тура составлял менее 2-х минут со скоростями 0,82 и 0,85 М соответственно.
В 08.05 экипаж ТХЫ-593 запросил по возможности занять эшелон 10600, на что получил категорическое " запрещаю ".
В 08.13 АФР-275 после вызова РП доложил о пролете ПОД Зинок на эшелоне 10600.
В это время, рейс ТХЫ-593 на эшелоне 9600 с интервалом около 8-9 км впереди, тоже прошел Зинок, но ПОД не докладывал, т.к. РП исключил доклад своим указанием ранее. С целью установления взаимного положения рейсов 593 и 275 по АРП, чтобы проследить обгон более скоростным рейсом 275, РП, сразу после доклада 275-го о пролете Зинок, вызвал на связь рейс 593, но в это время его внимание (из объяснительной и опроса РПР) отвлекла появившаяся между рейсами ЯЛ-401 и ТХЫ-593 метка на сокращенных интервалах, впоследствии оказавшаяся ложной. В дальнейшем, на графике, приняв высоту полета ЯЛ-401 10600 за высоту полета рейса ТХЫ-593, объясняя это чисто механической оговоркой, дал указание: " 593 эшелон 10600 Сакат доложить ". Доложив, что " Разрешено поддерживать высоту 10600м " экипаж ТХЫо уходе с эшелона 9600 и наборе 10600м не докладывал.
В 08.22 РП информировал экипаж АФР-275 о движении рейса 593 впереди на эшелоне 9600 с интервалом 8 км, а после запроса в 08.23 АФР-275, кто находится на его высоте в 3-х милях впереди, отрицал наличие такого ВС и сообщил, что впереди идет рейс 593 на эшелоне 9600м. Только после сообщения рейса 593, что он находится на эшелоне 10600м, в 08.24 дал команду на снижение до 9600м. В дальнейшем в 08.33 экипаж рейса АФР выдал официальное сообщение о произошедшем инциденте.
В период расследования комиссией установлено: опасное сближение между ВС А-340 рейс ТХЫ-593 и Б-747 рейс 275 АФР произошло на эшелоне 10600 в зоне Туринского ВРЦ на удалении от Туры 170 км МВТ Р-30. Схема движения ВС приведена на рис.11.1.
Выводы Комиссии
Þ По данным экипажа рейса АФР-275 и анализу СОК минимальный продольный интервал между рейсами АФР-275 и ТХЫ-593 составил около 6км на эшелоне 10600м.
Þ Опасное сближение произошло сверх облаков, днем.
Þ На исход события повлияла сложная воздушная обстановка, связанная с неравномерной загрузкой зоны ВРЦ Тура на трассе Р-30.
Þ Полеты в зоне ответственности ВРЦ обеспечивались радиолокационным контролем и УКВ связью.
Рис.11.1.
Заключение Комиссии
Основной причиной опасного сближения ВС определены:
· ошибочные действия руководителя полетов района при осуществлении непосредственного УВД, инициировавшие изменение эшелона полета рейсом ТХЫ-593, что явилось следствием невнимательности при считывании информации с графика воздушного движения.
Сопутствующими причинами определены:
· Невыполнение экипажем рейса ТХЫ-593 Турецкой авиакомпании фразеологии радиообмена (отсутствие доклада о покидании эшелона 9600м и доклада о занятии эшелона 10600м).
· Отсутствие радиоосмотрительности экипажем рейса ТХЫ-593 Турецкой авиа- компании.
· Сокращение докладов ПОД руководителем полетов.
· Неравномерность воздушных потоков и отсутствие их регулирования ГЦ ЕС УВД.
· Отсутствие вторичной радиолокации.