Данные об экипажах ВС и диспетчерах УВД
Непосредственное УВД осуществлял диспетчер РЦ ЕС УВД 1958 года рождения, выпускник КЛШУ ГА в 1978 году. В службе движения аэропорта Мирный работал с 1986 года, в должности диспетчера РЦ ВВП с марта 1988 года. Диспетчер II класса с 1983 г., стажировку на РЦ ВВП прошел в полном объеме, допущен к УВД на английском языке. Прошел курсы повышения квалификации (английский язык и фразеология) при УТЦ-15. Нарушений по УВД не имел.
Данные об экипажах ВС не представляются, так как на развитие и исход события не повлияли.
Метеорологическая обстановка
Событие произошло сверх облаков, метеорологическая обстановка на развитие и исход данного события не повлияла.
Данные о районе средствах обеспечения полетов и УВД
Диспетчерский пункт РЦ ВВП был оборудован следующими радиотехническими средствами:
· аппаратурой "Пульт-2";
· АРП-75;
· УКВ радиостанцией "Полет-2А" и РПМ "Полет", "Полет-2А";
· КВ радиосвязью (воздушная авиационная связь) обеспечиваемой р/ст "Кедр-С";
· радиоканалом КВ для связи с "Турой" обеспечиваемой радиостанцией Р-140М2;
· прямыми каналами ГГС со смежными диспетчерскими пунктами Киренск, Олекма, Нюрба, Полярный, Ленск и Витим.
Анализ нарушений, выявленных комиссией
Анализ действий диспетчеров УВД и экипажей
В 20 час. 35 мин. экипаж самолета Боинг-747 КЛМ 861 доложил диспетчеру о пролете ПОД Тикун на эшелоне 11100 по участку воздушной трассы Тикун - Ленск - Тамар. Диспетчер передал экипажу указание сохранять 11100 и доложить пролет Тамар.
В 20 час. 41 мин. последовал доклад экипажа самолета МД-11 ФИН 916 о пролете под Вадоз в 20 час. 40 мин. на эшелоне 10100, по участку воздушной трассы Вадоз - Мирный - Вобла, с расчетным временем пролета Мирного в 21 час. 05 мин. Диспетчер, не разобрав доклада экипажа, дал указание сохранять 10100 и доложить пролет Вадоз, после поправки экипажа, следует команда диспетчера " да, да доложите Воблу ".
При нанесении информации о движении воздушных судов Боинг-747 и МД-11 на график диспетчер допустил ошибку. Маршрут движения Боинг-747 диспетчер отметил на графике по участку Вадоз Мирный - Вобла, а движение МД-11 по участку Тикун -Ленск - Тамар. Таким образом, диспетчер ошибочно считал, что Боинг-747 следует по УР-30 (Вадоз - Вобла), а МД-11 по УБ-154 (Тикун - Тамар).
В 20 час. 49 мин. экипаж самолета Ту-154 № 85568 РС К74024 доложил о пролете ПОД Гачен на эшелоне 10100м по участку воздушной трассы Гачен-Мирный-Кулур и расчетное время пролета Мирного в 21 час. 05 мин. Диспетчер передал указание экипажу сохранять 10100 и доложить выход из зоны.
Неправильно нанесенная информация о движении ВС на графике привела к тому, что диспетчер не осознал развивающейся конфликтной ситуации между МД-11 и Ту-154 в точке Мирного, не предпринял попытки по разведению ВС и изменению эшелона Ту-154 с 10100 м на 9600 м для расхождения.
В дальнейшем диспетчер в 20 час. 59 мин. передал экипажу Ту-154 ошибочную информацию о воздушной обстановке, считая, что Боинг-747 следует по маршруту Вадаз - Вобла, еще раз просил экипаж подтвердить эшелон 11100, на что получил утвердительный ответ. В этот момент при использовании радиопеленгатора диспетчер мог определить фактическое местонахождение Боинг-747.
В результате диспетчер так и не предпринял никаких мер по предотвращению сближения воздушных судов МД-11 ФИН 916 и Ту-154 № 85563.
В 21 час. 05 мин. самолеты разошлись в непосредственной близости с продольным интервалом 4 км. Схема движения ВС приведена на рис.12.1.
Основные ошибки диспетчера, приведшие к возникновению опасного сближения проявились в следующем:
· ошибочное нанесение на график движения информации о планах полета;
· некомплексное использование имеющихся РТС для определения местонахождения воздушных судов.
Возникновению ошибок диспетчера способствовало:
· несоответствие графика движения и реальных пространственных отношений (воздушные суда, следующие на пересекающихся курсах, были нанесены на графике, как следующие в одном направлении);
· отсутствие вторичной радиолокации в зоне ответственности РЦ;
· отсутствие информации о движении ВС Боинг-747 КЛМ 861 и МД-11 ФИН 916 от смежного ВРЦ Тура, из-за неустойчивой связи по ДКМВ каналу.
Рис.12.1
Заключение Комиссии
Данное событие классифицировать как серьезный инцидент. Причиной данного инцидента явилось невыполнение диспетчером своих обязанностей:
· по соблюдению безопасных интервалов между воздушными судами, следующими по пересекающимся трассам на одном эшелоне;
· по ведению графического контроля за движением воздушных судов;
· по контролю за воздушной обстановкой с комплексным использованием РТС.